兒童合理用藥

兒童臨床合理用藥,概述,藥物是治療疾病的一個(gè)手段，而藥物的過敏反應(yīng)、不良反應(yīng)和毒性作用常對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)。生長(zhǎng)發(fā)育的小兒器官功能發(fā)育尚不夠成熟、健全，對(duì)藥物的毒副作用比成人更為敏感。小兒疾病多變，選擇藥物需慎重，更要求劑量恰當(dāng)，因此必須充分了解小兒藥物的治療的特點(diǎn)，掌握藥物的性能、作用機(jī)制、毒副作用、適應(yīng)癥和禁忌癥及精確的劑量計(jì)算方法和適當(dāng)?shù)挠盟幏椒ā?兒童用藥現(xiàn)狀小兒藥物治療的特點(diǎn)藥物選擇給藥方法藥物劑量計(jì)算,一、兒童用藥現(xiàn)狀,用藥現(xiàn)狀,用藥現(xiàn)狀,兒童用藥臨床研究數(shù)據(jù)和劑型缺乏在國(guó)際上比較普遍。美國(guó)兒童廣泛使用的藥物中僅30%獲美國(guó)食品藥品監(jiān)管局批準(zhǔn)可用于兒童；截至2007年，歐洲兒童使用的藥物仍有50%未經(jīng)兒童臨床研究或未經(jīng)許可；中國(guó)2003年才正式將兒童納入藥物臨床試驗(yàn)對(duì)象，迄今尚無兒童基本藥物目錄。,用藥現(xiàn)狀,兒童和孕產(chǎn)婦超說明書范圍用藥情況嚴(yán)重。美國(guó)兒科ICU超說明書處方比例為31%，荷蘭兒科ICU為29%。在英國(guó)，2007年婦產(chǎn)科超說明書處方比例高達(dá)75%，2010年產(chǎn)科超說明書處方比例為74%。,用藥現(xiàn)狀,兒童和孕產(chǎn)婦用藥錯(cuò)誤與不合理用藥情況也較嚴(yán)重。美國(guó)對(duì)1120例患兒的研究發(fā)現(xiàn)，兒童用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的潛在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)是成人的3倍。我國(guó)一項(xiàng)兒童用藥調(diào)查顯示，兒童藥物合理使用比例不足10%。2006年全國(guó)兒童嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)報(bào)告顯示，累及系統(tǒng)器官前5位的是全身性損害、皮膚及其附件損害、呼吸系統(tǒng)損傷、中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷、泌尿系統(tǒng)損傷，在報(bào)告的1088例不良反應(yīng)中，死亡101例，占9.28%。兒童嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告中死亡報(bào)告比例高于成年人。,二、小兒藥物治療的特點(diǎn),1、在組織內(nèi)的分布因年齡而異如巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素在幼兒腦濃度明顯高于年長(zhǎng)兒。2、對(duì)藥物的反應(yīng)因年齡而異嗎啡對(duì)新生兒呼吸中樞的抑制作用明顯高于年長(zhǎng)兒，麻黃素升壓作用在未成熟兒低。,3、肝臟解毒功能不足特別是新生兒和早產(chǎn)兒，肝臟系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對(duì)某些藥物的代謝延長(zhǎng)，藥物的半衰期延長(zhǎng)，增加了藥物的血濃度和毒性作用。4、腎臟排泄功能不足新生兒、特別是未成熟兒的腎功能尚不成熟，藥物及其分解產(chǎn)物在體內(nèi)滯留的時(shí)間延長(zhǎng)，增加了藥物的毒副作用。5、先天遺傳因素家族中有遺傳病史的患兒對(duì)藥物的先天性異常反應(yīng)；家族中有藥物過敏史者要慎用某些藥物。,三、藥物選擇,選擇用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、病種和病情，同時(shí)要考慮小兒對(duì)藥物的特殊反應(yīng)和藥物的遠(yuǎn)期影響。,（一）抗生素,抗生素既要掌握抗生素的藥理作用和用藥指征，更要重視其毒副作用的一面。兒童慎用抗生素。,強(qiáng)調(diào)盡早查明致病原菌，針對(duì)用藥,規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià)根據(jù)臨床特點(diǎn)，判斷病原種類危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥,依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷致病原,綠色膿液帶熒光綠膿桿菌織壞死明顯惡臭厭氧菌遷移性膿腫金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢產(chǎn)腸毒素細(xì)菌致膿細(xì)胞、白細(xì)胞少非入侵性腸炎,抗感染藥物應(yīng)用法規(guī),衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作2004年頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布200848號(hào)文件，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理衛(wèi)生部200938號(hào)文件1、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理2、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用3、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度4、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,抗感染藥物應(yīng)用原則（一）,診斷細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。病毒感染和不明原因發(fā)熱不易早期應(yīng)用抗感染藥物。盡早查明感染菌，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選用抗菌藥物。按照藥物抗菌作用、抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、細(xì)菌耐藥性、藥物不良反應(yīng)選擇用藥?？咕幬镏委煼桨笐?yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。包括品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑及療程。,抗感染藥物應(yīng)用原則（二）,宜選用安全有效的殺菌劑如青、頭孢等；劑量應(yīng)按體重計(jì)算。新生兒的藥動(dòng)學(xué)過程隨日齡而變化，故應(yīng)按日齡調(diào)整劑量與用藥方案；避免使用毒性明顯的藥物如氨基糖苷類、氯、多粘、萬古、呋喃類、四環(huán)素類、磺胺藥等。必須應(yīng)用時(shí)，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。氟喹諾酮類不宜選用；避免肌注給藥。,聯(lián)合用藥,病原菌不明之嚴(yán)重感染，免疫缺陷者嚴(yán)重感染單藥不能控制的混合感染，病原菌2種單藥不能控制的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等重癥感染病原菌易產(chǎn)生耐藥的長(zhǎng)程治療，結(jié)核病、深部真菌感染具有協(xié)同作用的聯(lián)合用藥方案,抗菌藥物的選擇（一）,抗菌藥物的選擇（二）,抗感染藥物應(yīng)用提示,養(yǎng)成閱讀藥物說明書的習(xí)慣，了解藥物作用、抗菌譜、體內(nèi)代謝、副作用和配伍禁忌，不要三超（超權(quán)限、超范圍、超劑量）。更換抗生素時(shí)應(yīng)堅(jiān)持CPIS，即臨床評(píng)估病情與輔助檢查相結(jié)合，不盲目隨意調(diào)換，達(dá)到更好的臨床效果。氨基氨基糖苷類抗生素兒童應(yīng)避免使用，特殊情況需與家長(zhǎng)溝通簽字，并嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。萬古霉素和去甲萬古霉素有耳、腎毒性，有明確指征方可應(yīng)用，與家長(zhǎng)溝通簽字，注意不良反應(yīng)。四環(huán)素類藥物可致牙齒黃染，牙釉質(zhì)發(fā)育不良，8歲以下避免使用。喹諾酮類藥物對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，18歲以下未成年人避免使用。,社區(qū)型獲得性肺炎病原學(xué),年齡段5歲肺炎鏈球菌+病毒+腸桿菌屬+溶血性鏈球菌B+-沙眼衣原體+金黃色葡萄球菌+流感嗜血桿菌+溶血性鏈球菌A-+肺炎支原體+肺炎衣原體-+注：+,非常常見;+,常見,+,一般,少見;,危重感染經(jīng)驗(yàn)治療,“重拳出擊，一步到位”（有足夠大的抗菌力度）應(yīng)貫徹“全面覆蓋”的方針覆蓋范圍是G腸道桿菌、綠膿桿菌和G球菌（不含腸球菌）所用藥物對(duì)細(xì)菌的覆蓋率（總有效率）越高，成功的機(jī)會(huì)就越大初始治療不得力是治療失敗重要原因之一48小時(shí)72小時(shí)觀察療效,根據(jù)藥敏“降階梯”-耐藥率超過30%的抗均素不易選用,根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室做出的病原推斷選用抗菌藥物最好有藥敏結(jié)果的指導(dǎo)應(yīng)了解所在地區(qū)病原的耐藥情況應(yīng)了解所選藥物的劑量、特點(diǎn)、副作用選用藥物、療程、給藥方式應(yīng)考慮到病情的嚴(yán)重性及PK/PD特點(diǎn)應(yīng)注意患者的年齡特點(diǎn)、基礎(chǔ)病及用藥歷史防止藥物的附加損害,抗生素應(yīng)用中的注意事項(xiàng),強(qiáng)調(diào)有效的行政管理,非限制使用、限制使用、特殊使用,微生物檢測(cè),二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院不同要求,發(fā)揮藥事委員會(huì)職能,制定實(shí)施細(xì)則,抗菌藥物分級(jí)管理,(二）腎上腺皮質(zhì)激素,短療程常用于過敏性疾病、重癥感染性疾病等；長(zhǎng)療程則用于治療腎病綜合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮膚病則提倡局部用藥。在使用中必須重視其副作用。水痘患兒禁用激素，以防加重病情,何謂腎上腺皮質(zhì)激素？,腎上腺皮質(zhì)激素包括糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素，在兒科臨床上使用的主要是前者，也就是我們大家常說的激素。,腎上腺皮質(zhì)激素的藥理作用,具有抑制炎癥反應(yīng)和免疫放應(yīng)、抗過敏、抗毒及補(bǔ)償腎上腺皮質(zhì)不全等藥理作用。如應(yīng)用得當(dāng)，可使一些嚴(yán)重的病理過程向好的方向轉(zhuǎn)化，加速疾病的痊愈。,激素的不良反應(yīng),降低機(jī)體抵抗力，誘發(fā)或加重感染，或使體內(nèi)感染擴(kuò)大、播散。掩蓋病情真相，表現(xiàn)某種假象（體溫下降、病情緩解、食欲改善、精神好轉(zhuǎn)）?？墒贵w內(nèi)代謝失調(diào)，血糖升高、脂肪分布異常、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重影響生長(zhǎng)發(fā)育。引起精神神經(jīng)癥狀：使小兒激動(dòng)、興奮、失眠，甚至可引起抽風(fēng)或精神病的發(fā)作。長(zhǎng)期應(yīng)用或突然停藥，可引起低血壓、低血糖，甚至休克或昏迷。,目前濫用激素的表現(xiàn),不嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥：把“激素”作為常規(guī)的“退熱藥”、“開胃藥”，掩蓋了病情，耽誤了診斷治療。不按要求正規(guī)應(yīng)用用于不同目的和不同疾病時(shí)，其給藥方法、劑量、療程都不相同,激素應(yīng)用的適應(yīng)癥,限于我國(guó)目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件較差，基層兒科醫(yī)生應(yīng)用激素限于以下幾種情況：1.嚴(yán)重的感染性、中毒性或過敏性休克。2.支氣管哮喘急性發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)。3.其他危及生命的急重癥（輸血反應(yīng)、喉水腫）。其他一些疾病，應(yīng)在縣以上醫(yī)療單位進(jìn)行診斷治療。,激素應(yīng)用注意事項(xiàng),對(duì)感冒發(fā)熱、食欲差的小兒不得應(yīng)用激素作為對(duì)癥治療藥物；對(duì)病毒感染、一般細(xì)菌感染病兒嚴(yán)格禁止使用激素。對(duì)于重癥細(xì)菌感染合并休克時(shí)，必須應(yīng)用有效足量的抗生素。能口服的盡量口服，不肌肉或靜脈給藥；能口服給藥不口服或靜脈給藥。用藥不足3天者，可立即停用；用藥超過3天者，須根據(jù)用藥時(shí)間長(zhǎng)短、劑量大小、病情輕重及患兒全身情況，逐漸停藥。,幾種常用的激素制劑,地塞米松（氟美松）：每片0.75mg，每支5mg。強(qiáng)的松（潑尼松）：每片5mg氰化可的松（皮質(zhì)醇）：每片20mg、甲基強(qiáng)的松龍,（三）退熱藥,退熱藥對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬，可反復(fù)使用。鎮(zhèn)靜止驚藥在患兒高熱、煩躁不安、劇咳不止等情況下可給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)生驚厥時(shí)可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。嬰兒不宜使用阿司匹林，以免發(fā)生Reye綜合征。,1、什么是發(fā)熱？指體溫超過正常范圍高限稱為發(fā)熱。2、小兒體溫的正常值各家報(bào)道不完全一致，一般以腋表測(cè)溫時(shí)間5分鐘為準(zhǔn)，一般為3637，（個(gè)別1次體溫達(dá)37.4，全身情況良好，無自覺癥狀，可不認(rèn)為是發(fā)熱）,正常體溫的影響因素：,1、性別、年齡及種族；2、晝夜、季節(jié)；3、喂奶、飯后、運(yùn)動(dòng)及哭鬧；4、衣被、環(huán)境；5、肛表口表0.3，口表腋表0.4，高熱病人三者基本一致。6、測(cè)溫時(shí)間：腋表5分鐘，口表3分鐘，肛表2分鐘。,發(fā)熱的分類（腋表為準(zhǔn)）,1、程度:38.0低熱；38.039.0中度發(fā)熱；39.041.0高熱；41.0超高熱；,2、時(shí)間：(1)短期發(fā)熱：發(fā)熱2周，多伴有局部癥狀和體征(2)長(zhǎng)期發(fā)熱：發(fā)熱時(shí)間2周；(3)原因不明發(fā)熱（FOU）：發(fā)熱持續(xù)或間歇超過3周；(4)慢性低熱：低熱持續(xù)1個(gè)月以上。,3、熱型：(1)稽留熱：持續(xù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)很小，一般未超過0.6；(2)弛張熱：發(fā)熱體溫波動(dòng)在上下23，但未回到正常；(3)間歇熱：發(fā)熱回到正常至少24小時(shí)又發(fā)熱；(4)雙峰熱：24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱有兩次高峰；多發(fā)性或再發(fā)性熱:發(fā)熱多次發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)日，發(fā)作期間1至數(shù)日體溫正常；(5)不規(guī)則熱；熱型無一定規(guī)律。,目前臨床常用的退熱藥物1、中藥：柴胡口服液、紫雪散、羚羊角、安宮牛黃丸等；2、03歲常用的退熱藥：小兒泰諾林滴劑、瑞芝清、尼美舒利及退熱栓等；3、3歲以后常用的退熱藥：美林、泰諾林糖漿、臣功再欣等；4、12歲以后常用的退熱藥:美林、臣功再欣、泰諾林緩釋片及APC等；5、激素：再次強(qiáng)調(diào)糖皮質(zhì)激素不能作為常規(guī)退熱藥物應(yīng)用。,臨床不常用或已淘汰的退熱藥物,APC：4歲以前禁用；氨基比林針劑；安乃近片劑、針劑；各種中藥退熱針劑。,退熱藥的應(yīng)用原則:,1、詳細(xì)詢問發(fā)熱的程度、時(shí)間及伴隨癥狀，以明確診斷，對(duì)因治療；2、能用物理方法，盡量避免用退熱藥物；3、退熱藥物劑量亦應(yīng)偏小，間隔68小時(shí)用藥，避免反復(fù)、多次、多種退熱藥物聯(lián)合應(yīng)用；4、熟悉各種退熱藥物的毒、副作用；5、用藥期間注意水、電解質(zhì)的補(bǔ)充；6、盡量口服退熱藥物，慎用肌注或靜脈藥物；7、腎上腺皮質(zhì)激素不能作為常規(guī)退熱藥應(yīng)用。,（四）鎮(zhèn)靜止驚藥,鎮(zhèn)靜止驚藥在患兒高熱、煩躁不安、劇咳不止等情況下可給予鎮(zhèn)靜藥。發(fā)生驚厥時(shí)可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。嬰兒不宜使用阿司匹林，以免發(fā)生Reye綜合征。,鎮(zhèn)咳止喘藥嬰幼兒一般不用鎮(zhèn)咳藥，多用祛痰藥口服或霧化吸入，使分泌物稀釋、易于咳出。哮喘病兒提倡局部吸入2受體激動(dòng)劑類藥物，必要時(shí)也可用茶堿類，但新生兒、小嬰兒慎用。,（五）鎮(zhèn)咳止喘藥,（六）止瀉藥與瀉藥,止瀉藥與瀉藥對(duì)腹瀉患兒不主張用止瀉藥，除用口服補(bǔ)液療法防治脫水和電解質(zhì)紊亂外，可用保護(hù)腸粘膜藥物，或輔以含雙歧桿菌或乳酸桿菌的制劑以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)環(huán)境。便秘一般不用瀉藥，調(diào)整飲食和松軟大便的通便法。,（七）乳母用藥,阿托品、苯巴比妥、水楊酸等藥物可經(jīng)母乳影響哺乳嬰兒，應(yīng)慎用。,（八）新生兒、早產(chǎn)兒用藥,幼小嬰兒的肝、腎等代謝功能均不成熟，不少藥物已引起毒、副反應(yīng)，如磺胺類、維生素K易引起高膽紅素血癥，氯霉素易引起“灰嬰綜合征”等，故應(yīng)慎用。,新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)氨基糖苷類抗生素：小兒患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用萬古霉素和去甲萬古霉素：小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒喹諾酮類抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人抗菌素多是肝腎代謝，必須兼顧、考慮,四、給藥方法,根據(jù)年齡、疾病及病情選擇給藥途徑、藥物劑型和用藥次數(shù)，以保證藥效和盡量減少對(duì)病兒的不良影響。,1、口服法是最常用的給藥方法。病情需要可用鼻飼。2、注射法注射法比口服法奏效快，但對(duì)小兒刺激大，肌肉注射次數(shù)過多還可造成臀肌攣縮、影響下肢功能，非病情必需不宜采用。靜脈推注多在搶救時(shí)應(yīng)用，根據(jù)年齡、病情控制滴速。,在抗生素應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，提倡使用續(xù)貫療法，以提高療效和減少抗生素的副作用。3、外用藥以軟膏多，也可用水劑、混懸劑、粉劑等。要注意小兒用手抓摸藥物，誤入眼、口引起意外。4、其他方法霧化吸人常用；灌腸法小兒采用不多，可用緩釋栓劑；含劑、漱劑很少用于小齡兒，年長(zhǎng)兒可采用。,（一）按體重計(jì)算,最常用、最基本的方法，計(jì)算每日或每次需用量：每日(次)劑量病兒體重(kg)每日(次)每千克體重所需藥量。病兒體重以實(shí)測(cè)值為準(zhǔn)。年長(zhǎng)兒按體重計(jì)算超過成人量則以成人量為上限。,五、藥物劑量計(jì)算,小兒用藥劑量較成人更須準(zhǔn)確?？砂匆韵路椒ㄓ?jì)算,（二）按體表面積計(jì)算,較按年齡、體重計(jì)算更為準(zhǔn)確，因其與基礎(chǔ)代謝、腎小球?yàn)V過率關(guān)系更為密切。小兒計(jì)算公式為：30kg小兒體表面積(m2)(體重kg-30)0.02+1.05,（三）按年齡計(jì)算,劑量幅度大、不需十分精確的藥