接診基本知識與技能(一)

窗體頂端接診基本知識與技能（一）馮偉捷 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 一、接診要求1、精神飽滿、衣著整潔、言語親切、舉止端莊、態(tài)度嚴(yán)肅；2、保護(hù)患者隱私；3、每項醫(yī)療行為前，應(yīng)向患者說明，并征得其同意?！疚业墓P記】二、接診前準(zhǔn)備1、環(huán)境：明亮、清潔、空氣新鮮、溫度濕度適宜、無噪音；2、接診用品：聽診器、血壓計、手電筒、叩診錘、壓舌板、直尺等。【我的筆記】三、接診內(nèi)容1、問診：病史采集、健康史評估；2、體格檢查：查體、身體狀況評估?！疚业墓P記】四、住院病人接診住院病人接診分為三個階段：導(dǎo)入階段、接診中期、接診后期?！疚业墓P記】（一）導(dǎo)入階段 1、交談是導(dǎo)入階段的主要方法；2、要求：從禮節(jié)性交談開始，這是接診順利進(jìn)行的保證；3、內(nèi)容：問候患者、自我介紹、自己的職責(zé)及交談目的?！疚业墓P記】（二）接診中期（問診及體格檢查）1、問診內(nèi)容：7個內(nèi)容（1）一般項目：姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、電話等；（2）主訴、現(xiàn)病史1）主訴：為患者最痛苦的感受，也是本次就診最主要的原因；【我的筆記】2）現(xiàn)病史：圍繞主訴進(jìn)行7個要素的詢問；患病時間及起病情況：緩慢、急驟；病因與誘因：應(yīng)盡可能了解與本次發(fā)病有關(guān)的因素；【我的筆記】主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解和加重的因素、主要癥狀的演變；伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上是否又同時出現(xiàn)一系列其他癥狀；常常是鑒別診斷的主要依據(jù)?！疚业墓P記】 具有鑒別診斷意義的陰性或陽性病史；【我的筆記】診治經(jīng)過：a、患者于此次就診前，已經(jīng)接受過診斷的醫(yī)院、做過的檢查及診斷結(jié)果；b、如已進(jìn)行過治療，治療情況如何（所用藥物的名稱、劑量、療效等）?！疚业墓P記】病程中一般情況：睡眠、食欲、精神、體力、體重變化和大小便情況共5項。【我的筆記】（3）既往史（系統(tǒng)回顧）1）既往健康狀況：過去曾經(jīng)患過的疾病，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的病史；2）藥物過敏、手術(shù)外傷、傳染病（預(yù)防接種）、輸血史等；【我的筆記】（4）個人史：習(xí)慣與嗜好、社會經(jīng)歷、職業(yè)工作條件等；（5）月經(jīng)史；（6）婚育史；【我的筆記】（7）家族史：一級親屬（父母、同胞兄弟 、姐妹、子女）健康狀況；注意與現(xiàn)病有關(guān)的情況?！疚业墓P記】2、問診技巧（1）避免審問及訊問的態(tài)度；（2）具有順序及邏輯性；如有幾個癥狀同時出現(xiàn)，必須確定其先后順序，分別詢問；【我的筆記】（3）緊密圍繞病情詢問：開放式詢問有針對性的詢問直接的選擇性詢問；【我的筆記】（4）語言通俗易懂，避免特定的醫(yī)學(xué)術(shù)語及英語；（5）注意傾聽，及時核實(shí)患者陳述中不確切或