手術(shù)講解模板：甲狀旁腺探查術(shù)

甲狀旁腺探查術(shù),手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),甲狀旁腺探查術(shù),科室：泌尿外科麻醉：全局麻醉,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),概述：,甲狀旁腺是胚胎發(fā)育過(guò)程中的第2、第4鰓囊的內(nèi)胚層背側(cè)上皮增生發(fā)育而成的。在遷移的過(guò)程中，第3鰓囊的衍生物發(fā)展成為位于甲狀腺背面下部的甲狀旁腺，第4鰓囊則演變?yōu)樯戏降募谞钆韵佟?手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),概述：,甲狀旁腺是棕黃色，鮮栗色或紅色似大豆的扁圓形小體。每個(gè)甲狀旁腺的重量約35mg。貼附于甲狀腺側(cè)葉的后緣，多位于甲狀腺被膜之外，有時(shí)則在甲狀腺實(shí)質(zhì)之中。甲狀旁腺一般有4個(gè)，每個(gè)都有其結(jié)締組織包膜。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),概述：,甲狀旁腺的結(jié)締組織包膜很薄，此包膜向腺組織中伸入微細(xì)的纖維。使腺細(xì)胞排列成索狀或團(tuán)狀。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),適應(yīng)證：,1.高鈣血癥，經(jīng)B超、核素掃描、CT選擇性動(dòng)脈造影術(shù)，選擇性頸靜脈插管采血測(cè)定PTH濃度，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的病人。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),適應(yīng)證：,2.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，多數(shù)為腺瘤（80%左右），其次為甲狀旁腺增生，而甲狀旁腺癌僅占1%。病人有高鈣血癥綜合征和消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或肌肉骨骼系統(tǒng)的病癥如肋骨、脊椎、髖骨的畸形，病理骨折或嚴(yán)重骨痛癥。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),適應(yīng)證：,診斷為MEA-（Werner綜合征，包括胃泌素瘤、垂體瘤并伴有甲狀旁腺腺瘤，胃腸道類癌）或MEA-（Sipple綜合征，包括嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥）的病人。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),手術(shù)禁忌：,1.病情已發(fā)展到晚期，合并有腎功能衰竭。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),手術(shù)禁忌：,2.甲狀旁腺癌已發(fā)生肺、肝、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,1.做B超、CT檢查，明確甲狀旁腺腺瘤的位置。經(jīng)皮穿刺鎖骨下動(dòng)脈做甲狀腺下動(dòng)脈造影術(shù)、上縱隔充氣造影或鉈-锝核素掃描和磁共振圖像（MRI）以檢查隱蔽在甲狀腺后面的甲狀旁腺。超聲波檢查難以發(fā)現(xiàn)時(shí)，可做經(jīng)食道的內(nèi)鏡超聲波甲狀旁腺定位檢查。超聲波通過(guò)放在傳感器周圍的水囊被傳至食管壁，在甲狀旁腺處表現(xiàn)為低聲波的病變。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,2.處理高鈣血癥導(dǎo)致的心肌敏感性增高。有心律失常者應(yīng)在術(shù)前做相應(yīng)治療。調(diào)整體液失衡。適當(dāng)應(yīng)用皮質(zhì)激素降低血鈣。有重癥高鈣血癥的病人需進(jìn)行血液濾過(guò)。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,3.甲狀旁腺手術(shù)需要比較精細(xì)的血管鉗、剪、刀等以便于解剖腺體周圍纖細(xì)血管和其他組織。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),手術(shù)步驟：,1手術(shù)切口同甲狀腺葉切除術(shù),手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),手術(shù)步驟：,2.分離頸闊肌層下的皮瓣后，經(jīng)中線切開(kāi)頸白線，將舌骨下肌群向兩側(cè)牽開(kāi)。如病人的頸部短而粗，可酌情將該肌橫斷，有利于更好地顯露甲狀腺及甲狀旁腺,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),手術(shù)步驟：,3.先游離一側(cè)甲狀腺葉再酌情探查另一側(cè)腺體，結(jié)扎、切斷甲狀腺中靜脈,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),手術(shù)步驟：,4.在甲狀腺葉的中部縫置粗不吸收線，將腺葉向內(nèi)側(cè)牽引，即可開(kāi)始探查甲狀旁腺,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),手術(shù)步驟：,5.在探查過(guò)程中手術(shù)野應(yīng)保持無(wú)血染并細(xì)心地解剖分離，使結(jié)構(gòu)顯露清楚。可先從甲狀腺下動(dòng)脈分支進(jìn)入甲狀腺處。一般先探查甲狀腺右葉的背面，由于多數(shù)腺瘤發(fā)生在位于右側(cè)下部的甲狀旁腺，從甲狀腺下動(dòng)脈分支處開(kāi)始，甲狀旁腺常位于甲狀腺下極的后面，甲狀腺下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)的前面。因?yàn)樗o貼著神,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),手術(shù)步驟：,經(jīng)，所以顯露腺體之前最好先辨明此神經(jīng)。有時(shí)甲狀旁腺埋藏于甲狀腺下極的組織中，有時(shí)則居于甲狀腺下動(dòng)脈的附近，當(dāng)向前內(nèi)方牽引甲狀腺時(shí)，甲狀旁腺并不隨之移位。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),注意事項(xiàng)：,甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀可由腺瘤、增生或癌三種不同性質(zhì)的病變引起，手術(shù)方法各異。因此在術(shù)中一定要按順序和區(qū)域探查尋找有病變的甲狀旁腺。找到后迅速作冰凍切片，根據(jù)病理報(bào)告結(jié)果，采取相應(yīng)術(shù)式。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),注意事項(xiàng)：,手術(shù)中探查尋找病變的甲狀旁腺有時(shí)并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知曉可能的變異部位。必須按順序仔細(xì)耐心查找。如果在正常位置或頸部區(qū)域找不到病灶，必須探查前縱隔或胸腺。可由頸部切口胸骨柄上凹開(kāi)始輕柔地逐漸由淺而深地分離胸腺，最后由胸骨后將胸腺拉出。如果分離有困難，可劈開(kāi)上段胸骨，探查或切除胸腺。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),注意事項(xiàng)：,全面探查后找不到腺瘤，應(yīng)考慮甲狀旁腺可能位于甲狀腺腺體內(nèi)。一側(cè)甲狀腺腺體明顯腫大，宜施行大部切除術(shù)，立即將切除的腺體做病理檢查，如果腺體的大小正常，須自上極至下極縱行切開(kāi)腺體檢查切面。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),注意事項(xiàng)：,手術(shù)中應(yīng)檢查4個(gè)甲狀旁腺。80%的病人可找到4個(gè)腺體，6%有5個(gè)甲狀旁腺，而少于4個(gè)甲狀旁腺的病人占14%。單發(fā)或多發(fā)腺瘤或增生則只切除增大的腺體即可達(dá)到治愈目的。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),注意事項(xiàng)：,在極少數(shù)情況下，所保留的甲狀旁腺的血液供應(yīng)極差，留在原位可能失去活力，則應(yīng)將其摘除并切成小塊組織，移植到胸鎖乳突肌中。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),注意事項(xiàng)：,在手術(shù)中如對(duì)甲狀旁腺的病變不能做組織學(xué)的定性診斷時(shí)，做一側(cè)甲狀腺葉盲目性切除，常不能達(dá)到預(yù)期的效果。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),注意事項(xiàng)：,甲狀旁腺癌與周圍組織有嚴(yán)重粘連時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)范圍，切除受累的肌肉和清除鄰近氣管食管溝處的腫瘤組織。證實(shí)甲狀旁腺癌有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)酌情施行頸聯(lián)合根治術(shù)。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),術(shù)后處理：,1.病人取半臥位，應(yīng)用止痛劑以減輕手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。不宜應(yīng)用嗎啡類藥物，以避免Oddi括約肌痙攣而引起膽道、胰腺疾病如急性胰腺炎等。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),術(shù)后處理：,2.術(shù)后第1天應(yīng)保持呼吸道通暢全麻時(shí)插管損傷可導(dǎo)致咽喉部水腫，引起呼吸道阻塞。應(yīng)做緊急氣管切開(kāi)術(shù)的準(zhǔn)備。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),術(shù)后處理：,3.注意頸部創(chuàng)口內(nèi)出血或血腫壓迫氣管或頸靜脈引流。有進(jìn)行性的血腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)拆開(kāi)切口縫線，排除積血，探查出血處。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),術(shù)后處理：,4.手術(shù)成功的病人，甲狀旁腺功能亢進(jìn)的癥狀在手術(shù)后迅速好轉(zhuǎn)。病人常在手術(shù)后48h內(nèi)有短期的甲狀旁腺功能降低的表現(xiàn)，表現(xiàn)為低鈣血癥和低鎂血癥。臨床上有口唇周圍麻木感和Chvostek和Trousseau征陽(yáng)性體征。或有精神癥狀，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),并發(fā)癥：,1.術(shù)后再出血術(shù)后因血管結(jié)扎線滑脫或甲狀腺血運(yùn)豐富，組織脆弱，術(shù)后劇烈咳嗽、咽下動(dòng)作誘發(fā)腺體切斷面滲血，或結(jié)扎線與血凝塊脫落可致術(shù)后出血。一般在術(shù)后2448h內(nèi)發(fā)生，主要表現(xiàn)為局部迅速腫大，緊張，呼吸困難，甚至發(fā)生窒息。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),并發(fā)癥：,出血量大，頸部腫脹加重，氣管逐漸受壓，出現(xiàn)典型的“三凹征”，因窒息而危及生命時(shí)的急救處理，為解除壓迫，給氧，以緩解缺氧狀態(tài)，呼吸穩(wěn)定后清創(chuàng)止血。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),并發(fā)癥：,2.氣管內(nèi)痰液阻塞，喉頭水腫，氣管軟化或萎陷，喉、氣管痙攣，病情危重者，吸痰效果不佳時(shí)，應(yīng)施行緊急床邊氣管切開(kāi)術(shù)。因甲狀腺已大部切除，氣管即在視野中，手術(shù)操作不困難。切開(kāi)12個(gè)氣管軟骨環(huán)，用止血鉗撐開(kāi)切口，痰液自然噴出，可很快解除呼吸困難。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),術(shù)后護(hù)理：,手術(shù)后尿鈣、磷迅速正?；Ｓ休p度腎功能不全的病人于手術(shù)后骨骼病變可逐步恢復(fù)。已形成的結(jié)石須按泌尿科處理原則進(jìn)行治療。,手術(shù)資料：甲狀旁腺探查術(shù),術(shù)后護(hù)理：