《肌肉松弛藥臨床應(yīng)用專家共識》問題解答(一)

肌肉松弛藥臨床應(yīng)用專家共識問題解答（一）歐陽葆怡 杭燕南 吳新民遵循中華醫(yī)學會麻醉學分會的安排，2009年511月在我國一定的地區(qū)進行了肌肉松弛藥臨床應(yīng)用專家共識巡講和解讀，現(xiàn)將討論時與會者所提出的具有普遍性的問題集中解答。一、關(guān)于非去極化肌松藥殘留肌松作用的拮抗1、麻醉期使用非去極化肌松藥，手術(shù)結(jié)束時是否需常規(guī)拮抗？盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時效肌松藥，并對其藥理作用的認識逐步深化，但術(shù)后肌松藥殘留肌松作用仍時有發(fā)生，嚴重者可致殘或危及生命。2009年9月在上海召開中華醫(yī)學會全國麻醉學術(shù)年會時，Miller R 教授在專題報告中曾提到一項納入86,9483例患者的大樣本研究顯示，術(shù)后積極拮抗肌松藥殘留肌松作用能夠有效降低麻醉風險。專 家共識建議“術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應(yīng)進行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗”，這里沒有說明是否需“常規(guī)”拮抗，但是很明確，要求術(shù)中 給予肌松藥的患者，在手術(shù)結(jié)束時認真評估是否存在著殘留肌松作用，如果存在殘留肌松作用，必須拮抗之，并要嚴密觀察患者情況。2、用新斯的明-阿托品拮抗非去極化肌松藥殘留肌松作用時，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否應(yīng)該先給新斯的明，然后再給阿托品？用新斯的明-阿托品拮抗非去極化肌松藥殘留肌松作用時，專家共識建議“須同一注射器給予新斯的明和阿托品”，是由于根據(jù)新斯的明和阿托品影響心率的作用起效時間分別注藥可產(chǎn)生心率增快和減緩的大幅度變化，對穩(wěn)定血流動力學不利。拮抗前如心率超過100bpm，可以適當減少給予阿托品的劑量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm,可以適當增加給予阿托品的劑量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必須連續(xù)監(jiān)測心率的變化，當心率有明顯減緩趨勢時，再按需靜注阿托品，以穩(wěn)定心率。3、在無肌松藥效應(yīng)監(jiān)測的情況下，術(shù)畢拮抗非去極化肌松藥的最佳時機？在無肌松藥效應(yīng)監(jiān)測情況下，術(shù)畢拮抗非去極化肌松藥的最佳時機應(yīng)在給予中作用時間肌松藥30min后或長作用時間肌松藥50min后，患者開始有自主呼吸時。同時需鑒別靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥對自主呼吸恢復(fù)的影響。4、術(shù)畢拮抗非去極化肌松藥后效果欠佳，繼續(xù)給拮抗藥的劑量和間隔時間？術(shù)畢拮抗非去極化肌松藥后效果欠佳，需分析具體原因。（1）患者如存在酸堿和電解質(zhì)失衡、腎功能障礙、高齡或同時接受肌松藥協(xié)同作用的藥物，用新斯的明拮抗肌松殘留作用的效果常不理想；（2）在深肌松狀態(tài)下給予拮抗藥，難于有效拮抗深度神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的阻滯；（3）拮抗藥新斯的明用藥劑量偏小可直接影響對非去極化肌松藥肌松殘留作用的拮抗效果；（4）新斯的明清除半衰期為4760 min，用其拮抗長時效非去極化肌松藥潘庫溴銨、哌庫溴銨或杜什氯銨的肌松殘留作用時，由于這三種肌松藥的清除半衰期分別為100132 min、100215 min和99 min，明顯比新斯的明清除半衰期長，不僅拮抗效果欠佳，還容易發(fā)生再箭毒化作用。因此需根據(jù)具體原因采用相應(yīng)措施。如需繼續(xù)給予新斯的明時，可在第一次給藥后5min左右再次給予，但總劑量不能夠超過5 mg。因為新斯的明拮抗非去極化肌松藥殘留阻滯作用的封頂劑量為5mg，新斯的明大于5mg還能夠產(chǎn)生突觸前作用，引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的阻滯作用。5、心肌缺血達到何種程度禁忌使用新斯的明？明確診斷為缺血性心臟病（冠心?。┗颊呤中g(shù)結(jié)束時不應(yīng)該給予新斯的明和阿托品拮抗殘留肌松作用，應(yīng)該帶管維持患者通氣直至肌松藥的阻滯作用完全消退。但此時需要注意給予適當鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，預(yù)防氣管內(nèi)導(dǎo)管刺激引起心率增快和血壓升高對心肌的不利影響。6、何種心律失常屬新斯的明的禁忌證？新 斯的明屬于膽堿酯酶抑制藥，因膽堿酯酶活性受到一過性抑制，產(chǎn)生擬膽堿作用，興奮煙堿樣膽堿能受體和毒蕈堿樣膽堿能受體，可逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥引起的肌肉 松弛。其興奮毒蕈堿樣受體還可產(chǎn)生其他臨床癥狀，包括唾液分泌增多、腸蠕動增加和心率減慢；過量時會出現(xiàn)膽堿能危象，大量出汗、大小便失禁、睫狀肌痙攣、 心律失常、甚至心跳停止；可產(chǎn)生中樞癥狀，表現(xiàn)語言不清、恐懼、驚厥和昏迷。劑量過大時可能會引起冠狀動脈痙攣。因此，除嚴格掌握新斯的明使用劑量外，嚴 重心動過緩，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯，不宜使用新斯的明。7、老年患者（70歲以上）用新斯的明拮抗非去極化肌松藥時怎樣用才更安全？70歲以上老年患者用新斯的明拮抗非去極化肌松藥殘留阻滯作用時，應(yīng)首先評估患者心臟和肺部的情況，明確排除新斯的明的禁忌證后才考慮使用。關(guān)鍵是維持心率穩(wěn)定，避免心動過速（因同時給予阿托品）或心動過緩（新斯的明與阿托品的配伍不妥）。8、新斯的明拮抗后有的患者發(fā)生躁動，為什么？如何處理？在0.040.07mg/kg 范圍內(nèi)緩慢（3060s）靜注新斯的明，不會引起神經(jīng)肌肉去極化而導(dǎo)致肌肉震顫和抽搐，亦不會發(fā)生躁動。拮抗后患者發(fā)生躁 動需分析具體原因，全憑靜脈麻醉維持期泵注丙泊酚和瑞芬太尼，同時給予非去極化肌松藥，手術(shù)結(jié)束時停止泵注靜脈麻醉藥，患者鎮(zhèn)靜程度很快減淺，且鎮(zhèn)痛效果 亦很快減弱，當患者尚未完全清醒時拮抗非去極化肌松藥肌松殘留作用，患者在朦朧狀態(tài)下因痛覺或其他不適（如膀胱過脹、低體溫和氣管內(nèi)導(dǎo)管刺激等）的刺激可 以發(fā)生躁動。手術(shù)結(jié)束時吸入麻醉藥0.4MAC時已達到清醒濃度，同樣會發(fā)生上述現(xiàn)象。拮抗非去極化肌松藥肌松殘留作用時保持一定深度的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，注意對患者保溫均可避免拮抗后患者發(fā)生躁動。9、拮抗非去極化肌松藥效應(yīng)時，為何嬰幼兒禁忌使用阿托品？阿托品是毒蕈堿樣受體阻斷藥。用新斯的明拮抗非去極化肌松藥肌松殘留作用時，同時用阿托品是為減少新斯的明的毒蕈堿樣作用。嬰幼兒對阿托品的毒性反應(yīng)極其敏感，特別是痙攣性麻痹和腦損傷的小兒，反應(yīng)更強。為避免給予阿托品后患兒心率過快和由于閉汗使體熱無法散發(fā)而發(fā)生高熱，嬰幼兒禁忌使用阿托品，可以用格隆溴銨（胃長寧）替代。10、慢阻肺病人手術(shù)結(jié)束時殘留肌松藥效應(yīng)如何拮抗？慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種呈進行性發(fā)展且具有不完全可逆氣流受限為特征的肺部疾病，與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。病情嚴重時可引起肺源性心臟病，產(chǎn)生呼吸衰竭和心力衰竭等嚴重并發(fā)癥。肺功能檢查時吸入支氣管舒張藥后，F(xiàn)EV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受阻?？刂萍膊±^續(xù)發(fā)展和緩解癥狀時常用的支氣管舒張藥為茶堿類、抗膽堿藥和2腎上腺素受體激動劑。COPD患者手術(shù)結(jié)束時可以用新斯的明拮抗非去極化肌松藥殘留肌松作用，但重度COPD患者或病情急性加重出現(xiàn)喘息的患者，應(yīng)慎用或不用新斯的明拮抗殘留肌松作用，將患者送入SICU，待肌松藥阻滯作用完全消退后，再拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，停止輔助呼吸。二、麻醉誘導(dǎo)時肌松藥的選擇1、丙泊酚-瑞芬太尼靶控輸注麻醉誘導(dǎo)時非去極化肌松藥插管劑量是否需要調(diào)整？如何調(diào)整？常 規(guī)麻醉誘導(dǎo)劑量的丙泊酚對肌松藥的肌松作用無影響。瑞芬太尼是短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，對呼吸中樞有抑制作用，但對呼吸肌無影響，對肌松藥的肌松作用無影響，靶 控輸注瑞芬太尼后患者會出現(xiàn)呼吸完全停止，這是呼吸中樞抑制的結(jié)果，氣管內(nèi)插管前必須給予足量（插管劑量）的肌松藥，否則患者會出現(xiàn)明顯地嗆咳、損傷聲 帶，甚至無法完成氣管內(nèi)插管。2、為避免發(fā)生琥珀膽堿的不良反應(yīng)，在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻誘導(dǎo)時用3倍ED95羅庫溴銨是否比專家共識建議用琥珀膽堿更好？需在全麻下實施急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)選擇起效快、時效短的肌松藥，更重要的是需防止產(chǎn)婦返流誤吸和對新生兒呼吸的影響。琥珀膽堿具有起效快和時效短的特點，但屬琥珀膽堿禁忌不能夠給予琥珀膽堿的產(chǎn)婦，可選用3倍ED95羅庫溴銨，3倍ED95羅庫溴銨起效時間可以縮短到1min左右。特別是現(xiàn)在已經(jīng)有了羅庫溴銨特異性拮抗藥Sugammadex，其現(xiàn)已在歐洲許多國家用于臨床麻醉。選用3倍ED95羅庫溴銨，可避免給予琥珀膽堿可能產(chǎn)生的副作用。如給予羅庫溴銨后遇到不可預(yù)見的困難插管，特別是不能通氣和不能插管，靜注Sugammadex16mg/kg能夠在3min完全拮抗羅庫溴銨的肌松作用，確保產(chǎn)婦的安全。3、手術(shù)室外搶救病人行氣管插管時肌松藥怎么用？如發(fā)生過敏反應(yīng)導(dǎo)致病情加重時怎么解釋？在手術(shù)室外搶救病人行氣管插管時，因患者的傷/病情不同，是否需使用肌松藥難以一概而論。呼吸衰竭的患者緊急氣管插管時多數(shù)無需使用肌松藥；但2003年 “非典”患者救治時，為防止患者氣管插管時嗆咳造成病原隨飛沫擴散，建議氣管插管時需使用肌松藥。口咽部嚴重損傷出血有誤吸和窒息危險的患者，在吸除分泌 物和血液后，可以用肌松藥后插管。肌松藥在沒有禁忌時選用起效快和時效短的琥珀膽堿。但應(yīng)注意在病房或急診室，由于設(shè)備和相關(guān)條件較差，必須做好面罩通氣 或備用喉罩，確保氧合和通氣。實施前需和家屬談話和簽字。使用肌松藥后有發(fā)生過敏反應(yīng)的報告，盡管發(fā)生率不高，但麻醉科醫(yī)師需高度重視，一旦出現(xiàn)過敏征象，立即采用各項有效抗過敏措施。對發(fā)生過敏現(xiàn)象的解釋，應(yīng)在氣管插管的知情同意書中明確，并獲得患者家屬或醫(yī)院管理部門的理解、同意和共識。4、在3歲以下的患兒誘導(dǎo)插管時用TCI丙泊酚和瑞芬太尼，未用肌松藥，覺得效果還是可以的，為何還強調(diào)需用肌松藥？文獻曾有報道（Erhan E, et al. Can J Anaesth 2003;50:108）成人靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼后不用肌松藥行氣管插管時，下頜松弛、聲門開放、喉鏡窺視達到1級、插管時無咳嗽和無肢動的患者均達到93%（n=15）,套囊注氣無反應(yīng)的患者亦達到80%，故認為靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松藥能夠順利完成氣管內(nèi)插管，但此文未分析術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。文獻亦有報道（Mencke T, et al. Anesthesiology 2003, 98:1049）成人丙泊酚-芬太尼誘導(dǎo)后，給予阿曲庫銨的患者插管狀態(tài)優(yōu)良率達到94.6%（n=37），不用肌松藥的患者插管狀態(tài)優(yōu)良率僅為66.7%（n=36）；使用肌松藥組患者術(shù)后不良反應(yīng)的聲嘶發(fā)生率15%，聲帶血腫發(fā)生率2.5%，聲帶后遺癥發(fā)生率7.5%；而不用肌松藥組患者術(shù)后上述三項不良反應(yīng)發(fā)生率分別達到40%、25%和37.5%。因此認為靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松藥者氣管內(nèi)插管優(yōu)良率明顯下降，插管后咽喉部不良反應(yīng)明顯增加，強調(diào)氣管內(nèi)插管前需使用肌松藥。更有作者認為靜注丙泊酚誘導(dǎo)后即使僅用 1/3ED95羅庫溴銨，喉罩置入容易程度亦可得到明顯提高（Naguib M, et al. Middle East J Anesthesiol. 2001, 16:41）。因此，為增加插管成功率、提高插管的優(yōu)良率、減少插管后不良反應(yīng)的發(fā)生率，置入喉罩和氣管插管時使用肌松藥是必要的。5肥胖患者肌松藥用量如何計算？用體重指數(shù)（BMl）表示標準體重時，正常成年男性約22 kgm-2，女性約20 kgm-2。BMI2629 kgm-2為“超重”，相當于體重超過標準體重20以上。BMI30 kgm-2，而體重尚未超過標準體重100或45 kg即為肥胖（Obese）。體重超過標準體重100以上者，為病態(tài)肥胖（morbid obesity），PaCO2仍在正常范圍的肥胖者為單純肥胖，出現(xiàn)低通氣量及高CO2血癥者為肥胖性低通氣量綜合征（Pickwickian Syndrome）。標準體重的計算采用Broca指數(shù)，即：男性標準體重（kg）身高(cm)100；女性標準體重（kg）=身高（cm）105。體重指數(shù)確認患者屬于肥胖時，肌松藥用量需按標準體重計算。三、順阿曲庫銨（包括國產(chǎn)）的保存和使用1、曾遇到兩個病人使用大劑量肌松藥后無肌松效應(yīng)?？赡艿脑蚴牵海?）了解患者有無同時使用與肌松藥有拮抗作用的藥物；（2）是否存在可減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)；（3）全身麻醉是否達到足夠深度；（4）檢查肌松藥的用藥劑量和給藥速度；（5）檢查肌松藥的有效期及是否按要求保存，順阿曲庫銨要求低溫保存。上述因素均可影響肌松藥的效應(yīng)。2、曾有用到3倍ED95的順阿曲庫銨肌松效果很差，為什么？ 順阿曲庫銨的代謝依賴霍夫曼消除（Hofmann Elimination）?；舴蚵窃谏韕H值（7.4）和正常體溫（37）的環(huán)境中，順阿曲庫銨的季銨化合物的鹽基催化，除去位氫原子和位C-N鍵斷裂，生成N-甲基四氫罌粟堿和單季銨丙酰酸鹽兩種代謝產(chǎn)物而失去肌松作用。在室溫條件下每月效價會自然降解8%（亦有認為每天自然降解1%）。在pH=3.5和T=3.5的環(huán)境中，季銨化合物的鹽基催化反應(yīng)停止進行，在有效期內(nèi)可以穩(wěn)定順阿曲庫銨的效價。按藥典規(guī)定順阿曲庫銨制劑的pH為3.03.8。為盡量降低藥物自然降解率，貯存和運輸順阿曲庫銨制劑必須在28條件下進行。有人提出開拓常溫下保存順阿曲庫銨并使其效價穩(wěn)定的技術(shù)（目前并沒有臨床資料證實），但目前市場供應(yīng)的順阿曲庫銨的說明書均注明需在28條件下遮光密封保存。因此，從藥品出廠后到臨床使用的整個期間內(nèi)，如未到達保存條件時，均會影響順阿曲庫銨的效價，表現(xiàn)為按計算劑量使用后肌松效果很差。順阿曲庫銨作用起效時間較長，綜合15篇使用意大利生產(chǎn)的順阿曲庫銨文獻分析最快起效時間（中位數(shù)）：2倍ED95插管劑量為4.6min，3倍ED95為3.4min，56倍ED95時可縮短到2.01.8min。因此順阿曲庫銨劑量偏小使起效時間延