循證護(hù)理第五章護(hù)理證據(jù)的評(píng)價(jià)

.,第五章護(hù)理證據(jù)的評(píng)價(jià)Theevaluationofnursingevidence,.,課程內(nèi)容,152,.,第一節(jié)基本特征,護(hù)理領(lǐng)域證據(jù)的多元性特征證據(jù)的分級(jí)系統(tǒng),153,.,一、多元性特征,（一）護(hù)理學(xué)科的特點(diǎn)決定了證據(jù)來(lái)源的多元性（二）質(zhì)性研究提供的證據(jù)在護(hù)理領(lǐng)域具有重要的價(jià)值（三）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的實(shí)際意義（四）護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域研究設(shè)計(jì)具有多元性,154,.,一、多元性特征,（一）護(hù)理學(xué)科的特點(diǎn)決定了證據(jù)來(lái)源的多元性在護(hù)理學(xué)科，由于護(hù)理的重點(diǎn)是病人的主觀癥狀及健康問(wèn)題，并常常采用一些心理行為方面的干預(yù)措施，所以在護(hù)理領(lǐng)域的很多情形下，采用RCT既不可能，也不符合倫理道德。護(hù)理專業(yè)的人文性決定了護(hù)理既是一門(mén)科學(xué)又是一門(mén)藝術(shù)，護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域的問(wèn)題是多種多樣的，因此研究方法也是多種多樣的，護(hù)理不僅注重量性研究，同樣注重質(zhì)性研究。,155,.,一、多元性特征,（二）質(zhì)性研究提供的證據(jù)在護(hù)理領(lǐng)域具有重要的價(jià)值護(hù)理的核心是照護(hù)，不同的護(hù)理對(duì)象，照護(hù)內(nèi)涵不同。護(hù)理更注重人的整體性，重視人本主義精神。量性研究體現(xiàn)了研究的客觀性和科學(xué)性，但是忽略人的主體性和整體性，因此其在以人為研究對(duì)象的護(hù)理研究中存在一定的局限性。而質(zhì)性研究強(qiáng)調(diào)在自然狀況下，把研究對(duì)象放在社會(huì)背景下進(jìn)行整體考察，研究者從研究對(duì)象的視角、用研究對(duì)象自己的語(yǔ)言和概念符號(hào)去詮釋他們內(nèi)心世界的體驗(yàn)，理解其生活行為方式，故在研究人類健康與疾病的體驗(yàn)過(guò)程中，質(zhì)性研究更為恰當(dāng)。,156,.,一、多元性特征,（二）質(zhì)性研究提供的證據(jù)在護(hù)理領(lǐng)域具有重要的價(jià)值在國(guó)外護(hù)理研究領(lǐng)域，質(zhì)性研究也占較大比重。它通過(guò)參與、仔細(xì)地觀察、解釋和分析資料，使得護(hù)理人員對(duì)患者的疾病反應(yīng)或者行為有更深入地了解，更清楚其本質(zhì)，并找出某類患者共同的心理和疾病反應(yīng)特性，從而更好地理解健康、疾病、照護(hù)的內(nèi)涵，更好地為護(hù)理對(duì)象提供服務(wù)。,157,.,一、多元性特征,（三）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的實(shí)際意義隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)論文能提供最有力的證據(jù)，是醫(yī)療衛(wèi)生保健實(shí)踐中最嚴(yán)密、最科學(xué)地反映干預(yù)效果的證據(jù)，被稱為“最佳證據(jù)”，但在護(hù)理領(lǐng)域RCT論文所占比例很小。,158,.,一、多元性特征,（三）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的實(shí)際意義牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)始人MuirGray爵士在循證醫(yī)學(xué)-循證醫(yī)療衛(wèi)生決策著作中闡述的觀點(diǎn)，由于研究問(wèn)題和倫理因素的限制，RCT并不是提供所有證據(jù)的最好方法，很多衛(wèi)生保健領(lǐng)域的問(wèn)題不需要也不可能通過(guò)RCT來(lái)研究。如：吸煙是否可以引起肺癌，最好的研究證據(jù)來(lái)自與前瞻性隊(duì)列研究因此，不顧問(wèn)題的性質(zhì)，一味強(qiáng)調(diào)RCT的證據(jù)是不恰當(dāng)?shù)?。此外，即使是關(guān)于干預(yù)措施的決策，過(guò)分強(qiáng)調(diào)用RCT結(jié)果來(lái)證明干預(yù)措施有效性也是片面的。,159,.,一、多元性特征,隊(duì)列研究：隊(duì)列研究（Cohortstudy）是將人群按是否暴露于某種可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無(wú)因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。,1510,.,一、多元性特征,隊(duì)列研究：,1511,.,一、多元性特征,隊(duì)列研究：,1512,.,一、多元性特征,隊(duì)列研究：,1513,.,一、多元性特征,隊(duì)列研究：,1514,.,一、多元性特征,隊(duì)列研究：,1515,.,一、多元性特征,病例對(duì)照研究：,1516,.,一、多元性特征,病例對(duì)照研究：,1517,.,一、多元性特征,病例對(duì)照研究：,1518,.,一、多元性特征,（四）護(hù)理學(xué)科領(lǐng)域研究設(shè)計(jì)具有多元性質(zhì)性研究量性研究,1519,.,二、證據(jù)的分級(jí)系統(tǒng),循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常采納的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)循證護(hù)理領(lǐng)域常采納的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng),1520,.,二、證據(jù)的分級(jí)系統(tǒng),循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常采納的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)1992年，國(guó)際著名臨床流行病學(xué)家大衛(wèi)薩基特（DavidSackett）及工作組首次提出“Evidence-basedMedicine”概念，我國(guó)王吉耀教授將其翻譯為“循證醫(yī)學(xué)”，此后循證醫(yī)學(xué)引起了國(guó)內(nèi)學(xué)者的重視，并被逐漸推廣和應(yīng)用。大衛(wèi)薩基特提出了證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)（表5-1）,1521,.,二、證據(jù)的分級(jí)系統(tǒng),循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常采納的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)1.證據(jù)分級(jí)的含義（1）A級(jí)推薦：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。證據(jù)極有效，可推薦給所有臨床人員。（2）B級(jí)推薦：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究。證據(jù)有效，可建議推薦給臨床人員。（3）C級(jí)推薦：來(lái)自病例報(bào)告或質(zhì)量較低的臨床試驗(yàn)。證據(jù)在一定條件下有效，研究結(jié)果在應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。（4）D級(jí)推薦：來(lái)自專家意見(jiàn)。證據(jù)的有效性受到相當(dāng)?shù)南拗?，只在較窄的范圍內(nèi)有效，應(yīng)用時(shí)有較多限制。,1522,.,二、證據(jù)的分級(jí)系統(tǒng),循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常采納的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)1.證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)（1）對(duì)RCT研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析（2）高質(zhì)量的單項(xiàng)RCT（3）有對(duì)照的實(shí)驗(yàn)性研究，如非隨機(jī)分組的對(duì)照研究（4）觀察性研究，如隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究（5）非實(shí)驗(yàn)性研究，如大樣本調(diào)查（6）基于臨床經(jīng)驗(yàn)的專家意見(jiàn),1523,.,二、證據(jù)的分級(jí)系統(tǒng),循證護(hù)理領(lǐng)域常采納的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)從證據(jù)的可行性、適宜性、意義、有效性、經(jīng)濟(jì)性5個(gè)方面對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。將證據(jù)分為4個(gè)水平（見(jiàn)5-2JBI證據(jù)的分級(jí)方法）（5-3JBI證據(jù)推薦級(jí)別）,1524,.,二、證據(jù)的分級(jí)系統(tǒng),循證護(hù)理的證據(jù)等級(jí)級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)。來(lái)自于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)自于適當(dāng)樣本量的合理設(shè)計(jì)的RCT。級(jí)：來(lái)源于一些設(shè)計(jì)良好但非隨機(jī)的研究，或某組前后對(duì)照實(shí)驗(yàn)。級(jí)：證據(jù)來(lái)自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的非實(shí)驗(yàn)性研究。級(jí)：專家個(gè)人意見(jiàn)、個(gè)例報(bào)告。,.,級(jí)：來(lái)源于一些設(shè)計(jì)良好但非隨機(jī)的研究，或某組前后對(duì)照實(shí)驗(yàn)。證據(jù)來(lái)自于非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)。有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn)或分析性觀察性研究。級(jí)：證據(jù)來(lái)自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的非實(shí)驗(yàn)性研究。系列病例分析和質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究。級(jí)：專家個(gè)人意見(jiàn)、個(gè)例報(bào)告。,.,第二節(jié)、護(hù)理證據(jù)的評(píng)價(jià)方法,一、評(píng)價(jià)循證護(hù)理證據(jù)質(zhì)量的原則二、評(píng)價(jià)循證護(hù)理證據(jù)質(zhì)量的方法,1527,.,第二節(jié)、護(hù)理證據(jù)的評(píng)價(jià)方法,一、評(píng)價(jià)循證護(hù)理證據(jù)質(zhì)量的原則,1528,.,第二節(jié)、護(hù)理證據(jù)的評(píng)價(jià)方法,一、評(píng)價(jià)循證護(hù)理證據(jù)質(zhì)量的原則1、研究設(shè)計(jì)是否嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)方案的科學(xué)性越好，其證據(jù)的真實(shí)度越強(qiáng)2、研究對(duì)象是否具有代表性納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)/注意樣本量是否合適/混雜因素3、觀察結(jié)果是否真實(shí)選擇恰當(dāng)?shù)呐R床指標(biāo),1529,.,第二節(jié)、護(hù)理證據(jù)的評(píng)價(jià)方法,一、評(píng)價(jià)循證護(hù)理證據(jù)質(zhì)量的原則4、資料的收集和整理是否真實(shí)主觀愿望取舍或人為編造出來(lái)5、量性研究的統(tǒng)計(jì)分析方法是否正確計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料6、質(zhì)性研究的資料分析是否具有邏輯性對(duì)資料排序、重組、分類，將資料概念化,1530,.,第二節(jié)、護(hù)理證據(jù)的評(píng)價(jià)方法,一、評(píng)價(jià)循證護(hù)理證據(jù)質(zhì)量的原則證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)度，又稱內(nèi)部效度。證據(jù)的內(nèi)在真實(shí)度越高，其證據(jù)就越有價(jià)值。證據(jù)的外在真實(shí)度，又稱外部效度。是指證據(jù)是否具有普遍的代表性和推廣性。,1531,.,第二節(jié)、護(hù)理證據(jù)的評(píng)價(jià)方法,二、評(píng)價(jià)循證護(hù)理證據(jù)質(zhì)量的方法（一）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒的標(biāo)準(zhǔn)（二）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒的具體方法,1532,.,第二節(jié)、護(hù)理證據(jù)的評(píng)價(jià)方法,二、評(píng)價(jià)循證護(hù)理證據(jù)質(zhì)量的方法（一）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒的標(biāo)準(zhǔn)（二）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒的具體方法,1533,.,循證護(hù)理的步驟,.,循證護(hù)理的步驟,（一）提出問(wèn)題，并確定擬弄清的臨床問(wèn)題（二）檢索相關(guān)的護(hù)理、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)（三）對(duì)收集的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)鑒（四）傳播證據(jù)（五）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐（六）評(píng)價(jià)證據(jù)實(shí)施結(jié)果，不斷更新,.,臨床現(xiàn)狀：在產(chǎn)科，產(chǎn)婦分娩時(shí)胎兒死亡的發(fā)生率為5，這類產(chǎn)婦分娩后經(jīng)歷著極大的悲痛。臨床護(hù)理問(wèn)題：對(duì)分娩過(guò)程中胎兒死亡的母親如何進(jìn)行喪親護(hù)理？查閱文獻(xiàn)：發(fā)現(xiàn)在這個(gè)領(lǐng)域有相當(dāng)?shù)亩ㄐ匝芯俊视H護(hù)理措施一般包括鼓勵(lì)母親與死去的嬰兒告別、讓母親擁抱死去的嬰兒、留下嬰兒的足印等，但這些措施往往臨床效果變異性極大。研究結(jié)果提示，對(duì)某些產(chǎn)婦這類措施反而產(chǎn)生消極作用，其中文化習(xí)俗是決定因素。,對(duì)分娩過(guò)程中胎兒死亡產(chǎn)婦的喪親護(hù)理（定性研究實(shí)證）,.,查詢文獻(xiàn)：一項(xiàng)現(xiàn)象學(xué)研究訪談了喪親的母親、產(chǎn)房護(hù)士、醫(yī)生，并對(duì)訪談?dòng)涗涍M(jìn)行內(nèi)容分析，主要結(jié)論為：東方文化習(xí)俗并不拒絕擁抱死去的嬰兒，母親和護(hù)士均主張?zhí)峁C(jī)會(huì)讓母親與死去的嬰兒告別；母親還認(rèn)為應(yīng)根據(jù)母親的情感反應(yīng)，并期望醫(yī)生和護(hù)士更多地給予情感支持，而不希望醫(yī)生和護(hù)士回避；醫(yī)生則往往認(rèn)為這種情形很棘手，常常會(huì)處理不當(dāng)。推薦做法：由此獲得的護(hù)理實(shí)證啟動(dòng)了醫(yī)院產(chǎn)房的喪親護(hù)理項(xiàng)目，包括制定制度，讓母親與嬰兒告別、讓母親有機(jī)會(huì)擁抱嬰兒、給嬰兒拍照、留下嬰兒的足印等，并通過(guò)