重癥急性胰腺炎(完整版).ppt

重癥急性胰腺炎診療若干問(wèn)題,急性胰腺炎(水腫型),重癥急性胰腺炎,重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)概況,1889年Fitz首先對(duì)SAP的臨床及病理學(xué)特征作了簡(jiǎn)明的闡述1901年Opie首先描述了膽源性胰腺炎的病理機(jī)制1925年Moynihan將SAP描述成“所有腹腔臟器有關(guān)的災(zāi)難中最可怕的一種”,可怕的死亡率,過(guò)去的二十年，死亡率20%90%降至20%70%感染性壞死30%,無(wú)菌性壞死12%單一器官衰竭者為3%(08%),多系統(tǒng)器官衰竭者為47%(28%69%)。,BankS,Jclingstroenterology2002,volume35(1):5060,美國(guó)急性胰腺炎臨床指南DigestiveDiseaseandEndoscopy2007Vol.1No.10,診斷:,具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分3；APACHE-評(píng)分8；CT分級(jí)為D、E。,分級(jí),中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組將SAP分為兩級(jí)：I級(jí)，為無(wú)重要器官功能障礙者；級(jí)，伴有一個(gè)或多個(gè)重要器官功能障礙者。,病因,1、膽源性胰腺炎（膽道梗阻，無(wú)膽道梗阻者）2、高血脂、高血鈣3、酒精性胰腺炎4、其他病因：創(chuàng)傷性,重癥急性胰腺炎的兩大重要標(biāo)志,胰腺壞死器官衰竭第23天時(shí),增強(qiáng)CT能可靠的區(qū)別,美國(guó)急性胰腺炎臨床指南DigestiveDiseaseandEndoscopy2007Vol.1No.10,治療,包括：抗休克治療，維持水、電解質(zhì)平衡；生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用；預(yù)防性抗生素應(yīng)用；鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理；營(yíng)養(yǎng)支持（腸外營(yíng)養(yǎng)支持或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）應(yīng)用中藥治療,內(nèi)科還是外科醫(yī)治好？,、1938年Nordmann在德國(guó)外科大會(huì)上認(rèn)為外科手術(shù)對(duì)重癥急性胰腺炎有害無(wú)益，全面的內(nèi)科保守治療的時(shí)代的開(kāi)始。、60年代，Watts等人對(duì)2例出血壞死性胰腺炎作了全胰腺切除而得到痊愈治療轉(zhuǎn)至外科。,張圣道，重癥急性胰腺炎治療的發(fā)展，中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，1999,問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù),對(duì)重癥胰腺炎手術(shù)的認(rèn)識(shí)：70年代后期80年代認(rèn)為死因胰腺壞死手術(shù)主張“愈早愈徹底”手術(shù)范圍大，手術(shù)次數(shù)增多，手術(shù)時(shí)間提前。但死亡率居高不下，在40%左右。,問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù),80年代末90年代初個(gè)體化治療方案”的提出，雙軌制治療方案。認(rèn)識(shí)到死因胰腺壞死感染，對(duì)胰腺壞死未感染的病例應(yīng)作非手術(shù)治療?！胺鞘中g(shù)治療成功率85%以上，Bradley報(bào)道無(wú)菌壞死非手術(shù)治療100%成功。,問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù),90年代、規(guī)則性胰腺切除改為壞死組織清除、灌洗引流及膿腫切開(kāi)引流術(shù)。、個(gè)體化治療方案的深入和不斷完善綜合治療體系，ICU支持，盡可能延緩至后期手術(shù)，使感染病變局限，包裹，達(dá)到一次引流痊愈的目的。3、治療率：非手術(shù)治療95左右；手術(shù)已達(dá)到85左右,張圣道，重癥急性胰腺炎的治療時(shí)機(jī)與療程問(wèn)題，中華外科雜志，2007,問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù),近十年，主要爭(zhēng)論手術(shù)指征及手術(shù)方式的把握：過(guò)分強(qiáng)調(diào)手術(shù)只要有壞死、血性腹水就手術(shù)？過(guò)分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，使一些應(yīng)當(dāng)手術(shù)的病人失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)！,手術(shù)指征：,手術(shù)主要針對(duì)：急性反應(yīng)期：除了病因明確膽源性胰腺炎、膽道存在梗阻者，其它早期（72小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)臟器功能嚴(yán)重障礙，ICU支持治療難以糾正，有手術(shù)指征。感染期：不斷擴(kuò)大的胰腺壞死并急性彌漫性腹膜炎，腹腔筋膜室綜合癥、胰腺膿腫?；謴?fù)期：胰周積液，假性囊腫等有殘余腔者手術(shù)引流。,SAP問(wèn)題一：手術(shù)與非手術(shù),非手術(shù)，尤其中西醫(yī)結(jié)合治療得到認(rèn)可：1、通里攻下法：大黃為主藥的復(fù)方湯劑作為中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的規(guī)范化治療措施之一代表：清胰湯I(xiàn)號(hào),1、2001年第2屆中國(guó)消化疾病學(xué)術(shù)周學(xué)術(shù)大會(huì)2、吳咸中，腹部外科實(shí)踐，天津科技出版社，2004,手術(shù)與非手術(shù),2、攻下逐水法甘遂的應(yīng)用：70年代以來(lái)，開(kāi)始應(yīng)用，甘遂1g,2-3次，保持大便2-3次/天,呂新生，甘遂治療重癥急性胰腺炎，中國(guó)普通外科雜志，2004,手術(shù)與非手術(shù),3、益活清下法(益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下)生脈針+丹參針+柴芩承氣湯,黃宗文等.早期應(yīng)用柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎臨床療效分析，成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003,手術(shù)與非手術(shù),4、清胰通腑泄熱消脹法重用甘遂末，1.5-3g/d,保持腹泄?fàn)顟B(tài)(3-5次/天)為度,急性期及感染期應(yīng)用。大承氣湯去芒硝加萊菔子30，大腹皮30灌腸吳茱萸250g加粗鹽燙敷腹部。針刺：中脘、下脘、水分、上風(fēng)濕點(diǎn)（雙側(cè)）、氣海、關(guān)元、天樞（雙側(cè)）,SAP問(wèn)題二：腹腔間隔室綜合征,腔內(nèi)壓(Intra-abdominalPressure,IAP)25cmHz0時(shí),就可能引發(fā)臟器功能障礙,出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)ACS是重癥急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一,“重癥急性胰腺炎診治指南”中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組張圣道雷若慶中國(guó)消化內(nèi)鏡2007年10月第1卷第10期,ACS引起相應(yīng)病理改變,1心血管功能紊亂：腹內(nèi)壓增高可引起心輸出量減少，這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓，同時(shí)胸腔壓力增加導(dǎo)致上下腔靜脈血流進(jìn)一步減少所致。,楊廷旭，重癥急性胰腺炎并腹腔高壓腹腔間隔室綜合征的臨床診治，胰腺病學(xué)，2006,ACS引起相應(yīng)病理改變,2肺功能紊亂：呼吸衰竭是ACS的典型表現(xiàn)，其特征是高通氣阻力、低氧血癥和高碳酸血癥。產(chǎn)生原因是腹內(nèi)壓增高引起的膈肌上抬，使胸腔內(nèi)壓升高，肺實(shí)質(zhì)被壓縮，肺容積減小。,ACS引起相應(yīng)病理改變,3腎臟功能紊亂：ACS導(dǎo)致腎臟功能紊亂，主要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿和氮質(zhì)血癥，其特點(diǎn)是補(bǔ)充血容量和應(yīng)用利尿劑無(wú)明顯效果，而腹部減壓能明顯增加尿量，改善腎功能。,ACS引起相應(yīng)病理改變,4對(duì)腹內(nèi)臟器功能的影響：腹內(nèi)壓增高還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，造成內(nèi)臟水腫，使腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高，導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少、組織缺血、腸黏膜屏障受損，發(fā)生細(xì)菌易位。,如何處理腹腔間隔室綜合征？,治療原則：及時(shí)、有效的緩解腹內(nèi)壓,包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流必須手術(shù)參與。腸道內(nèi)減壓除禁食、胃腸減壓外關(guān)鍵是有效清除腹腔第三間隙內(nèi)積液及積氣內(nèi)，尤其是胃腸內(nèi)。,甘遂能有效進(jìn)清除胃腸內(nèi)積液及積氣!,甘遂:具有強(qiáng)烈的通里攻下、峻下逐水的作用?！霸鐬a早緩解，遲瀉遲緩解，不瀉變嚴(yán)重”,腹腔間隔室綜合征的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與處理,現(xiàn)代藥理：促進(jìn)胃腸道積聚的宿垢、毒素的排出、腹膜炎的消退、增強(qiáng)胃腸功能蠕動(dòng)，腹水吸收，緩解全身中毒癥狀。,呂新生，甘遂治療重癥急性胰腺炎，中國(guó)普通外科雜志，2004,SAP問(wèn)題三：微循環(huán)障礙,近年的研究證明胰腺局部微循環(huán)的紊亂及血液流變的改變是胰腺病變加重的重要因素之一。,FoitzikT，EiblG，HotzHG，eta1EndothtJll1receptorblockadeinsevereavutepancreatitisleadstosystemicenhancementofmicrocirculation，stabilizationofcapillarypermeability，andimprovedsurvivalratesJSurgery，2000，128(3)：3994O7,丹參、654-2與微循環(huán)障礙,丹參、654-2的應(yīng)用及時(shí)糾正有效循環(huán)血量，降低血液粘度，解除血管痙攣收縮、血小板聚集和血栓形成，改善胰腺及胰外器官血液微循環(huán)。,SAP問(wèn)題四：EN與TPN,目前大量試驗(yàn)均提示，在重癥急性胰腺炎治療中，EN與TPN一樣安全且治療費(fèi)用較低，其營(yíng)養(yǎng)療效不亞于TPN保護(hù)腸道功能，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)與胰腺休息理論違背,胰腺分泌調(diào)節(jié)分三相：頭相（迷走反射）胃相（胃竇擴(kuò)張刺激神經(jīng)反射）腸相（十二指腸釋放腸促胰液素和縮膽囊素）Treitz韌帶以下空腸給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)刺激胰腺外分泌增加。,SAP其它問(wèn)題：,、低血容量：腸缺血導(dǎo)致腸道對(duì)細(xì)菌、細(xì)菌產(chǎn)物和內(nèi)毒素的通透性增加所引起的一系列病理改變：如腸源性細(xì)菌移位，是胰腺炎繼發(fā)感染的重要原因。、代謝紊亂：高代謝、高分解、內(nèi)環(huán)境紊亂。、MODS、全身炎癥反應(yīng)綜合癥,美國(guó)急性胰腺炎臨床指南DigestiveDiseaseandEndoscopy2007Vol.1No.10,總結(jié),SAP是腹部急危重癥，需要：1、多學(xué)科合作：內(nèi)、外科及|CU