腸外營養(yǎng)臨床合理使用醫(yī)學PPT

腸外營養(yǎng)臨床合理使用與醫(yī)囑審核,內 容,內 容,臨床營養(yǎng)支持（nutrition support，NS） ：是通過消化道以內或以外的各種途徑為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質，以達到預防或糾正營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人康復的作用。,一、臨床營養(yǎng)支持的認識與發(fā)展,歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）分析了近20年來發(fā)表的128個隨機對照研究（RCT）, 結果表明，營養(yǎng)支持用于有營養(yǎng)風險（NRS評分3分）的患者，可以改善患者的臨床結局（并發(fā)癥的發(fā)生率降低、住院時間減少等），因此現(xiàn)代營養(yǎng)學認為，對于有營養(yǎng)風險的患者，應該給予其安全、有效、合理的營養(yǎng)支持，使患者受益。,一、臨床營養(yǎng)支持的認識與發(fā)展,腸內營養(yǎng)（enteralnutrition，EN） 經消化道途徑提供人體代謝所需要的營養(yǎng)物質。腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）經靜脈途徑提供人體代謝所需要的營養(yǎng)物質。,臨床營養(yǎng)支持的分類,部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）完全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）：所有營養(yǎng)素完全經腸外獲得的營養(yǎng)支持方式,臨床營養(yǎng)支持的分類,腸外營養(yǎng)混合液（TNA）通常是指“全合一” 營養(yǎng)液，其配置過程是將人體所需營養(yǎng)素（葡萄糖，氨基酸，脂肪乳，電解質，微量元素和維生素等）在無菌條件下進行混合的過程。TNA：“全合一” 營養(yǎng)液TPN：所有營養(yǎng)素完全經腸外 獲得的營養(yǎng)支持方式,TPN&TNA,內 容,二、醫(yī)囑的審核,1.適應癥,長時間（7天）不能進食或不能經腸內途徑攝入每日所需熱量、蛋白質或其他營養(yǎng)素者胃腸道功能障礙或不能耐受腸內營養(yǎng)而需營養(yǎng)支持者,胃腸道功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者嚴重代謝紊亂尚未控制者原發(fā)病需急診手術者，不宜強求營養(yǎng)支持確定為不可治愈，無復活希望而繼續(xù)盲目延長治療的,適應癥,禁忌癥,7大營養(yǎng)要素,2.營養(yǎng)素成分,氨基酸,微量元素,電解質,水,葡萄糖,脂肪乳,營養(yǎng)素,三大能源營養(yǎng)素,維生素,3.營養(yǎng)素用量,臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南,中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組，2007,注意：葡萄糖與脂肪的供能比：12:1,3.營養(yǎng)素用量,1.估算3035ml/kg2.先為20kg體重提供1500ml液體，剩余實際體重按照20ml/kg計算，兩者相加。即1500ml+（X-20）*20ml3.出入量計算注意：液體總量應1.5L，有利于混合液的穩(wěn)定。,補液量,3.營養(yǎng)素用量,4.物理穩(wěn)定性,一價陽離子（鈉、鉀）濃度130-150mmol/L二價陽離子（鈣、鎂）濃度5-8mmol/L,無機磷和鈣易產生沉淀，應分開給予建議使用有機磷。如甘油磷酸鈉,陽離子濃度,鈣、磷沉淀,5.滲透壓,外周靜脈輸注總滲透壓2000mOsm/L滲透壓估算公式：CGS*50+CAA*100+150（微量元素，電解質，維生素產生）,審核要點,熱氮比,100150:1,糖脂比,1 2：1,陽離子濃度,一價陽離子：150mmol/L二價陽離子：8mmol/L,葡萄糖濃度,25%,配伍,不建議添加與營養(yǎng)無關的治療性藥物,常用脂肪乳制劑,常用氨基酸制劑,常用電解質制劑,內 容,三、腸外營養(yǎng)經常出現(xiàn)的問題,醫(yī)囑存在的問題,單瓶輸注,成分不合理,氨基酸用量小,缺乏磷制劑,腸外營養(yǎng)早期：多瓶營養(yǎng)液串輸優(yōu)點：簡便、靈活、易行。缺點：多個輸液管-增加感染的幾率多個輸液瓶-增加配液操作誤差的風險營養(yǎng)素不能很好利用，高血糖、電解質紊亂時有發(fā)生現(xiàn)代營養(yǎng)學：全合一營養(yǎng)液（TNA）,1.單瓶輸注,全合一營養(yǎng)液（TNA）的優(yōu)點,2.成分不合理,成分不合理,3.丙氨酰谷氨酰胺單用等,2.肝病用氨基酸+長鏈脂肪乳,1.葡萄糖供能，無脂肪乳,2. 成分不合理,必需脂肪酸的缺乏高血糖癥、低磷血癥二氧化碳產生過多脂肪浸潤，形成脂肪肝血栓性靜脈炎,預防和糾正必需脂肪酸的缺乏，營養(yǎng)提供更生理化減少高血糖低磷血癥的風險減少呼吸應激預防和逆轉肝臟的脂肪浸潤，保護肝功能可通過外周靜脈輸注,單能源系統(tǒng),雙能源系統(tǒng),脂肪乳的應用應用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳（A）但對于高脂血癥（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應根據(jù)患者的代謝情況決定是否應用脂肪乳，使用時應充分權衡其可能的風險與獲益（D）重度高甘油三酯血癥（4-5mmol/L）應避免使用脂肪乳（D）,2.醫(yī)囑成分不全,2. 成分不合理,2、用藥不統(tǒng)一肝病用氨基酸： 六合氨基酸注射液、復方氨基酸注射液20AA20%脂肪乳注射液、30%脂肪乳均為長鏈脂肪乳，肝功能不全時可能對肝臟造成一定損害。中/長鏈脂肪乳注射液可以減輕肝臟負擔，更適合肝功能不全患者使用。,2. 成分不合理,3、丙氨酰谷氨酰胺不宜單用谷氨酰胺（GLN）能促進氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細菌易位和腸道毒素入血。GLN是一種條件必需氨基酸，在應激狀態(tài)下，機體對GLN的需求增加。 GLN只是氨基酸的一種，不能提供人體所需的全部氨基酸。通過本品提供的氨基酸量不應超過全部氨基酸量的20%。,1.氨基酸用量過小，不能滿足人體對蛋白質的需要 氨基酸是機體合成蛋白質和其他生物活性物質的底物。其中8種氨基酸人體自身無法合成，必須由體外補充，因此每天必須補充一定量的外源性氮。,3.氨基酸用量不夠,2.氨基酸溶液具有緩沖和調節(jié)pH值的作用，氨基酸用量過小 氨基酸的緩沖能力減弱，脂肪乳易破乳。脂肪乳劑pH值8， pH小于5時易破乳。葡萄糖溶液pH值 3.55.5，故不能直接與脂肪乳劑混合。,3.氨基酸用量不夠,4.磷制劑缺乏,是人體含量較多的元素之一,高能磷酸鍵的成分之一，參與氧化磷酸化過程。在能量代謝中有重要作用。,以磷脂形式參與細胞膜的合成,是磷脂、磷蛋白和核酸的基本成分,內 容,醫(yī)囑分析（一）,1g葡萄糖產熱4kcal，例如：10%葡萄糖注射液500ml產熱200kcal1g脂肪產熱約9kcal，因此20%脂肪乳1ml產熱1.8kcal，30%脂肪乳1ml產熱2.7kcal6.25g氨基酸含1g氮，例如復方氨基酸18AA12.5g：250ml，只含有12.5/6.25=2g氮。,我們工作中常用基本計算,1.該處方的配方合理嗎？2.該處方藥品用量是否合理？3.該處方熱氮比、糖脂比、離子濃度是否合理？,醫(yī)囑分析（一）,醫(yī)囑分析（一）,1.該處方的配方合理嗎？ 從處方成分的完整性上來看， 缺乏磷制劑，為保證合成代謝需要，維持正常血磷水平，營養(yǎng)液中在添加其他電解質的同時也應適當補充磷制劑。 缺乏水溶性維生素。短期禁食（1周）不會產生脂溶性維生素缺乏。 添加了治療用藥。注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣屬于治療用藥，腸外營養(yǎng)液中不建議添加除營養(yǎng)素以外的其他任何治療藥物。,醫(yī)囑分析（一）,2.該處方藥品用量是否合理？ 脂溶性維生素2支，超過了成人1日用量，增加了患者負擔，造成不必要的損失。 3.該處方糖脂比、熱氮比、離子濃度合理嗎？,醫(yī)囑分析（一）,醫(yī)囑分析（一）,葡萄糖供熱：225g*4=900kcal脂肪乳供熱：250ml*1.8=450kcal糖脂比：900/450=2,醫(yī)囑分析（一）,氮量：22.5/6.253.6 熱氮比:(900+450)/3.6=375:1,醫(yī)囑分析（一）,總液體量：2.32L,130.6mmol,一價陽離子總濃度=56.29mmol/L二價陽離子總濃度=10.54mmol/L,24.46mmol,液體量：2.32L,醫(yī)囑分析（一）,糖脂比：2:1,一價：56.29二價：10.54（mmol/L）,熱氮比：375：1,葡萄糖濃度：9.7%,不合理1.熱氮比不合理。2.二價陽離子超標。3.脂溶性維生素一支即可滿足成人一日需要量。4.缺乏磷制劑。5.注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣不建議加入腸外營養(yǎng)液中。,該醫(yī)囑合理嗎？,一個完整的腸外營養(yǎng)處方應包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、水、電解質、維生素和微量元素。 各營養(yǎng)素的用量應根據(jù)病人營養(yǎng)狀況的各項指標（出入量、總熱量、血生化等指標）個體化計算。,標準腸外營養(yǎng)配方,以一般性禁食臥床患者（50kg，無特殊丟失，無特殊消耗、無糖尿病腎病的患者）為例，腸外營養(yǎng)的一般配方：,醫(yī)囑分析（二）,醫(yī)囑分析（二）,醫(yī)囑分析（二）,葡萄糖,脂肪乳,氨基酸,電解質,微量元素,維生素,1.腸外營養(yǎng)液總液體量=2080ml2.葡萄糖濃度 葡萄糖總量=190g 葡萄糖濃度=190/2080=9.13%,基本計算,3.糖脂比與熱氮比 葡萄糖熱量=760kcal 脂肪乳熱量=450kcal 氮量=50g/6.25=8g 糖脂比=760/450=1.69 熱氮比=1210kcal/8g=151:1,基本計算,4.一價陽離子與二價陽離子濃度 一價陽離子（鈉、鉀）濃度=（85.5+80.4）mmol/2.08L=79.7