經(jīng)口氣管插管

成人經(jīng)口氣管插管術(shù),鄭州市緊急醫(yī)療救援中心 29號(hào)站 王強(qiáng) ZHENG ZHOU MEDICAL EMERGENCY CENTER,氣管插管術(shù)：是解除上呼吸道梗阻，保證呼吸道通暢，抽吸下呼吸道分泌物和進(jìn)行輔助呼吸的有效方法。其途徑：主要經(jīng)口，通過(guò)咽喉、聲門裂而入氣管。,一 定義,適應(yīng)癥：,、呼吸心臟驟停或窒息 、呼吸衰竭 任何原因所致的低氧血癥及二氧化碳滯留，當(dāng)吸入50%氧后，Pa60mmHg 、任何原因引起的自主呼吸障礙 如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、延髓性麻弊、脊髓灰質(zhì)炎 、任何原因引起的呼吸保護(hù)反應(yīng)（咳嗽、吞咽困難）遲鈍，如溺水、中毒、外傷、反復(fù)驚厥發(fā)作所引起的昏迷等 、氣道梗阻 6、嚴(yán)重的氣道感染造成的氣道分泌物過(guò)多、過(guò)于粘稠或氣管液態(tài)異物吸入，須做氣道沖洗時(shí),禁忌癥,1、急性喉頭水腫、氣道炎癥2、咽喉部血腫或膿腫3、胸部動(dòng)脈瘤壓迫或侵濁氣管壁4、嚴(yán)重出血傾向 5、頸椎骨折損傷者,插管用具與器械,1、喉鏡 2、氣管導(dǎo)管和管芯（石蠟油）3、 牙墊，膠布 4、簡(jiǎn)易呼吸器 5 、注射器 6 、 聽(tīng)診器等,方法操作,1、體位：臥位，頭略向后仰，使口、咽部和氣管成一直線,2、右手拇指與食指用力撐開下頜,3、左手持喉鏡自患者右側(cè)口角置入，將舌推向左側(cè)，同時(shí)前置鏡片，可見(jiàn)懸雍垂，再稍前進(jìn)鏡片置入咽部，可見(jiàn)會(huì)厭,4、稍前進(jìn)鏡片使其遠(yuǎn)端深入舌根與會(huì)厭咽面間的會(huì)厭谷，再上提喉鏡，顯露聲門,5、右手將氣管導(dǎo)管從右側(cè)送入口咽部，將聲門開放時(shí)輕輕插入氣管內(nèi)，導(dǎo)管進(jìn)入聲門后將引導(dǎo)銅絲取出，然后輕輕前進(jìn)數(shù)厘米,6、置入牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊一并固定,7（1）、將氣管導(dǎo)管囊內(nèi)充氣，并接復(fù)蘇器、呼吸機(jī)進(jìn)行通氣，同時(shí)以聽(tīng)診器聽(tīng)兩側(cè)呼吸音是否相等，兩側(cè)呼吸音相等說(shuō)明插管成功。如左側(cè)未聞及呼吸音則可能導(dǎo)管插入過(guò)深，已進(jìn)入右側(cè)支氣管。應(yīng)在聽(tīng)診監(jiān)測(cè)下拔出，經(jīng)數(shù)分鐘純氧過(guò)度通氣后重新插管,7（2）、將氣管導(dǎo)管囊內(nèi)充氣，并接復(fù)蘇器、呼吸機(jī)進(jìn)行通氣，同時(shí)以聽(tīng)診器聽(tīng)兩側(cè)呼吸音是否相等，兩側(cè)呼吸音相等說(shuō)明插管成功。如左側(cè)未聞及呼吸音則可能導(dǎo)管插入過(guò)深，已進(jìn)入右側(cè)支氣管。應(yīng)在聽(tīng)診監(jiān)測(cè)下拔出，經(jīng)數(shù)分鐘純氧過(guò)度通氣后重新插管。,注意事項(xiàng),1、插管前應(yīng)給患者吸入純氧數(shù)分鐘2、確定氣管導(dǎo)管插入深度，通常成人門齒至氣管隆凸距離22-23cm，插管深度以隆凸上1-2cm3、檢查患者牙齒是否松動(dòng)或有無(wú)義齒，如有義齒應(yīng)事先取出并妥善保存4、上提喉鏡時(shí)將著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端，嚴(yán)禁以上門齒作支點(diǎn)用力5、插管時(shí)動(dòng)作要輕柔6、根據(jù)年齡、性別、體格選擇合適的導(dǎo)管，并檢查導(dǎo)管氣囊是否漏氣7、插管完成后要確定導(dǎo)管深度，并判斷是否誤插入食管。如有條件插管后立即行床邊X線攝影，以確定導(dǎo)管位置,拔管指征,1、所有需要插管的指征消除即氣道分泌物明顯減少，患者意識(shí)恢復(fù)，吞咽、咳嗽反應(yīng)良好，在吸入30%氧的情況下血?dú)饣菊?、當(dāng)間歇指令的頻率10次/分，壓力型呼吸機(jī)的氣道分壓18mmHg，吸入30%氧時(shí)血氧及二氧化碳分壓能維持在可接受水平,拔管方法,1、充分吸引咽部及氣管內(nèi)的分泌物及胃內(nèi)容物2、以純氧過(guò)度通氣10分鐘3、如使用帶套囊導(dǎo)管，應(yīng)先將氣囊內(nèi)的氣體放出4、拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管或用復(fù)蘇器使呼吸道內(nèi)保持正壓，以便拔管后第一次呼出氣體而避免咽部分泌物吸入,拔管后護(hù)理,1、在重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)觀察至少24小時(shí)2、拔管后4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門功能及氣道反射功能尚不健全3、禁止使用鎮(zhèn)靜劑，故在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn),氣管插管的并發(fā)癥,1、聲嘶:插管經(jīng)過(guò)聲門，可使聲門創(chuàng)傷及聲帶受壓。引起聲帶及杓間黏膜水腫，影響聲帶運(yùn)動(dòng)而發(fā)生聲音嘶啞。這種聲嘶多為短暫性，拔管、聲帶休息、抗生素及激素治療后可恢復(fù)。2、潰瘍和肉芽腫：插管后常在聲帶區(qū)形成潰瘍及肉芽腫，多為插管時(shí)傷及聲帶黏膜，插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)局部受壓缺血或感染，插管固定不穩(wěn)，使插管上下活動(dòng)摩擦，造成局部黏膜形成潰瘍和肉芽腫，影響通氣。3、聲帶麻痹：有單側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹，一側(cè)聲帶麻痹可能由于麻醉插管位置不當(dāng)或氣囊膨脹過(guò)度。壓迫外展肌的神經(jīng)末梢造成聲門、聲門下及氣管狹窄，多發(fā)生在較長(zhǎng)時(shí)間的插管者。4、氣管食管瘺：多發(fā)生在較長(zhǎng)時(shí)間的插管者及氣囊壓力過(guò)高。,產(chǎn)生并發(fā)癥的原因,1、聲門下組織疏松，尤其是小兒聲門下組織疏松，黏膜上皮脆弱，損傷后易引起水腫、出血，感染致聲門下狹窄2、插管體位不正確，在搶救患者中，因?yàn)榧庇诮獬粑拦Ｗ?，需快速插管、輸氧，防止腦水腫。插管時(shí)為了暴露聲門往往使頸部過(guò)度后伸，使頸椎向前突起，造成插管以喉后部為支點(diǎn)，將杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨背板擠壓于頸椎體部，使局部缺血、壞死，瘢痕修復(fù)，造成杓間區(qū)和聲門下形成狹窄。3、局部嚴(yán)重?fù)p傷：數(shù)次插管，可反復(fù)損傷喉氣管內(nèi)黏膜；插管固定不好，上下移動(dòng)，擦傷黏膜，使局部纖維組織增生，肉芽形成，瘢痕愈合，管腔變窄；插管氣囊過(guò)度膨脹，壓力過(guò)高，使局部組織供血障礙，形成缺血性壞死。如氣管黏膜淋巴管受壓的壓力超過(guò)30 cm