兒科免疫系統(tǒng)疾病護理幻燈片課件

1、第十三章 免疫缺陷病和結(jié)締組織病,第一節(jié) 小兒免疫特征 免疫是機體的生理性保護機制，其本質(zhì)是 識別敵我，排除異己，其功能包括預(yù)防感 染，清除衰老、損傷或死亡的細胞，識別 和清除突變的細胞。人類免疫系統(tǒng)的發(fā)生、 發(fā)育始于胚胎的早期，到出生時漸趨成 熟，但由于未接觸抗原，尚未建立免疫記 憶，使小兒特別是嬰幼兒，處于生理性免 疫低下狀態(tài)。,一、非特異性免疫特征 （一）皮膚與粘膜 它們起著使機體與外界隔離的保護作用。 但在新生兒期皮膚角質(zhì)層薄，只有 層，細嫩松軟，基底層發(fā)育不良，極易受 損，屏障作用差。胃液分泌極少，殺傷力 弱，加上腸壁粘膜通透性高，病原微生物 易進入血液。,（二）吞噬系統(tǒng) 新生兒特別

2、未成熟兒吞噬功能較弱，中性 粒細胞的胞膜彈性差，呈僵硬狀態(tài)，不易變 形或形成偽足，故趨化作用差，進行細胞吞 噬的力量弱，因而破壞異物消化作用減低。 同時，新生兒中性粒細胞代謝率高，耗氧量 大，也是吞噬功能減弱的原因之一。,（三）補體水平低 補體是正常血清中一組具有酶活性的蛋白 質(zhì)，共有血清蛋白補體通過趨 化作用、調(diào)理作用和免疫粘連作用，擴大 細胞吞噬功能。在抗體的參與下，補體還 能表現(xiàn)出多種抗感染作用。補體缺損易發(fā) 生細菌感染。,二、特異性免疫特征,特異性免疫又稱獲得免疫，是獲得免疫經(jīng)后 天感染（病愈或無癥狀的感染）或人工預(yù)防 接種（菌苗、疫苗、類毒素、免疫球蛋白等） 而使機體獲得抵抗感染能力

3、。一般是在微生 物等抗原物質(zhì)刺激后才形成的（免疫球蛋白、 免疫淋巴細胞），并能與該抗原起特異性反 應(yīng)。特異性免疫具有特異性，能抵抗同一種 微生物的重復(fù)感染，不能遺傳。,種類 細胞免疫 T細胞是參與細胞免疫的淋巴細胞，受到抗 原刺激后，轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，并表現(xiàn) 出特異性免疫應(yīng)答，免疫應(yīng)答只能通過致 敏淋巴細胞傳遞，故稱細胞免疫。,免疫過程通過感應(yīng)、反應(yīng)、效應(yīng)三個階 段，在反應(yīng)階段致敏淋巴細胞再次與抗原 接觸時，便釋放出多種淋巴因子（轉(zhuǎn)移因 子、移動抑制因子，激活因子，皮膚反應(yīng) 因子，淋巴毒，干擾素），與巨噬細胞， 殺傷性T細胞協(xié)同發(fā)揮免疫功能。細胞免疫 主要通過抗感染；免疫監(jiān)視；移植排斥； 參

4、與遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)起作用。其次輔助性T 細胞與抑制性T細胞還參與體液免疫的調(diào)節(jié)。,體液免疫 B細胞是參與體液免疫的致敏B細胞。 在抗原刺激下轉(zhuǎn)化為漿細胞，合成免疫球 蛋白，能與靶抗原結(jié)合的免疫球蛋白即為 抗體。免疫球蛋白分為五類。 IgG是血清中含量最多的免疫球蛋 白，唯一能通過胎盤的抗體，具有抗菌、 抗病毒、抗毒素等特性，對毒性產(chǎn)物起中 和、沉淀、補體結(jié)合作用，臨床上所用丙 種球蛋白即為IgG。,IgM是分子量最大的免疫球蛋白，是個體 發(fā)育中最先合成的抗體，因為它是一種巨 球蛋白，故不能通過胎盤。血清中檢出特 異性IgM，作為傳染病早期診斷的標(biāo)志，揭 示新近感染或持續(xù)感染，具有調(diào)理、殺菌、 凝

5、集作用。,IgA有兩型即分泌與血清型。分泌型IgA 存在于鼻、支氣管分泌物、唾液、胃腸液 及初乳中。其作用是將病原體粘附于粘膜 表面，阻止擴散。血清型IgA，免疫功能尚 不完全清楚。IgE是出現(xiàn)最晚的免疫球蛋 白，可致敏肥大細胞及嗜堿性粒細胞，使 之脫顆粒，釋放組織胺。寄生蟲感染，血 清IgE含量增高。,IgD其免疫功能不清。 還有一類無T與B淋巴細胞標(biāo)志的胞， 具有抗體依賴細胞介導(dǎo)的細胞毒作用能殺 傷特異性抗體結(jié)合的靶細胞，又稱殺傷細 胞，簡稱K細胞，參與ADCC效應(yīng)，在抗病 毒，抗寄生蟲感染中起殺作用。再一類具 有自然殺傷作用的細胞，稱為自然殺傷細 胞即NK細胞。在殺傷靶細胞時，不需要抗

6、體與補體參與。,第二節(jié) 免疫缺陷病,-原發(fā)性免疫缺陷病(primary immunodeficiency disease，PID）免疫細胞或免疫分子缺陷而致免疫功能缺陷，本質(zhì)是基因突變導(dǎo)致 -繼發(fā)性免疫缺陷?。╯econdary immunodeficiency ，SID)或免疫功能低下（immunocompromise ）與環(huán)境因素相關(guān) -獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS),免疫缺陷病的病因與分類,一、原發(fā)性免疫缺陷病,原發(fā)性免疫缺陷病分類,1.以抗體缺陷為主的免疫缺陷 2.聯(lián)合免疫缺陷病 3.吞噬細胞數(shù)量和/或功能缺陷 4

7、.補體缺陷,原發(fā)性免疫缺陷病的相對發(fā)病率,T細胞/B細胞聯(lián)合缺陷,補體缺陷,吞噬細胞缺陷,T細胞缺陷,2%,50%,20%,10%,18%,抗體缺陷,PID的共同臨床表現(xiàn),共同臨床表現(xiàn) 反復(fù)感染 自身免疫性疾病 惡性腫瘤 其他：陽性家族史，生長發(fā)育遲緩,1.反復(fù)感染,（1）特點 反復(fù)性，遷延性 多重性：呼吸道最常見 難治性 機會感染多 （2）年齡,（3）病原 抗體缺陷G+菌化膿性感染 T細胞缺陷病毒、真菌、原蟲和分枝桿菌 補體成分缺陷奈瑟菌屬 中性粒細胞功能缺陷金葡球菌、肉芽腫,2.自身免疫性疾病 3.腫瘤 淋巴系統(tǒng)腫瘤常見，如B系 淋巴瘤 4.其它 家族史, 生長發(fā)育遲緩, 肝脾淋巴結(jié)腫大或

8、扁桃體/ 淋巴結(jié)缺如,PID的診斷和實驗篩查,診斷思路 - 是否存在免疫缺陷 - 原發(fā)(PID)或繼發(fā)(SID) - 缺陷的類型和程度,診斷依據(jù) （1）病史 感染史 預(yù)防接種史 家族史 發(fā)病年齡 （2）體檢：胸腺、淋巴結(jié)、扁桃體等 （3）X線檢查,慢性肉芽腫病(CYBB),備解素缺陷（PFC）,濕疹血小板減少綜合征(WASP),嚴重聯(lián)合免疫缺陷病（IL-2RG）,X-連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA）,X-連鎖淋巴增生性疾病(XLP）,X-連鎖高IgM血癥（CD40L）,基因診斷,常見PID舉例,1.X連鎖無丙種球蛋白血癥(X-linked agammaglobulinemia，XLA） 以抗體缺

9、陷為主的免疫缺陷 又稱Bruton 病 最早發(fā)現(xiàn)的PID，見于男孩 Xq21.322 Btk：Bruton酪氨酸激酶,發(fā)病機制,XLA病例，19歲，消瘦，生長發(fā)育遲緩， 關(guān)節(jié)病變及感染后遺留的皮膚疤痕,XLA病例，19歲，關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn),XLA病例，19歲，腦膿腫、咽喉壁、椎前膿腫,2.嚴重聯(lián)合免疫缺陷病(severe combined immunodeficiency，SCID) 聯(lián)合免疫缺陷,X連鎖 常染色體隱性遺傳 PID 中最嚴重的類型之一 以T 細胞的分化嚴重障礙為特征,3.濕疹血小板減少伴免疫缺陷 伴有其他典型表現(xiàn)的免疫缺陷病 又稱Wiskott-Aldrich綜合征（WAS) 免

10、疫缺陷、濕疹和血小板減少三聯(lián)征 X-連鎖隱性遺傳（Xp11.22) 發(fā)病率：1/10萬1/20萬,4.慢性肉芽腫?。╟hronic granulomatous, CGD) 吞噬細胞缺陷,X連鎖 常染色體隱性遺傳 吞噬細胞還原型輔酶II(DAPDH)氧化酶缺陷,原發(fā)性免疫缺陷病的治療,1.一般治療 預(yù)防和治療感染 保護性隔離 用殺菌劑，療程長，劑量大 細胞免疫缺陷者禁用活疫苗 防止GVHR 選擇性IgA缺乏者禁忌輸血和血制品,2.替代治療 靜脈注射丙種球蛋白(IVIG) 高效價免疫血清球蛋白(SIG) 用于嚴重感染及預(yù)防 血漿 細胞因子 酶,3.免疫重建 胸腺組織移植 胚胎胸腺 胸腺上皮細胞 造

11、血干細胞移植(HSCT) 骨髓干細胞移植 臍血干細胞移植 外周血干細胞移植 胎肝 基因治療（腺苷脫氧酶ADA）,預(yù)防 做好遺傳咨詢，檢出致病基因攜帶者， 并給予遺傳學(xué)指導(dǎo) 對生育過性連鎖遺傳免疫缺陷病患兒者， 再次懷孕，應(yīng)做產(chǎn)前檢查,二、繼發(fā)性免疫缺陷病,早產(chǎn)兒和未成熟兒 遺傳代謝性疾病 染色體異常 (21-三體綜合征）、尿毒癥、糖尿病、蛋白質(zhì)喪失性腸病、腎病綜合征、張力性肌萎縮、鐮狀細胞貧血,導(dǎo)致SID的常見因素,營養(yǎng)不良 -維生素和微量元素缺乏 -蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不良,導(dǎo)致SID的常見因素,營養(yǎng)紊亂,免疫功能低下,反復(fù)感染,腫瘤 自身免疫性疾病,營養(yǎng)紊亂與免疫功能的關(guān)系,免疫抑制劑 放射線

12、、 免疫抑制藥物、 糖皮質(zhì)激素、抗淋巴細胞抗體、抗T細胞單抗,導(dǎo)致SID的常見因素,感染 先天性風(fēng)疹，出疹性病毒感染（麻疹、水痘），HIV感染，巨細胞病毒感染，傳染性單核細胞增多癥，細菌性感染，分枝桿菌、霉菌或寄生蟲感染,導(dǎo)致SID的常見因素,腫瘤 組織細胞增生癥、類肉瘤病、霍奇金病和淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、粒細胞減少癥和再生障礙性貧血、骨髓移植后發(fā)生的淋巴瘤,導(dǎo)致SID的常見因素,外科及損傷 燒傷、脾切除、麻醉、腦外傷 其它 紅斑狼瘡、慢性活動性肝炎、肝硬化,導(dǎo)致SID的常見因素,第三節(jié) 風(fēng)濕熱 Rheumatic Fever,風(fēng)濕熱（rheumatic fever) 是常見的風(fēng)濕性疾病 （

13、rheumatoid diseases)。主要表現(xiàn)為心臟炎、游走性 關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)。 臨床表現(xiàn)的變遷 - 發(fā)病率下降 - 病情變輕，不典型 - 可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎 -仍然是主要的后天性心臟病,病因,A組溶血性鏈球菌咽峽炎的晚期并發(fā)癥 約 0.3%3% 病例于 2 5 周后發(fā)生風(fēng)濕熱， 取決于： * 鏈球菌在咽部存在的時間 * 致病菌株 * 遺傳體質(zhì),鏈球菌感染誘導(dǎo)的異常免疫反應(yīng) 自身抗體：抗心肌、抗尾核-下丘核抗體 心肌、心內(nèi)膜IgM、IgG、IgA 沉積，關(guān)節(jié) /滑膜液免疫復(fù)合物，補體成分，循環(huán)免疫復(fù)合物 T細胞異常：CD4/CD8 ，Th2 ，IL-1 ， IL-

14、6 ，粘附分子ICAM-1 （尤見于心 肌損害者）,發(fā)病機制,莢膜：透明質(zhì)酸酶,關(guān)節(jié),細胞膜：M蛋白、M相關(guān)蛋白,心肌,糖蛋白,心內(nèi)膜,原生質(zhì)膜：蛋白、脂質(zhì)、糖,心肌,下丘腦/尾核,A組溶血性鏈球菌,發(fā)病機制,鏈球菌 發(fā)生相 鏈球菌 與宿主 免疫耐 應(yīng)靶器 咽峽炎 組織的 受被破 官的免 風(fēng)濕熱 交叉反 壞 疫性損 應(yīng) 傷,刺激防 清除鏈 免疫反 御性免 球菌 應(yīng)自行 疫反應(yīng) 消退,無 病,病理, 變性滲出期（1月左右） * 部位：心肌、心包膜、心內(nèi)膜、關(guān)節(jié)、皮膚 * 病理：水腫，淋巴細胞、漿細胞浸潤，漿性/纖維素 性滲出 增殖期（34月） * 部位：心肌、心內(nèi)膜、（皮膚） * 病理：風(fēng)濕小體

15、（Aschoff body) 硬化期 * 部位：二尖瓣主動脈瓣 三尖瓣肺動脈瓣 * 病理：疤痕形成、疣狀贅生物形成 神經(jīng)系統(tǒng)：非特異性細胞變性和小血管壁透明變性, 一般表現(xiàn) 心臟炎（40% 50%） 關(guān)節(jié)炎（50% 60%） 舞蹈?。? %7%） 皮膚癥狀（7%）,臨床表現(xiàn),- 發(fā)熱 急性起病 3840， 2周后低熱 隱匿起病 低熱或無熱 - 關(guān)節(jié)痛、貧血、鼻衄、腹痛 -不適、疲倦、胃納不佳、面色蒼白、多汗等, 一般表現(xiàn) 心臟炎（40% 50%） 關(guān)節(jié)炎（50% 60%） 舞蹈?。? %7%） 皮膚癥狀（7%）,- 心肌炎 心動過速、心音減弱、心界擴大，心 肌張力差和心搏減弱。心電圖：PR間期

16、延長， ST-T改變，QT延長 - 心內(nèi)膜炎 心尖部收縮期IIIII級和舒張中期隆隆 樣雜音，主動膜瓣區(qū)DM吹風(fēng)樣雜音。早期雜音可消 失，反復(fù)發(fā)作后永久存在（發(fā)展為風(fēng)濕性心臟瓣 膜?。?- 心包炎 積液不多，不易發(fā)現(xiàn)，可有一過性心底部 摩擦音，常提示嚴重心臟炎和發(fā)生心力衰竭 - 心臟炎/全心炎心肌炎心內(nèi)膜炎心包炎, 一般表現(xiàn) 心臟炎（40% 50%） 關(guān)節(jié)炎（50% 60%） 舞蹈?。? %7%） 皮膚癥狀（7%）,關(guān)節(jié)炎, 大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛 游走性，不留后遺癥 持續(xù)數(shù)日4周, 一般表現(xiàn) 心臟炎（40% 50%） 關(guān)節(jié)炎（50% 60%） 舞蹈?。? %7%） 皮膚癥狀（7%）,舞蹈病,

17、好發(fā)年齡 812歲，女多于男 鏈球菌咽炎后16月發(fā)病 不自主運動：面肌搐動（伸舌、歪嘴、 皺眉、眨眼）。書寫困難，聳肩縮頸， 語言障礙，細微動作不協(xié)調(diào) 早期表現(xiàn)為情緒和性格改變 持續(xù)1 3月，可長達1 2年 常合并心臟炎, 一般表現(xiàn) 心臟炎 （40% 50%） 關(guān)節(jié)炎 （50% 60%） 舞蹈病 （3 %7%） 皮膚癥狀（7%）,皮膚癥狀, 皮下小結(jié) 4%7%，發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面 及枕、額、脊突處。0.1 1cm, 質(zhì) 硬，2 4周消失。常伴心臟炎 環(huán)形紅斑 已少見，環(huán)形或半環(huán)形紅斑 時隱時現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周 其它皮疹 蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形 紅斑,輔助檢查, 鏈球菌感染的證據(jù) ASO 抗脫氧核糖核

18、酸酶（anti-DNase B) 抗鏈球菌激酶（ASK） 抗透明質(zhì)酸酶（AH） 風(fēng)濕熱活動性指標(biāo) 白細胞計數(shù)，中性粒細胞，血沉，C-反應(yīng)性 蛋白，2-球蛋白，粘蛋白。均無特異性,陽性率80%,陽性率 95%,診斷標(biāo)準（1992年 Jone 標(biāo)準）,主要表現(xiàn) 次要表現(xiàn) 鏈球菌感染證據(jù) 心臟炎 發(fā)熱 咽拭培養(yǎng)陽性或 多關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)痛 快速抗原試驗陽性 舞蹈病 血沉增快 抗鏈球菌抗體滴度 環(huán)形紅斑 CRP 陽性 皮下小結(jié) P-R間期延長, 2項主要表現(xiàn)，或1項主要指標(biāo)伴2項次要表現(xiàn)者，可診斷為風(fēng)濕熱 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎者，關(guān)節(jié)痛不再作為次要表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為心臟炎者，P-R間期延長不再作為次要表現(xiàn),診斷

19、內(nèi)容, 是否風(fēng)濕熱？（Jone 標(biāo)準） 何種類型？（心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、 皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑） 初發(fā)或復(fù)發(fā) 有無心臟瓣膜?。ú课?，心臟是否擴大) 是否風(fēng)濕活動 有無心功能不全,鑒別診斷, 關(guān)節(jié)癥狀 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 感染后過敏性關(guān)節(jié) 白血病 生長痛 心臟表現(xiàn) 生理性雜音 病毒性心肌炎 感染性心內(nèi)膜炎,治療和預(yù)防,- 休息 急性期無心臟炎患兒臥床休息2 周，隨后逐漸恢復(fù)活動，于2 周后達正?；顒铀?； 心臟炎無心力衰竭患兒臥床休息4 周，隨后于4 周內(nèi)逐漸恢復(fù)活動； 心臟炎伴充血性心力衰竭患兒則需臥床休息至少8 周，在以后23 個月內(nèi)逐漸增加活動量。 - 控制鏈球菌咽峽炎 青霉素

20、,治療和預(yù)防,- 抗風(fēng)濕熱治療 阿司匹林 每天 100mg/kg 2周，以后 漸減量，療程48周 糖皮質(zhì)激素 強的松 每天 2mg/kg2 4周，以后 逐漸減量，總療程 8 12周,治療和預(yù)防,- 抗風(fēng)濕熱治療 大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法 - 氫化可的松 每天1540mg/kg IV. - 地塞米松 每天0.5 1.5mg/kg IV. 2 3天 - 甲基強的松龍 每天1030mg/kg IV. 用于嚴重心臟炎，伴有心力衰竭者,治療和預(yù)防,- 充血性心力衰竭的治療 強調(diào)使用糖皮質(zhì)激素抗風(fēng)濕熱 血管擴張劑和血管活性藥物 謹慎使用洋地黃類藥物 （快速制劑/不必飽和/不必長期維持） - 舞蹈病的治療

21、心理支持 鎮(zhèn)靜劑 其他 ：氟哌啶醇，強的松,治療和預(yù)防,- 預(yù)防 長效青霉素 120萬U ，肌注， 每月1次 青霉素V 紅霉素 鏈球菌疫苗,無心臟損害：5年 心臟損害：10年 心臟瓣膜?。航K身,預(yù)后,- 1/3的病例死于心臟炎或心臟瓣膜病 - 1/3的病例遺留風(fēng)濕性心臟瓣膜病 - 1/3的病例痊愈，無后遺癥,預(yù)后,影響因素： 是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)的頻率 是否進行長期正規(guī)青霉素預(yù)防 首次風(fēng)濕熱發(fā)作時是否有心臟受累,第四節(jié) 幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 Juvenile Rheumatoid Arthritis,兒童時期關(guān)節(jié)炎的分類,過去國際上無統(tǒng)一分類標(biāo)準 美國稱為幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (juvenile rhe

22、umatoid arthritis, JRA) 英國及歐洲稱為幼年慢性關(guān)節(jié)炎 (juvenile chronic arthritis, JCA),幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(JRA)分類及診斷標(biāo)準（美國，1989）,發(fā)病年齡在16歲以下 1個或幾個關(guān)節(jié)炎：如腫脹、滲出或具有以下2個或更多體征：如活動受限、觸痛、活動痛、局部溫度升高 病程在6周以上 起病最初6月的臨床表現(xiàn)確定類型： 1）多關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)5個 2）少關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)4個 3）全身型： 間歇發(fā)熱、類風(fēng)濕皮疹、關(guān)節(jié)炎、臟 器受累（肝臟腫大、淋巴結(jié)腫大） 除外其他幼年型關(guān)節(jié)炎,幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）（ILAR，2001）,全身型 多關(guān)節(jié)

23、炎型（RF陰性） 多關(guān)節(jié)炎型（RF陽性） 少關(guān)節(jié)炎型（持續(xù)型/擴展型） 銀屑病性關(guān)節(jié)炎 與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 其他關(guān)節(jié)炎,幾種兒童關(guān)節(jié)炎分類的比較,病因與發(fā)病機制,感染因素 支原體、病毒 免疫因素 （1）血清中存在抗核抗體、類風(fēng)濕因子和隱匿型類 風(fēng)濕因子、抗T淋巴細胞抗體 （2）三個亞型均有循環(huán)CD8+減少， CD4+/CD8+值 增高 （3）血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-、IL-1、 IL-2、 IL-4和IL-6 遺傳因素 HLA-DR4、DR5、 DR6和DR8 其他 關(guān)節(jié)外傷、環(huán)境影響和心理刺激,病 理,關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（rheumatoid nodules) 多

24、發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎 類風(fēng)濕皮疹（rheumatoid rash) 眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤,臨 床 表 現(xiàn),全身發(fā)病型JRA,systemic onset juvenile rheumatoidarthitis，SoJRA 發(fā)熱 弛張熱 類風(fēng)濕皮疹 隨體溫升降而出現(xiàn)或消退 關(guān)節(jié)癥狀 肝脾及淋巴結(jié)腫大 胸膜炎及心包炎 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腦部血管炎,癥狀 %,弛張熱 100 類風(fēng)濕皮疹 95 肝脾淋巴結(jié)腫大 85 胸膜炎或心包炎 60 腹痛 20 白細胞明顯增多 85 嚴重貧血 40 類風(fēng)濕因子 0 抗核抗體 0 發(fā)熱期間關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛/肌痛 100 遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎 90 色素膜炎 0,全身發(fā)

25、病型JRA,多關(guān)節(jié)型JRA,受累關(guān)節(jié)5個以上，女孩多見 類風(fēng)濕因子陽性型 類風(fēng)濕因子陰性型,少關(guān)節(jié)型JRA,受累關(guān)節(jié)4個以下，女孩多見 關(guān)節(jié)炎 持續(xù)型 擴展型 病程6個月后發(fā) 展為多關(guān)節(jié)炎（20%） 虹膜睫狀體炎,JRA前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較,診 斷,1.6周 4.病初6月的臨床表現(xiàn)確定分型 1）多關(guān)節(jié)炎型：5個 2）少關(guān)節(jié)炎型：4個 3）全身型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、器官 受累（肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎等） 5.除外其他風(fēng)濕性疾病,鑒 別 診 斷,以高熱、皮疹等全身癥狀為主者： 全身感染： 敗血癥、結(jié)核、病毒感染 惡性?。?白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、 其他惡性腫瘤 以關(guān)節(jié)受累為主者： 風(fēng)

26、濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié) 結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 與其他風(fēng)濕性疾病合并關(guān)節(jié)炎相鑒別：SLE、 MCTD、血管炎綜合征（過敏性紫癜、川崎?。?治 療,治療目的 消除癥狀，控制炎癥，保護關(guān)節(jié)功能 控制病變的活動度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛 和腫脹 預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重 預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活與勞動能力,治 療,治療原則 早期，聯(lián)合，長療程，個體化 注意平衡療效與藥物副作用,治 療,（一）一般療法 應(yīng)盡早采取綜合療法。 急性期應(yīng)臥床休息，必要時加用夾板 固定關(guān)節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸 形。,治 療,（一）一般療法 1. 體育療法和物理療法 非常重要，特別對活動 期，因關(guān)節(jié)疼痛而被迫臥

27、床的患兒。 在急性期，要進行理療如： 熱療 熱水袋、電熱褥及溫水浴等 電療 超短波、頻譜儀、直流電藥物導(dǎo)入 光療 紫外線、紅外線和日光療法 加強鍛煉: 主動鍛煉、被動鍛煉 2. 心理治療 甚為重要，鼓勵患兒參加正常活動和 上學(xué)，以增強他們的自信心。,治 療,(二) 藥物治療 1. 一線藥物 即非甾體類抗炎藥， 亦稱為速效抗炎止痛劑 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) 機制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，減少前列腺素合成,治 療,(1)腸溶阿司匹林 劑量：推薦劑量為每天5080mg/(kgd)，分3 4 次服，約14 周內(nèi)

28、見效，病情緩解后使用劑量為每天1030mg/kg，維持療程可達數(shù)月 副作用： 胃腸道反應(yīng)、胃出血 肝功能損害及腎功能損害 過敏反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、鼻塞、喉頭 水腫、耳鳴、皮疹或蕁麻疹、支氣管痙 攣以致嚴重哮喘、紫紺、發(fā)熱等,治 療,(2)布洛芬 劑量:3040mg/(kgd) 副作用:胃部不適，肝腎功能損害，皮疹， 過敏反應(yīng) (3)萘普生 劑量:1015mg/(kgd)，分兩次口服 副作用:消化道癥狀，肝腎功能損害，聽力障礙，視力減弱和色弱，粒細胞減少等,治 療,2. 二線藥物 應(yīng)用這類藥物至出現(xiàn)臨床療效之間所需時間一般較長，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥或改變病情抗風(fēng)濕藥。 這類藥物可影響異常免疫功

29、能和改變病情的進展。近年來認為在患者尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞時及早使用本組藥物，可以控制骨病變的加重，應(yīng)及早使用這類藥物。,治 療,緩解病情抗風(fēng)濕藥 (disease modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs) 抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、 雷公藤等；以及細胞毒藥物(cytoxic drugs) 如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A、硫唑 嘌呤等,治 療,主要二線藥物 （1）甲氨蝶呤 劑量：10mg/m2，每周一次頓服。服藥 312周即可 起效 副作用： 惡心、口炎、腹瀉等胃腸癥狀、 脫發(fā)、肺炎、轉(zhuǎn)氨酶升高及血液學(xué)異 常等。其中大多數(shù)副作用都較短暫， 不

30、需要改變或中斷治療,治 療,（2）青霉胺 劑量： 10mg/(kgd)。起效慢 （12 個月） 副作用：惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味 覺減退或消失、皮疹、蛋白尿、血 尿、白細胞或血小板減少。偶爾還 會出現(xiàn)肺出血腎炎綜合征及肌無力。 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥,治 療,3.糖皮質(zhì)激素 適應(yīng)癥 嚴重血管炎 多臟器損害 持續(xù)高熱 嚴重貧血 眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,治 療,4.生物制劑（biological agents） 如腫瘤壞死因子(TNF-)抑制劑,第五節(jié) 過敏性紫癜Aanaphylactoid Purpura,概述,臨床癥狀主要表現(xiàn)為： 皮膚紫癜 消化道癥狀 關(guān)節(jié)腫痛 腎臟受累,病理基礎(chǔ)是全身廣泛的小血

31、管炎癥,概念：過敏性紫癜(anaphylactoid purpura）也稱亨- 舒綜合征（Henoch-Schonlein syndrome，Henoch-Schonlein purpura，HSP）是多種原因引起的、免疫異常介導(dǎo)的毛細血管變態(tài)反應(yīng)性疾病,發(fā)病年齡： 性別： 季節(jié)：,兒童和青年， 3歲以上學(xué)齡兒童多見,男女=21,四季均可，春秋季多見,病因及發(fā)病機制,1.病因 不明 1）感染：細菌、病毒、支原體、寄生蟲 2）免疫異常 3）藥物：磺胺類、非甾體類、苯巴比妥類 4）食物：蝦、蟹等 5）其他：疫苗接種、蟲咬等,2）細胞免疫：T細胞功能失衡,2.發(fā)病機制 不明，與免疫異常有關(guān),1）體液

32、免疫：,速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、抗原抗體復(fù)合物介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng),病理,基礎(chǔ)病理改變：全身廣泛的急性毛細血管、小 動脈無菌性炎癥,臨床表現(xiàn),5.其它 心臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng),1.皮膚紫癜,2.消化道癥狀,3.關(guān)節(jié)癥狀,4.腎臟癥狀,皮膚損害： 紫癜、紅斑、血管神經(jīng)性水腫 皮疹特點：1）部位：四肢、臀部、面部，對稱分 布 2）形態(tài)：大小不一，出血性，可觸性 3）常伴有皮膚過敏現(xiàn)象：血管神經(jīng)性 水腫 4）分批出現(xiàn)，不留痕跡,皮膚紫癜,惡心、嘔吐、腹痛、甚至出血的癥狀,消化道癥狀,一般在皮疹出現(xiàn)后發(fā)作,可以出現(xiàn)外科并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻等,多關(guān)節(jié)受累，下肢為主：踝膝腕肘、指,關(guān)節(jié)癥狀,關(guān)節(jié)癥狀腫脹、疼痛，不伴有發(fā)紅

33、及皮溫升高, 不留任何痕跡,腎臟癥狀,1.臨床輕重不一，是決定HSP預(yù)后的關(guān)鍵 2.起病18周最常見,紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn) 1）單純腎小球性血尿或蛋白尿 2）急性腎小球腎炎3）腎病綜合征4）急進性腎炎 5）慢性腎炎,其它,心臟：心肌酶譜、心電圖異常 神經(jīng)系統(tǒng)：精神癥狀、顱內(nèi)出血 肺：間質(zhì)改變,實驗室檢查,1.血常規(guī) WBC 、PLT可增高 2.尿常規(guī) 出現(xiàn)相應(yīng)改變 3.大便常規(guī) OB（+） 4.血小板計數(shù)、出凝血時間 正常 5.血沉 輕度增快 6.胸片、心電圖、腦電圖 7.B超、腹部平片,診斷及鑒別診斷,1.診斷 1）診斷：根據(jù)典型皮疹 2）分型：單純皮膚型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎 型、混合型,2.

34、鑒別診斷 1）ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜） 2）其他原因所致關(guān)節(jié)炎（化膿性、風(fēng)濕性） 3）外科急腹癥等,1.一般治療 休息、飲食指導(dǎo)、去除過敏源2.抗感染 抗病毒、細菌等3.抗過敏藥 非乃根、息斯敏等4.抗氧自由基、抗凝 VitE、 Vitc；丹參、肝素鈣等,治療,6.對癥處理 關(guān)節(jié)炎的處理 腹痛的處理 7.糖皮質(zhì)激素使用的指征 急性期：1）嚴重腹痛合并消化道出血 2）嚴重血管神經(jīng)性水腫 長期使用：嚴重腎臟病變 8.免疫調(diào)節(jié) 9.外科并發(fā)癥的治療,治療,總結(jié),1.HSP是多種原因引起的、免疫異常介導(dǎo)的全 身變態(tài)反應(yīng)性疾病 2.臨床表現(xiàn)重點 3.診斷典型的皮疹 4.檢查和治療無特殊,第六節(jié)

35、川崎病Kawasaki Disease,概述,為全身性血管炎，主要影響中動脈 -1967年以前稱為嬰兒結(jié)節(jié)性多動脈炎 -1967年川崎（Tomisaku Kawasaki)在 日本對本病作了詳細報導(dǎo) -按臨床表現(xiàn)又稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜 合征 -全世界均有發(fā)病，以亞洲為主，美國 每年3000例,日本已有15萬病兒,概述,1976年我國首例川崎病報導(dǎo)，發(fā)病 率逐年增多，呈散發(fā)或小流行- 80%為5歲以下，平均發(fā)病年齡1.5 歲，男女=1.51- 20%的病例發(fā)生冠狀動脈損害，在 日本和美國是兒童后天性心臟病的首位病因,病因和發(fā)病機制,-病因：流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)支持感染（立克次體、丙酸桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、 逆轉(zhuǎn)錄病毒），但均未能證實-發(fā)病機制：微生物超抗原激活具有遺傳易 感性患兒的T細胞，引發(fā)異常免疫反應(yīng)，導(dǎo) 致免疫性損傷 超抗原包括葡萄球菌腸毒素, 鏈球菌紅斑毒 素，中毒性休克綜合征毒