最全最佳中醫(yī)病歷書寫模板[13頁]

1、xxx中醫(yī)醫(yī)院姓名：xxx 科別：內(nèi)一科 床號：5床 住院號：115729 入 院 記 錄 姓名：xxx 職業(yè)：農(nóng) 性別：女 住址：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村年齡：72歲 病史敘述者：患者本人及家屬 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院時間：2011-12-28 12：10 籍貫：貴州xx 記錄時間: 2011-12-28 14:03 發(fā)病節(jié)氣：小寒 主訴：反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。 現(xiàn)病史：患者于入院前6年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降

2、壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重?；颊咔笾斡谑淇h人民醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復(fù)發(fā)作。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治于我院，于門診測量血壓為：“170100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自

3、如。納眠一般，二便調(diào)。既往史：患腦梗塞3年。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于原籍未到外地久居，無近期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。月經(jīng)史：13歲49歲（無明顯陰道流血）。家族史：否認(rèn)家族內(nèi)類似疾病及遺傳病病史。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。體 格 檢 查T：36.2， P：64次分， R：21次分， Bp：17090mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。

4、全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點(diǎn)及瘀斑，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓d3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，鼻無畸形，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。口唇無發(fā)紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細(xì)濕性啰音。心前區(qū)無隆起無異常搏動，心尖波動于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm處，心界叩診向左下

5、擴(kuò)大，心率64次分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing() 肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次分。肛門及外生殖器未查，脊柱無后突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。專 科 檢 查 左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。輔 助 檢 查心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。 入院初步診斷：中醫(yī)診斷：1.眩暈

6、-痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞后遺癥期。 醫(yī)師簽名：首次病程記錄2011-12-28 13：24xxx，女性，72歲，仡佬族，已婚，農(nóng)，家住：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組，因：“反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”于2011年12月28日12：10入院。一.病例特點(diǎn)：1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。 2.以“反復(fù)頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主要癥狀，患者時感頭昏為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥

7、，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)等癥狀。3.入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。4.查體：T：36.2 P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。5.?？茩z查：左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律

8、，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。二.入院初步診斷及依據(jù)：中醫(yī)辯證：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現(xiàn)癥見頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據(jù)以上諸癥，本病當(dāng)屬眩暈病范疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。中醫(yī)診斷：眩暈-痰濁上蒙型。西醫(yī)診斷及依據(jù)：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經(jīng)女性，72歲，既往6年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，最高血壓為180 mm

9、Hg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復(fù)頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時查體：Bp：17090mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞后遺癥期：患者有高血壓基礎(chǔ)疾病。患腦梗塞3年，既往于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺?？蛇M(jìn)一步行頭顱CT平掃予以明確。三.鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與中風(fēng)病相鑒別，中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特征。本病痰濁阻遏，郁久化火，痰火上擾清竅，進(jìn)一步發(fā)展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，而形成中風(fēng)。故應(yīng)警惕。西醫(yī)鑒別診斷：1.繼發(fā)性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎(chǔ)疾病，但患者

10、無以上基礎(chǔ)疾病，故可以排除。四.診療計劃：1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)級護(hù)理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴(kuò)張小動脈減輕心臟壓力負(fù)荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。3.中醫(yī)辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下：半夏15g 白術(shù)15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g黨參20g 麥冬20g 大棗10g 水煎服，每日一劑4.進(jìn)一步完善三大常規(guī)血生化檢查，請示上級醫(yī)生查房。 醫(yī)生簽名：出院記錄姓名：xxx性別：女 年齡：72歲

11、婚姻：已婚 職業(yè)：農(nóng)民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組。入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00住院天數(shù)：13天入院時情況：患者因：“反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。入院診斷：中醫(yī)：眩暈-痰濁上蒙。西醫(yī)：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。診療經(jīng)過：入院后

12、行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側(cè)大腦深部白質(zhì)多發(fā)缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規(guī)、二便常規(guī)均未見異常。入院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：13080mmHg。請示葉發(fā)東主治醫(yī)師后，故辦理出院手續(xù)。出院醫(yī)囑：1.注意休息，避免“受涼”，進(jìn)食低鹽低脂高熱量食物。2.出院帶卡托普利片25mg1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片

13、25mg1瓶，100mg/日。最后診斷：中醫(yī)：眩暈-痰濁上蒙。西醫(yī)：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。手術(shù)名稱：治療結(jié)果：臨床治愈。 醫(yī)師簽名：24小時內(nèi)出入院死亡記錄姓名：xxx 職業(yè)：農(nóng) 性別：女 住址：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村年齡：72歲 民族：仡佬族 婚姻：已婚 入院時間：2011-12-28 12：10 籍貫：貴州，xx 死亡時間: 2011-12-29 10:00 主訴：反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。入院情況：患者于入院前6年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測量血壓180m

14、mHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重?；颊咔笾斡诳h醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復(fù)發(fā)作。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見噴射性嘔吐。入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩

15、，脈弦滑。入院診斷：中醫(yī)診斷：1.眩暈-痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞后遺癥期。診療經(jīng)過：入院后查T：36.2 P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。查心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油擴(kuò)張小動脈減輕心臟壓力負(fù)荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿

16、營養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。死亡原因：xxxxxxxxxxxxxxx. 死亡診斷：中醫(yī)診斷：1.眩暈-痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞后遺癥期。 醫(yī)師簽名：24小時內(nèi)出入院記錄姓名：xxx 職業(yè)：農(nóng) 性別：女 住址：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村年齡：72歲 民族：仡佬族 婚姻：已婚 入院時間：2011-12-28 12：10 籍貫：貴州，石阡 出院時間: 2011-12-29 10:00 主訴：反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。入院情況：患者于入院前6年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來

17、患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重?；颊咔笾斡诳h醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復(fù)發(fā)作。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見噴射性嘔吐。入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。中醫(yī)四診：神清、神可，面

18、色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。入院診斷：中醫(yī)診斷：1.眩暈-痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞后遺癥期。診治經(jīng)過：入院后查T：36.2 P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。查心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。入院后予硝酸甘油擴(kuò)張小動脈減輕心臟壓力負(fù)荷降壓，卡托普利片、尼群

19、地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。出院情況：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院診斷：中醫(yī)診斷：1.眩暈-痰濁上蒙。西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞后遺癥期。出院醫(yī)囑：1 xxxxxxxx

20、xxxx 醫(yī)師簽名：2010-03-09，10:00 轉(zhuǎn)出記錄xxxx，女，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月于2010-02-28入住我院消化科。入院情況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，上腹中部有局限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。入院癥見：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩

21、，脈弦滑。實驗室檢查：Hb 90 g/L，RBC 3.21012/L，WBC 5.7109/L，N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潛血（+）。入院診斷: 中醫(yī)診斷：便血-血熱。 西醫(yī)診斷：消化道出血 (1)胃癌？ (2)胃潰瘍？診療經(jīng)過: 入院后給予奧美拉唑，氨基酸等藥物治療，病情無好轉(zhuǎn)。大便潛血持續(xù)陽性。3天前作胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一1.20.5cm的潰瘍,邊緣不規(guī)則,基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起,有血性滲出,經(jīng)病理檢查證實為腺癌，其他部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的表現(xiàn)。經(jīng)B超、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉(zhuǎn)移性表現(xiàn)，今日上午請胃腸外科李醫(yī)師會診,同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。目前情況

22、: 患者自覺惡心、食欲差、乏力，體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常，營養(yǎng)不良。皮膚粘膜蒼白，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。上腹中部有局限性壓痛。大便潛血（+）。目前診斷: 中醫(yī)診斷：便血-血熱 西醫(yī)診斷：上消化道出血 胃癌（腺癌，潰瘍型）轉(zhuǎn)科目的及注意事項: 手術(shù)治療胃癌。應(yīng)注意患者營養(yǎng)狀況較差，年齡較大，注意心臟功能。可對咽部疼痛和惡心等癥狀進(jìn)行對癥處理。 醫(yī)生簽名： 2010-03-09，14:00 轉(zhuǎn)入記錄xxx，女，60歲。因間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月，于2010-02-28收住消化科。經(jīng)胃鏡和病理檢查證實為胃癌，患者同意手術(shù)于2010-03-09，10:20由消化科轉(zhuǎn)入我

23、科。入院情況: 患者間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月入院。體檢發(fā)現(xiàn)上腹中部局限性壓痛。入院癥見：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。實驗室檢查: Hb 90g/L，RBC 3.21012/L，WBC 5.7109/L，大便潛血(+)。入院診斷: 中醫(yī)診斷：便血-血熱。 西醫(yī)診斷：消化道出血 (1)胃癌？ (2)胃潰瘍？診療經(jīng)過: 經(jīng)內(nèi)科保守治療病情無好轉(zhuǎn)，3天前經(jīng)胃鏡證實為胃癌（腺癌、潰瘍型）。目前情況: 患者自檢查胃鏡后，出現(xiàn)咽痛，惡心較前明顯。體檢：心臟偶爾聞及早搏，上腹部未觸及包塊，其他同轉(zhuǎn)科前所述。限性壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。腎區(qū)無叩擊痛。實驗室檢查：Hb 90g/L，RBC 3.21012/L，WBC 5.7109/L，N 0.6, L 0.3