外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào).ppt

1、外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào),主要內(nèi)容,一、概述 二、體液代謝的失調(diào) 三、酸堿平衡的失調(diào) 四、臨床處理的基本原則,第一節(jié) 概 述,機(jī)體代謝和器官功能的基本保證,水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào),體液平衡的作用,水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性,外科急、重病癥導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象 內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的保證 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)多種多樣,體液分布,體液主要由水和電解質(zhì)組成,體液,細(xì)胞外液 （20% 。陽(yáng)離子Na+,陰離子Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)）,細(xì)胞內(nèi)液（40%或35%。陽(yáng)離子K+/Mg2+,陰離子HPO42-、蛋白質(zhì)）,（60%或 50%）,血漿5%,組織間液15%,功能性細(xì)胞外液

2、,無(wú)功能性細(xì)胞外液,體液量與體重,男性 女性 新生兒,體液,體液,體液,細(xì)胞內(nèi)液量與體重,男性 女性,細(xì)胞內(nèi)液,細(xì)胞內(nèi)液,體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)（1）,目標(biāo) 攝入量和排出量平衡、滲透壓穩(wěn)定 途徑 調(diào)節(jié)出入量：腎、皮膚、肺、消化道 重新分布,腎：正常人每天需隨尿液排出的溶質(zhì)約有600mmol，每天的尿量以維持在1000-1500ml為宜。 皮膚：每天從皮膚蒸發(fā)的水分約500ml，體溫每升高1度將丟失水分100ml。 肺：每天約呼出水分約400ml。 腸道：每天有8000ml消化液進(jìn)入腸道，98%以上重吸收，排出僅100ml。,機(jī)體的排水途徑,體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)（2）,由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)

3、滲透壓：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng) 血容量：腎素-醛固酮系統(tǒng)-腎-調(diào)節(jié)水、鈉 等電解質(zhì)的吸收和排泄。 優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量,滲透壓,1、溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力 2、由溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少?zèng)Q定 3、正常值290310mmol/L 4、晶體滲透壓：由電解質(zhì)形成的滲透壓 5、膠體滲透壓：主要為蛋白質(zhì)形成的滲透壓 6、水可自由移動(dòng)，最終血管內(nèi)外、細(xì)胞內(nèi)外滲 透壓相等,體液平衡的調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)抗利尿激素分泌,酸堿平衡的維持,（一）酸堿適宜的體液環(huán)境：動(dòng)脈血漿PH 7.40.05，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡過(guò)程 （二）通過(guò)體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄來(lái)完成。,1、體液的緩沖系統(tǒng)： H2CO3 H

4、CO3-+H+ H2PO4- HPO42-+H+ HHb Hb-+H+ HHbO2 HbO2-+H+ HPr Pr-+H+ HCO3-/H2CO3=24/1.2 =20/1,2、肺的呼吸：CO2的排出,PaCO2的變化,H2CO3的變化,血漿pH值降低或H2CO3增多，呼吸中樞興奮性增加，呼吸加快，CO2排除增加；反之，呼吸中樞興奮性抑制，呼吸減慢，CO2排除減少。,3、腎的排泄 最主要的酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，能排出固定酸 和過(guò)多的堿性物質(zhì)，但發(fā)揮作用緩慢。 Na+-H+交換，排H+ HCO3- 重吸收而增加堿儲(chǔ)備 NH3+H+NH4+排出，排H+ 尿液酸化, 排H+,第二節(jié) 體液代謝的失調(diào),1、

5、容量失調(diào)：等滲性體液的減少或增加 細(xì)胞外液量變化。 2、濃度失調(diào)：細(xì)胞外液中水分減少或增 加，鈉離子濃度改變滲透微粒濃度改變， 即滲透壓改變 3、成分失調(diào)：鈉離子以外的離子濃度改變 低(高)鉀血癥、低(高)鈣血癥、酸(堿) 中毒。,體液失調(diào)分類,一、水和鈉的代謝紊亂,(一)等滲性缺水 (二)低滲性缺水 (三)高滲性缺水 (四)水中毒,等滲性缺水(1),又稱混合性脫水、急性脫水 外科最常見的缺水 細(xì)胞外液按比例丟失，血清鈉在 正常范圍，滲透壓正常,等滲性缺水(2),病因 消化液的急性丟失：大量嘔吐、腸外瘺 急性喪失體內(nèi)：炎癥滲出、腸梗阻、腸腔積液 病生變化 血容量：腎入球小動(dòng)脈壓力，腎小球?yàn)V過(guò)

6、率，遠(yuǎn)曲小管Na+ ，醛固酮，腎水鈉重 吸收，少尿、尿比重 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者：細(xì)胞內(nèi)液外移補(bǔ)充血容量,等滲性缺水(3),臨床表現(xiàn) 不口渴，厭食、惡心、乏力、少尿、眼球凹陷、 皮膚干燥、松弛； 失液達(dá)體重5時(shí)，血容量不足表現(xiàn)PBP 失液達(dá)體重67時(shí)，休克表現(xiàn)，常合并代 酸，如大量丟失胃液，可伴發(fā)代堿,等滲性缺水(4),診斷,病史 臨床表現(xiàn) 尿少、尿比重 血Na和CI正常 血液濃縮RBC,HB,HCT 血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）,等滲性缺水(5),治療 1、病因治療 2、補(bǔ)液 補(bǔ)什么？ 等滲溶液：氯濃度高于血漿，可致高氯性酸中毒 平衡鹽溶液：離子成分與血漿接近，還可糾酸 尿量達(dá)40ml/h，補(bǔ)鉀,等滲性缺水(

7、6),補(bǔ)多少？ 喪失量： 根據(jù)脫水程度估計(jì) 按紅細(xì)胞壓積計(jì)算：補(bǔ)水量(L)=（紅細(xì)胞壓 積上升值正常值） kg體重0.20 先補(bǔ)12 23 ,其余在第二日補(bǔ)給 生理需要量：水2000ml，鈉4.5g,等滲性缺水（7）,常用平衡鹽溶液 1份1.86%乳酸鈉+2份復(fù)方 氯化鈉 1份1.25%碳酸氫鈉+2份等 滲鹽水 注意補(bǔ)鉀,低滲性脫水（1）,慢性脫水，繼發(fā)性脫水 缺鈉多于缺水 血清鈉低于135mmol/L，細(xì)胞外液低滲,低滲性脫水（2）,病因 (1)消化液持續(xù)丟失：反復(fù)嘔吐、胃腸減壓或慢性腸梗阻(2)大面積慢性滲液(3)腎排鈉過(guò)多：應(yīng)用排鈉利尿劑而未注意補(bǔ)鈉 (4)等滲缺水補(bǔ)水過(guò)多,低滲性脫水（

8、3）,病理 滲透壓：ADH，腎重吸收，尿量 血容量：醛固酮、ADH,腎重吸收， 尿量 滲透壓和血容量調(diào)節(jié)不同時(shí)，優(yōu)先保證血容 量,低滲性脫水（4）,臨床表現(xiàn) 無(wú)口渴 缺水表現(xiàn)：皮膚干燥，P,BP 缺鈉表現(xiàn)：細(xì)胞水腫 輕度：血鈉135mmol/L，疲乏、頭暈、手足麻木 中度：血鈉130mmol/L，嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓下 降，視力模糊，暈倒 重度:血鈉120mmol/L，神志不清,肌痙攣性抽搐， 腱反射減弱，昏迷，休克,低滲性脫水（5）,實(shí)驗(yàn)室檢查 血液濃縮、血非蛋白氮和尿素 血鈉 血漿滲透壓 尿比重（1.010）、尿鈉,低滲性脫水（6）,治療 病因治療 補(bǔ)足血容量 補(bǔ)什么？含鹽溶液或高滲鹽水

9、補(bǔ)多少？喪失量及生理需要量 補(bǔ)鉀：尿量達(dá)40ml/H后補(bǔ) 糾酸,低滲性脫水（7）,估計(jì)需要補(bǔ)充的喪失量 補(bǔ)鈉量（mmol）=血鈉的正常值（mmol/L）血鈉測(cè)得值(mmol/L)體重(kg)0.60(女性為0.50) 生理需要量：鈉4.5g 一般先補(bǔ)一半 ,其余一半在第二日補(bǔ)給,高滲性脫水（1）,血鈉高于 150mmol/L，細(xì)胞外 液高滲 原發(fā)性脫水 缺水多于缺鈉,高滲性脫水（2）,病因 攝入水份不足：吞咽 困難，缺少水源 水份喪失過(guò)多： 腎：尿崩癥，多尿期腎衰 皮膚：發(fā)熱、出汗,高滲性脫水（3）,病生 高滲：口渴而飲水，降低滲透壓 ADH：少尿 血容量不足：醛固酮少尿 體液重分布：移向高滲

10、側(cè)，細(xì)胞內(nèi)水向 細(xì)胞外移動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)脫水,高滲性脫水（4）,臨床表現(xiàn) 輕度：口渴。缺水量占體重24 中度：極度口渴。乏力、尿少和尿比重。 皮膚干燥，眼窩凹陷，煩躁。缺46 重度：出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。 缺水超過(guò)體重6,高滲性脫水（5）,診斷檢查 尿比重高 血液濃縮 血清鈉150mmol/L 血漿滲透壓增高,高滲性脫水（6）,治療 去除病因 補(bǔ)液 補(bǔ)什么？補(bǔ)水為主，適當(dāng)補(bǔ)鈉：5%GS或0.45%氯化鈉 補(bǔ)多少？喪失量及生理需要量 補(bǔ)鉀、糾酸,高滲性脫水（7）,估計(jì)已喪失量 體重百分比：每喪失體重的1，補(bǔ)液 400500ml 根據(jù)血鈉濃度計(jì)算:補(bǔ)水量（ml）血鈉測(cè) 得值（mmol/L）血鈉

11、正常值（mmol/L） 體重（kg）4 分二日補(bǔ)給,高滲性脫水（8）,為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？ 高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水 更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總 量仍然是減少的。,不同類型缺水的特點(diǎn),水中毒（1）,又稱稀釋性低鈉：指機(jī)體的攝水總量超過(guò)了 排水總量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿 滲透壓下降和循環(huán)血量增多。 較少發(fā)生,水中毒（2）,原因： 抗利尿激素，尿量 腎功能不全，排尿能力 機(jī)體攝入水分過(guò)多或輸液過(guò)多,水中毒（3）,臨床表現(xiàn) 急性水中毒 腦細(xì)胞腫脹，顱內(nèi)壓：頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、瞻妄、昏迷，腦疝。 慢性水中毒 原發(fā)病癥狀，軟弱無(wú)力、惡心嘔吐、嗜睡、體重明顯增加、皮膚蒼

12、白而濕潤(rùn)。,水中毒（4）,實(shí)驗(yàn)室檢查 血液稀釋 血鈉降低 滲透壓下降 治療 預(yù)防重于治療 停止水分?jǐn)z入 利尿劑,鉀的正常代謝,分布 98%存在細(xì)胞內(nèi) 2%存在于細(xì)胞外液 生理功能 參與、維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液 的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織興 奮性,低鉀血癥（1）,正常值：3.5-5.5 mmol/L 血清鉀3.5mmol/L,低鉀血癥（2）,病因 攝入不足： 進(jìn)食不足 補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足 排出過(guò)多： 腎丟失：利尿劑，腎衰多尿期 腎外丟失：嘔吐、腸瘺、胃腸減壓 向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：使用胰島素，堿中毒,低鉀血癥（3）,表現(xiàn) 最早表現(xiàn)是肌無(wú)力：四肢軀干呼吸肌 神經(jīng)反射減退，軟癱 腸麻痹：厭食

13、、嘔吐和腹脹 心臟受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 反常性酸性尿,低鉀血癥（4）,實(shí)驗(yàn)室檢查 血清鉀3.5mmol/L 代堿：K+移出細(xì)胞外，H+移入細(xì)胞內(nèi) 反常性酸性尿,低鉀血癥（5）,反常性酸性尿 一般堿中毒時(shí)，尿中H+排出減少，尿呈堿性 低鉀時(shí)遠(yuǎn)曲腎小管Na+K+交換，Na+H+交換，H+排出，表現(xiàn)酸性尿,低鉀血癥（6）,心電圖,低鉀血癥（7）,治療 治療原發(fā)病 補(bǔ)鉀 原則 1.盡量口服 2.切忌推注(可微量泵輸注) 3.靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng) 常用藥物： 10%KCl （Cl可減輕堿中毒，減少腎排鉀）,低鉀血癥（8）,靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng) 不宜過(guò)濃：40ml/h） 不宜過(guò)大 ：3-6g/d；不大于8g，

14、分次補(bǔ)給,低鉀血癥（9）,在靜脈內(nèi)補(bǔ)給鉀鹽的過(guò)程中，心跳和脈 率減慢常是血鉀升高的標(biāo)志，必要時(shí)心 電圖檢查，以防發(fā)生高鉀血癥。,高鉀血癥（1）,血鉀濃度5.5mmol/L,高鉀血癥（2）,病因 攝入過(guò)多：輸庫(kù)血，輸入過(guò)多 排泄少 ：腎衰、保鉀利尿劑 細(xì)胞內(nèi)移出：酸中毒、細(xì)胞破壞,高鉀血癥（3）,臨床表現(xiàn) 缺乏特異性 可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、紫紺，BP 心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊 心跳驟停是高鉀死亡的主要原因,高鉀血癥（4）,心電圖改變 重要變化 波高尖，間期延長(zhǎng)，波增寬， 間期延長(zhǎng)。,高鉀血癥（5）,檢查 血鉀5.5mmol/L 代酸,高鉀血癥（6）,治療 治療原發(fā)

15、病 停止一切鉀攝入 降低血鉀 對(duì)抗心律失常：10葡萄糖酸鈣iv,高鉀血癥（7）,促使K轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 靜注5碳酸氫鈉 ； 25GS,每4g糖加1u胰島素IV； 腎功能不全需控制水?dāng)z入量者:10葡萄糖酸 鈣溶液100ml+11.2乳酸鈉50ml+25GS400 ml+胰島素20u，24小時(shí)持續(xù)滴注,高鉀血癥（8）,促使鉀排出 陽(yáng)離子交換樹脂： 15g，口服，4次/d 從消化道帶走鉀 可致便秘 10%GS200ml保留灌腸 腹膜透析或血液透析,鈣異常（1）,機(jī)體鈣99%儲(chǔ)存于骨骼，細(xì)胞外液占0.1% 正常血鈣濃度為2.25-2.75mmol/L 低鈣血癥 血鈣2.0mmol/L 原因：壞死性胰腺炎或筋

16、膜炎、腸瘺、胰瘺 、腎衰、甲狀旁腺功能低下等,鈣異常（2）,臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn) Chvostek征陽(yáng)性 診斷：病史，體征，化驗(yàn) 治療：治療原發(fā)病 補(bǔ)鈣：口服，靜脈等途徑,鈣異常（3）,高鈣血癥 血鈣3.0mmol/L 病因：甲旁亢及骨轉(zhuǎn)移性癌等 表現(xiàn)：無(wú)特異性:疲倦、乏力、食欲減退、惡心。 頭痛、背和四肢痛等，病理性骨折。 治療：甲旁亢手術(shù)治療可痊愈， 對(duì)癥：補(bǔ)液、低鈣飲食、硫酸鈉,鎂的異常（1）,約半數(shù)的鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細(xì) 胞內(nèi) 細(xì)胞內(nèi)第二位重要的陽(yáng)離子 正常成人體內(nèi)鎂含量1000mmol，約23.5g 正常濃度為0.70mmol/L-1.10mmol/L 對(duì)神經(jīng)

17、活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、 肌收縮及心臟激動(dòng)性均有重要作用,鎂的異常（2）,鎂缺乏 0.70mmol/L 原因：進(jìn)少排多，如嘔吐，腸瘺等 癥狀：與鈣缺乏相似，肌震顫、手足抽搐及 Chvostek陽(yáng)性，鎂負(fù)荷試驗(yàn) 治療：注意病史，注意補(bǔ)鎂 0.25-1mmol/Kg.d 癥狀解除后，每天補(bǔ)硫酸鎂5-10ml,持續(xù)1-3wk,鎂的異常（3）,鎂過(guò)多 1.10mmol/L 原因：腎功能不全、硫酸鎂治療子癇過(guò)程 表現(xiàn)：疲倦、乏力、腱反射消失和血壓下降，嚴(yán)重 出現(xiàn)呼吸抑制、昏迷，甚至心搏驟停，心電圖改變 與高鉀血癥相似。 治療：靜脈輸注10%葡萄糖酸鈣、糾酸，甚至透析 治療。,磷的異常(1),體

18、內(nèi)磷約85%存在于骨骼，細(xì)胞外液約含2g。 正常血清無(wú)機(jī)磷濃度0.96-1.62 mmol/L 。 磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸鍵的 成分之一；參與蛋白質(zhì)的磷酸化、細(xì)胞膜的 組成；參與酸堿平衡。,磷的異常(2),低磷血癥 0.96 mmol/L 原因：甲旁亢、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?、大量輸葡萄?糖和胰島素、磷攝入不足、補(bǔ)充不當(dāng)。 表現(xiàn)：無(wú)特異性，發(fā)生率不低。頭暈，厭食，肌 無(wú)力，重者抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至因呼吸 肌無(wú)力而死亡。 治療：注意補(bǔ)磷，甲旁亢手術(shù),磷的異常(3),高磷血癥 1.62 mmol/L 原因：急性腎衰，甲狀旁腺功能低下 表現(xiàn)：臨床上少見，主要為低鈣的表現(xiàn)。 治療：治原發(fā)病

19、，補(bǔ)鈣，腎衰者透析,酸堿平衡失調(diào)（1）,酸堿平衡失調(diào)（2）,酸堿平衡失調(diào)（3）,pH 、HCO3- 及PaCO2 是酸堿平衡的三大 基本要素。,酸堿平衡失調(diào)（4）,血?dú)夥治黾夹g(shù)指標(biāo) （一）血液的pH值 表示血液中H+濃度的指標(biāo) 正常值7.35-7.45（略堿性） 由代謝性成分和呼吸性成分的比值所決定 大于7.45堿中毒 小于7.35酸中毒,血液pH值的測(cè)定不能區(qū)別酸堿中毒是代謝性 還是呼吸性 pH值在正常范圍內(nèi)，也并不表示不存在H+代 謝的異常，有代償?shù)目赡?代償性酸中毒血液pH值接近正常值下限 代償性堿中毒血液pH值接近正常值上限,（二）PCO2 指血液中游離CO2所產(chǎn)生的張力 正常值4.5

20、3-6kPa（34-45mmHg),平均為 5.33kPa（40mmHg） 反應(yīng)呼吸性成分的指標(biāo) H2CO3 測(cè)得的PCO2值x0.03 臨床意義同PCO2,（三）真實(shí)HCO3-(A.B.)和標(biāo)準(zhǔn)HCO3-(S.B.) A.B.指與空氣隔絕的全血標(biāo)本測(cè)得血漿中 HCO3-的實(shí)際含量，平均為24mmol/L，反應(yīng) 代謝性成分的含量，也受呼吸性成分影響 S.B.指在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿中HCO3-的 含量，反應(yīng)代謝性成分的指標(biāo)，不受呼吸性 影響。,（四）緩沖堿（B.B） 全血B.B.指血液中所含緩沖堿的總和，包括 血漿和紅細(xì)胞中的HCO3-、Hb、Pr和HPO42-， 受血紅蛋白量的影響，屬于血液

21、代謝成分的 指標(biāo) 血漿B.B.只包括血漿中HCO3-、Pr和HPO42-， 不受血紅蛋白量的影響，會(huì)受到呼吸性成分 的影響,（五）堿剩余（B.E） 在標(biāo)準(zhǔn)條件下用酸或堿滴定全血至pH為7.4 時(shí)所需的酸和堿量，代謝性成分的指標(biāo)。 正常值-3+3mmol/L 若用酸滴定使血液pH達(dá)到7.4，則有堿剩 余，用正值表示 若用堿滴定，則有酸剩余，用負(fù)值表示,酸堿平衡失調(diào)（5）,酸堿平衡調(diào)節(jié) 體內(nèi)不斷產(chǎn)酸或產(chǎn)堿，H濃度經(jīng)常變化 調(diào)節(jié)途徑 血液緩沖體系 肺 腎 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移,酸堿平衡失調(diào)（6）,血液緩沖體系 碳酸氫鹽系統(tǒng):最重要，只要HCO3- /H2CO3 維持在20/1, PH值就可維持正常 磷酸氫

22、鹽系統(tǒng) 血紅蛋白系統(tǒng)等,酸堿平衡失調(diào)（7）,緩沖過(guò)程 為最快、最直接的調(diào)節(jié) 目標(biāo)： HCO3- /H2CO3 =20/1， H正常 H2CO3 HCO3- + H+ H2CO3 :反應(yīng)右移 H2CO3 :反應(yīng)左移 HCO3- :反應(yīng)左移 HCO3- :反應(yīng)右移,酸堿平衡失調(diào)（8）,肺 起效快，排出CO2，調(diào)節(jié)H2CO3（揮發(fā)酸）濃 度 CO2+H20 H2CO3,酸堿平衡失調(diào)（9）,腎 起效慢、但潛力大 主要調(diào)節(jié)HCO3-的濃度 H+和Na+交換 HCO3-重吸收 分泌NH4 尿的酸化,酸堿平衡失調(diào)（10）,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移,酸堿平衡失調(diào)（11）,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移,酸堿平衡失調(diào)（12）,酸堿失調(diào)

23、定義：酸性或堿物質(zhì)增多或減少 PH維持正常：代償性酸堿失調(diào)或酸堿過(guò)多 PH超出正常：失償性酸堿失調(diào) 類型 原發(fā)于HCO3-：代酸 原發(fā)于HCO3-：代堿 原發(fā)于H2CO3：呼酸 原發(fā)于H2CO3：呼堿 以上兩種存在稱混合性酸堿失調(diào)如呼酸合并代堿,原發(fā)于HCO3-減少引起 HCO3-/H2CO3的比值20/1 PH7.35 是外科最常見的酸堿失調(diào),代謝性酸中毒（1）,代謝性酸中毒（2）,病因 堿性物質(zhì)丟失過(guò)多： 消化液丟失：腹瀉，腸瘺 藥物 如:碳酸酐酶抑制劑，腎小管排H+及重吸收HCO3- 腎功能不全 ：排H 吸HCO3- 酸性物質(zhì)過(guò)多 有機(jī)酸形成過(guò)多：休克；糖尿病酸中毒 使用酸性藥物過(guò)多:如

24、NH4Cl，鹽酸,代謝性酸中毒（3）,臨床表現(xiàn) 輕者無(wú)癥狀 重者呼吸深快，有酮味 可有眩暈、嗜睡、昏迷，休克,代謝性酸中毒（4）,PH HCO3-,代謝性酸中毒（5）,診斷 病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查 失代償：pH值和HCO3-明顯下降，PCO2正常 部分代償： pH值、HCO3- 和PCO2均有一定 程度的降低,代謝性酸中毒（6）,治療 1.治療原發(fā)病（首位） 2. 糾酸 輕度：擴(kuò)容后可自行糾正 重度：堿性藥（5%NaHCO3 100-250ml） 3.預(yù)防低鉀：糾酸后發(fā)生 4.預(yù)防低鈣：糾酸后離子化 低鈣抽搐者：補(bǔ)鈣,所需HCO3-的量(mmol)=HCO3-正 常值(mmol/L)- HC

25、O3-的測(cè)得值 (mmol/L) 體重（Kg）0.4 一半在24小時(shí)內(nèi)輸完，以后再?zèng)Q定是 否繼續(xù)輸剩下的量,代謝性酸中毒（7）,代謝性酸中毒（8）,補(bǔ)堿原則 A.邊治療邊觀察, 寧酸勿堿。 B.糾酸后出現(xiàn)低鈣時(shí)要及時(shí)補(bǔ)鈣。 C.糾酸可使K+移入細(xì)胞,引起低鉀,當(dāng)擴(kuò) 充容量尿量達(dá)40ml/H后,及時(shí)補(bǔ)鉀。,代謝性堿中毒（1）,原發(fā)于HCO3-增多或H+減少 HCO3-/H2CO3的比值20/1 PH7.45,代謝性堿中毒（2）,病因 胃液?jiǎn)适н^(guò)多：最常見 堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：如長(zhǎng)期服堿性藥物 缺鉀 利尿劑,代謝性堿中毒（3）,臨床表現(xiàn) 一般無(wú)明顯癥狀 可有呼吸淺慢 神志精神異常: 嗜睡、譫妄、精神

26、錯(cuò)亂,代謝性堿中毒（4）,血?dú)夥治?PH HCO3- PCO2正常,代謝性堿中毒（5）,診斷 病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查 失代償： pH值和HCO3-明顯增高，PCO2正常 部分代償：pH值、HCO3- 和PCO2均有一定程 度的增高,代謝性堿中毒（7）,治療 治療原發(fā)病 0.1mmol/L的稀鹽酸 用于嚴(yán)重病人（HCO3- 45-50mmol/L、PH7.65） 不宜過(guò)于迅速 補(bǔ)充KCl,代謝性堿中毒（8）,所需補(bǔ)給的酸量(mmol)=HCO3-的測(cè)得值 (mmol/L）- 希望達(dá)到的HCO3-(mmol/L) 體重（Kg）0.4 所需補(bǔ)給的酸量(mmol)=Cl-正常值 (mmol/L）-

27、Cl-的測(cè)得值(mmol/L) 體 重（Kg）0.2,呼吸性酸中毒（1）,概念 指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，引起高碳酸血癥。 病因：全麻過(guò)深，鎮(zhèn)靜藥過(guò)量，心跳驟 停，氣道痙攣，肺水腫，氣胸等。通氣不足 急性高碳酸血癥 換氣功能障礙、肺泡通氣-灌注比例失調(diào) 高碳酸血癥,呼吸性酸中毒（2）,臨床表現(xiàn) 胸悶、呼吸困難、紫紺 嚴(yán)重時(shí)血壓下降、譫妄、昏迷 腦缺氧時(shí)致腦水腫、腦疝、呼吸停止 pH、PaCO2 ,呼吸性酸中毒（3）,診斷 病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查 失代償：pH值明顯下降，PaCO2增高， HCO3-正常 部分代償（慢性）：pH值下降不明顯、PCO2

28、 增高，HCO3- 有一定程度的增加,呼吸性酸中毒（4）,治療 病因治療 改善通氣：呼吸機(jī)、氣管插管或切開等 慢性呼吸性酸中毒：控制感染、擴(kuò)張小支氣 管、排痰,呼吸性堿中毒（1）,概念 由于肺通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的二氧化碳排除過(guò)多，使二氧化碳分壓降低導(dǎo)致低碳酸血癥，血pH。 病因：癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、創(chuàng)傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧血癥、肝衰竭以及呼吸機(jī)輔助通氣過(guò)度等。 機(jī)體調(diào)節(jié)：呼吸變慢 腎排堿增多,呼吸性堿中毒（2）,臨床表現(xiàn) 呼吸急促 眩暈，手足麻木、針刺感、抽搐等，心率 PH、 PaCO2和HCO3-,呼吸性堿中毒（3）,治療 去除病因， 減輕過(guò)度通氣，增加呼吸道死腔 調(diào)整呼吸機(jī) 靜注鈣

29、劑以緩解抽搐,酸堿平衡失調(diào)的主要指標(biāo)變化,混合型酸堿平衡紊亂,同時(shí)存在兩種或兩種以上的酸堿平衡紊亂，病理 生理變化比較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，診斷比較 困難。通過(guò)病史詢問(wèn)、對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的分析， 一般可以初步確定是否存在這種酸堿紊亂。 1、混合型酸中毒 2、混合型堿中毒 3、代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒 4、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒 5、代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒,混合型酸中毒 呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒合并發(fā)生 特點(diǎn)： B.E.負(fù)值增大 PaCO2升高 pH下降,混合型堿中毒 呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒合并發(fā)生 特點(diǎn)： B.E.正值增大 PaCO2降低 HCO3- 升高 pH升高,代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒 嚴(yán)重肺部疾病、堿化