腦梗死教學(xué)查房

1、,腦梗死教學(xué)查房 PBL個案分析,2015年9月17日,護(hù)理診斷,護(hù)理計劃,護(hù)理評估,分析討論,目 錄,護(hù)理措施與評價,護(hù)理臨床思維過程,一般情況,現(xiàn)病史,護(hù)理評估,4床夏金芳，女，81歲，因“頭暈5天，加重伴胸悶、心悸、咳痰3天”，于2015年9月14日9：30急診入院。,患者5天前無誘因出現(xiàn)頭暈，伴有惡心無嘔吐，近3天來出現(xiàn)胸悶心悸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴咳嗽咳痰，白色粘痰，伴納差，全身乏力。雙下肢輕度水腫。,護(hù)理評估,既往史,高血壓病史15余年,家族史,無類似患者,護(hù)理查體,輔助檢查（化驗心電圖頭顱CT）,診斷,腦梗死、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、心功能級,問題：請問收集資料方法有哪些？,過

2、敏史,無,護(hù)理評估,觀察 交談 體格檢查 查閱相關(guān)資料,收集資料的方法：,護(hù)理評估,護(hù)理查體（視、觸、扣、聽、嗅）,生命體征：T ：36.2，P88次/分,R:22次/分 BP:160/80mmHg 一般狀態(tài)：神清；皮膚完整；兩肺呼吸音粗，聞及濕性啰音和廣泛痰鳴音；大小便知解。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔左、右直徑3mm，對光反應(yīng)靈敏；飲水嗆咳；言語不能；查體合作：雙上肢肌力5級，雙下肢輕度水腫，雙下肢肌力4級，肌張力正常 各類評分：跌倒墜床7分，壓瘡評分15分，Barthel評分65分,問題：,洼田飲水試驗的檢查方法？,肌力如何分級？,常見失語類型？,護(hù)理評估,0級：完全癱瘓，肌力完成喪失 1級

3、：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動 2級：可移動位置但不能抬起 3級：肢體能抬離但不能對抗阻力 4級：能做對抗阻力的運動，但肌力減弱 5級：肌力正常,肌力的分級：,患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間內(nèi)飲水嗆咳情況 1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下 2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下 3級（中）能1次咽下，但有嗆咳 4次（可）分2次以上咽下，但有嗆咳 5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下,護(hù)理評估,洼田飲水檢查方法：,評定：,正常：1級，5秒之內(nèi) 可疑：1級，5秒以上或2級 異常：35級,護(hù)理評估,常見失語類型：,運動性失語： 能聽得懂，寫能認(rèn)，但是不能說話； 感覺性失語： 聽不懂別人及自己說的

4、話，常常答非所問，用詞混亂，常獨自說個不停，使人無法理解； 命名性失語： 又稱健忘性失語，是指命名不能唯一或主要癥狀的失語 ； 完全性失語又稱混合性失語： 是最嚴(yán)重的一種失語類型，所以言語功能都有明顯障礙。,護(hù)理評估,輔助檢查：,頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗 胸部CT：左肺及右肺下葉炎癥，心包少量積液 血常規(guī)：中性77.6% 血凝常規(guī)：D-D二聚體：正常 腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白正常 心電圖：竇性心律，ST-T改變（輕度） 快速血糖：7.1mmol/L,診療措施：,給予抗栓、抗血小板、調(diào)脂、活血化瘀、清除氧自由基及改善腦代謝處理； 密切監(jiān)測血壓水平； 脫水減輕腦水腫。,問題：,脫水

5、減輕腦水腫常用藥物及注意事項？,溶栓的標(biāo)準(zhǔn)？,拜阿司匹林100mg：胃腸道反應(yīng)：出血、過敏反應(yīng),辛伐他汀20mg：胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)異常，全身無力,脫水藥,甘露醇：,嚴(yán)禁作肌內(nèi)或皮下注射，避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死； 不能與其他藥物混合靜滴； 靜脈滴注時，宜用大號針頭，250ml液體應(yīng)在2020min內(nèi)靜滴完畢； 在應(yīng)用脫水劑的過程中，應(yīng)密切觀察出入量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄； 可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。,劑量：0.9mg/Kg/次，最高劑量不超過90mg。 用法：加入生理鹽水中10%劑量在1-2分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%在60分鐘靜脈滴注輸注完畢用生理鹽水沖

6、管。,溶栓的標(biāo)準(zhǔn)：,適應(yīng)癥： 年齡18-80歲之間；發(fā)病六小時，最好三小時以內(nèi)；頭顱CT未見出血和明確腦梗死病灶； 近三個月未做大手術(shù)無消化道及其他出血性疾?。?血壓在185/110mmHg以下，血糖正常； 無明顯肝腎功能損害； 病人及家屬理解及合作。 常用藥：尿激酶和阿替普酶 溶栓前準(zhǔn)備： 做好術(shù)前患者心理準(zhǔn)備，消除恐懼 做好物品（監(jiān)護(hù)儀、注射泵）、藥品（溶栓劑、甘露醇等）準(zhǔn)備 建立可靠的兩條靜脈通道，防止藥物滲漏。,溶栓后的護(hù)理： 護(hù)士應(yīng)密切觀察并記錄患者的意識,瞳孔,生命體征及肢體活動的變化情況（q0.5*8h），觀察有無出血征象（皮膚黏膜、牙齦、便血、血尿）及溶栓后并發(fā)癥，24小時內(nèi)患

7、者絕對臥床，避免插胃管，30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管.,針對該患者的 護(hù)理評估，請思考該患者有哪些護(hù)理診斷？,護(hù)理診斷,護(hù)理計劃,護(hù)理評估,分析討論,目 錄,護(hù)理措施與評價,09月14日,09月15日,09月16日,09月18日,09月17日,患者神志清，雙下肢肌力4級，言語不清，尿失禁，予保留導(dǎo)尿，飲水偶有嗆咳，進(jìn)食糊食物，血壓161/96mmHg，予降壓藥物應(yīng)用。,患 者三日未解大便，予開塞露灌腸，解硬便一次余治療不變,患者胸悶心悸癥狀好轉(zhuǎn)，訴咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰量較前明顯減少,患者咳白色粘痰，量多，予加強(qiáng)抗感染化痰平喘等治療，,病程,診斷： 潛在并發(fā)癥：腦疝的危險與腦栓塞有關(guān)； 潛在并發(fā)癥：心力

8、衰竭與心功能不全有關(guān)； 潛在并發(fā)癥：感染與留置尿管及長期臥床有關(guān) 清理呼吸道低效與痰液粘稠無力咳出有關(guān) 排尿模式的改變與留置尿管有關(guān) 便秘與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān) 有低血壓的危險與應(yīng)用降壓藥物有關(guān) 自理能力喪失，舒適度的改變與各種導(dǎo)管和長期臥床有關(guān) 知識缺乏與缺乏相關(guān)疾病知識有關(guān) 潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓 潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān),護(hù)理診斷,護(hù)理診斷,護(hù)理計劃,護(hù)理評估,分析討論,目 錄,護(hù)理措施與評價,護(hù)理計劃、措施與評價,1、潛在并發(fā)癥：腦疝的危險與腦栓塞有關(guān),措施： 遵醫(yī)囑給予患者降顱壓等治療，并觀察用藥后反應(yīng)。 心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化。 及時發(fā)

9、現(xiàn)腦疝先兆 遵醫(yī)囑給予患者吸氧 預(yù)防便秘等影響顱內(nèi)壓增高的因素,問題：,腦疝的先兆表現(xiàn)？,腦疝發(fā)生的護(hù)理要點？,評價：患者住院期間無腦疝發(fā)生,2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭與心功能不全有關(guān),臥床休息，密切監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔變化 氧氣吸入 嚴(yán)格控制輸液的量及速度 必要時描記心電圖，抽血查心肌標(biāo)記物，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生 問題：心功能分級？,措施：,評價：患者住院期間無心衰發(fā)生,護(hù)理計劃、措施與評價,心功能分級,I級 患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 II級 心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、

10、呼吸困難或心絞痛。 III級 心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。 IV級 心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。,3、潛在并發(fā)癥：感染與留置各種導(dǎo)管及長期臥床有關(guān),護(hù)理計劃、措施與評價,措施：,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素定期復(fù)查血常規(guī) 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、手衛(wèi)生 控制探視，防止交叉感染 給予高蛋白、高營養(yǎng)、高熱量飲食 按時翻身拍背，痰液及時吸出 做好垃圾分類、物品專用，用后消毒,評價：患者住院期間肺部炎癥得到良好控制,4、清理呼吸道低效與痰液粘稠無力咳出有關(guān),護(hù)理計劃、措施與評價,措施：,床邊備吸引器，及時吸出痰液 遵醫(yī)囑給予抗生素及化痰藥物

11、應(yīng)用 做好口腔護(hù)理，保證營養(yǎng)攝入充足，增強(qiáng)抵抗力 每天進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒,評價：患者呼吸道保持通暢,問題：,痰液粘稠分類及臨床意義？,吸痰的注意事項？,氣道濕化常用方法？,痰液粘稠度分類及臨床意義,吸痰的注意事項,氣道濕化常用方法,護(hù)理計劃、措施與評價,措施：,5、排尿模式的改變與留置尿管有關(guān),觀察尿液量、顏色、性狀并記錄 保持引流通暢，防止尿液反流 定期更換集尿袋 每日會陰護(hù)理兩次,評價：尿管在位暢，無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生,問題：,尿失禁的皮膚護(hù)理要點？,臨床常見病理性尿色？,正常人24小時尿量？何謂多尿？少尿？無尿？,尿失禁的皮膚護(hù)理要點,臨床常見病理性尿色,尿呈深黃色或黃褐色，震蕩尿液后泡沫也

12、呈黃色 。,大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色，醬油樣色。,尿液中含有淋巴液，呈乳白色。,尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含膿絲。,顏色的深淺與尿液中所含紅細(xì)胞量的多少有關(guān)，紅細(xì)胞量多時呈洗肉水色。,血 尿,血紅蛋白尿,膽紅素尿,乳糜尿,膿 尿,正常人24小時尿量？何謂多尿？少尿？無尿？,24小時尿量約1000-2000ml，平均1500ml 多尿：24小時超過1500ml 少尿：24小時少于400ml或每小時尿量少于17ml 無尿：也稱尿閉，24小時尿量少于100ml或12小時內(nèi)無尿。,護(hù)理計劃、措施與評價,措施：,給以患者順時針按摩，促進(jìn)腸蠕動 增加液體攝入量 必要時遵醫(yī)囑給予開塞露

13、灌腸,6、便秘與長期臥床、腸蠕動減慢有關(guān),評價：患者大便及時排出,護(hù)理計劃、措施與評價,措施：,7、有低血壓的危險與應(yīng)用降壓藥物有關(guān),密切監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑按時準(zhǔn)確給藥 控制鈉鹽攝入，及時發(fā)現(xiàn)低血壓的臨床表現(xiàn)，匯報醫(yī)生,評價：患者未發(fā)生低血壓,問題：,高血壓患者日常生活中注意哪些問題？,高血壓患者預(yù)防直立性低血壓措施？,常用降血壓藥物？,高血壓患者預(yù)防直立性低血壓措施？,告訴患者直立性低血壓的表現(xiàn)為頭暈、乏力、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時應(yīng)特別注意。 指導(dǎo)患者預(yù)防直立性低血壓的方法：避免長時間站立；改變姿勢，特別是從臥、坐位起立時動作宜緩慢；服藥時間可選在平靜休息

14、時，服藥后繼續(xù)休息一段時間再下床活動；避免用過熱的水洗澡或蒸氣浴；不宜大量飲酒。 指導(dǎo)患者在直立性低血壓發(fā)生時應(yīng)采取頭低足高位平臥，可抬高下肢超過頭部，以促進(jìn)下肢血液回流。,高血壓患者日常生活中注意哪些問題,控制 體重,限制鈉鹽攝入6g/d，限制高鈉食物,補充鈣和鉀鹽,減少脂肪攝入,戒煙 限酒,適量 運動,控制血壓常用藥：,護(hù)理計劃、措施與評價,措施：,8、自理能力喪失，舒適度的改變與各種導(dǎo)管和長期臥床有關(guān),及時了解患者所需，做好基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室安靜，減少刺激 各類導(dǎo)管妥善安置，保持患者情緒穩(wěn)定,措施：患者基本生活需要得到滿足,37,護(hù)理計劃、措施與評價,措施：,9、知識缺乏與缺乏相關(guān)疾病知識有關(guān),向患者家屬講解疾病相關(guān)知識 對患者家屬提出疑問給予充分解釋和說明,評價：患者家屬對疾病知識了解并能很好掌握,護(hù)理計劃、措施與評價,措施：,10、潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓,下肢抬高15 30 ，密切監(jiān)測遠(yuǎn)端肢體皮溫色澤、足背動脈搏動情況 密切監(jiān)測凝血功能 保持大便通暢，必要時予氣壓棒治療,評價：患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓,護(hù)理計劃、措施與評價,措施：,10、潛在并發(fā)癥皮膚完整性受損 與長期臥床有關(guān),予氣墊床，保持床單元干凈整潔 按時翻身拍背，肢體予功能位擺放 進(jìn)食高蛋白高維生素食物 每周擦浴兩遍，及時清理大便，保持皮膚清潔,評價：患者皮膚完整，無破損,問題：,患