動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血.ppt

1、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage,蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),定義：顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血 80的非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的破裂 死亡率高和并發(fā)癥高 46的存活者存在長(zhǎng)期的認(rèn)知障礙和生命質(zhì)量下降 2.5%的新發(fā)中風(fēng) 美國(guó)21，000-33，000/年；全世界發(fā)病率10.5/10萬(wàn).人.年;年齡（55歲）；女性；黑人 平均死亡率為51% 起病兩周內(nèi)；1/3需終身護(hù)理,預(yù)后因素,入院時(shí)意識(shí)Glasgow Coma Scale 年齡 最初CT提示的出血量 根據(jù)臨床和影像學(xué)特征分級(jí) the World Fe

2、deration of Neurological Surgeons. Hunt and Hess,吸煙 高血壓 可卡因 大量飲酒 家族史 遺傳性結(jié)締組織病 動(dòng)脈瘤大小和位置（后循環(huán)，后交通動(dòng)脈）,診斷,癥狀 ：突發(fā)頭痛伴惡心，嘔吐，頸痛，意識(shí)喪失 有時(shí)頭痛僅為唯一癥狀“warning leaks.” 查體：視網(wǎng)膜出血 ，假性腦膜炎，意識(shí)水平下降，神經(jīng)系統(tǒng)局部定位體征（第三，六對(duì)顱神經(jīng)麻痹，雙下肢無(wú)力，偏癱，失語(yǔ)，視野缺損） 易誤診為偏頭痛和緊張性頭痛； 50第一次被誤診 易出現(xiàn)并發(fā)癥 死亡率和傷殘率高,檢查 頭顱CT 10012h 93%24h 分辨腦積水，腦水腫，硬膜下血腫 定位動(dòng)脈瘤的部位

3、 腰穿 懷疑而CT（-）時(shí) 抽4管為均勻紅細(xì)胞不減少 黃變 增強(qiáng)CT 無(wú)創(chuàng) 敏感性和特異性高 若（）則1-2周后再?gòu)?fù)查,DSA(Digital-subtraction cerebral angiography ) 金標(biāo)準(zhǔn) 有創(chuàng) MRI提示 頭顱血管畸形；血管瘤定位； 三維MRI CT 替代DSA 可確定血管瘤形態(tài),治療,急診進(jìn)行氣道和心血管兩方面功能的評(píng)估和治療，在病情略穩(wěn)定后，病人就應(yīng)當(dāng)被轉(zhuǎn)入有神經(jīng)血管專家或者更好是到有專門的神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元的醫(yī)療中心 治療目的：防止再出血 預(yù)防和控制血管痙攣 內(nèi)科和神經(jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥,一般治療 血壓應(yīng)當(dāng)被維持在正常范圍。如果必要的話，可以使用拉貝諾爾和尼

4、卡地平等靜脈輸注的抗高血壓藥物。一旦動(dòng)脈瘤足夠穩(wěn)定，就可以允許血壓適當(dāng)偏高 止痛常常是必須的，可以使用諸如的麻醉藥 如果有高血糖和高熱的話，常表明預(yù)后可能不良，應(yīng)當(dāng)被糾正。 應(yīng)當(dāng)使用加壓裝置進(jìn)行深靜脈血栓形成的早期預(yù)防，在治療動(dòng)脈瘤之后應(yīng)當(dāng)加入皮下注射肝素。,鈣拮抗劑可以降低缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，目前推薦口服尼莫地平。 長(zhǎng)期使用纖溶蛋白酶抑制劑可以降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也增加了腦缺血和其他系統(tǒng)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。早期治療動(dòng)脈瘤是預(yù)防再出血的首要步驟，但抗纖溶蛋白酶的治療應(yīng)當(dāng)在治療了動(dòng)脈瘤之后短期使用。,動(dòng)脈瘤的選擇治療 方法主要有兩種： microvascular neurosurgical cl

5、ipping (微創(chuàng)神經(jīng)外科鉗夾術(shù)) endovascular coiling （動(dòng)脈內(nèi)墊彈簧圈） 目前認(rèn)為microvascular neurosurgical clipping是更好的治療選擇。 早期手術(shù)72h,endovascular coiling （動(dòng)脈內(nèi)墊彈簧圈）,二者比較 The International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) endovascular coiling 無(wú)傷殘存活 高 癲癇 低 再出血 高 造影完全恢復(fù) 低,二者選擇 高齡 內(nèi)科情況差適合endovascular coiling 椎基底動(dòng)脈循環(huán)，顱底，寬頸，實(shí)質(zhì)血腫

6、，有分支microsurgical clipping. 有占位效應(yīng)的外科治療,并發(fā)癥的處理 神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥很常見，包括symptomatic vasospasm癥狀性血管痙攣（46），腦水腫（20%）和再出血（7）。,再出血出現(xiàn)永久性神經(jīng)殘疾的風(fēng)險(xiǎn)，死亡率高達(dá)50%. 早期治療來(lái)預(yù)防 腦血管痙攣 血管壁的炎性反應(yīng) 蛛血后4到12天內(nèi)進(jìn)展 血管造影的血管痙攣（發(fā)生于2/3的病人）常見 用經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)血管痙攣，其表現(xiàn)常是大腦大血管的平均血流速度大于120cm/s.超聲多普勒對(duì)于診斷血管狹窄的靈敏度與腦血管造影相似，特別是對(duì)于大腦中和大腦內(nèi)動(dòng)脈,腦水腫因由腦脊液吸收的減少引起，可能需要行暫時(shí)腦室外引流或植入永久的分流器 盡管預(yù)防性使用抗癲癇藥的有效性還未進(jìn)行過(guò)正式試驗(yàn)，但癲癇發(fā)作可能引發(fā)再出血，因此推薦在首次出血后使用至少一周的抗癲癇藥,內(nèi)科并發(fā)癥 肺水腫（23） 心源性或是神經(jīng)源性的急性呼吸窘迫