質(zhì)量風(fēng)險管理培訓(xùn)

1、1,2020/11/3,風(fēng)險管理培訓(xùn),2,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險管理的基本概念,質(zhì)量風(fēng)險 指質(zhì)量危害出現(xiàn)的可能性和嚴(yán)重性的結(jié)合 質(zhì)量風(fēng)險管理 在產(chǎn)品生命周期內(nèi)對其質(zhì)量風(fēng)險進(jìn)行評估、控制、信息交流和回顧評審的系統(tǒng)化過程 質(zhì)量風(fēng)險管理是一種分析問題的理念，是一種解決問題的工具。 在沒有法規(guī)依據(jù)的前提下，應(yīng)用風(fēng)險管理工具得出的結(jié)論，在規(guī)避了質(zhì)量風(fēng)險的同時，也規(guī)避了法規(guī)風(fēng)險。,風(fēng)險管理應(yīng)用的例子,比如純化水檢測總送水口電導(dǎo)率不合格，其它指標(biāo)都合格。而在這個期間車間車間已生產(chǎn)了好幾個品種的好幾批產(chǎn)品。對這些產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)如何處理，這就需要進(jìn)行風(fēng)險評估了。危害的結(jié)果就是成品不合格了，風(fēng)險值暫定為5.可預(yù)測

2、性，有成品檢驗的要求，風(fēng)險值是1.危害發(fā)生的可能性，電導(dǎo)率不合格，無非是純水中鈣鎂等雜質(zhì)離子高了一點兒，這個指標(biāo)在任何一個成品的檢測中都沒有要求，并且制劑生產(chǎn)過程是物理過程，不涉及化學(xué)反應(yīng)，所以這些雜質(zhì)離子不會成品藥的性質(zhì)產(chǎn)生不可預(yù)料的影響，所以發(fā)生不合格的概率為1。所以總的風(fēng)險指示值仍為5，可以接受。所以受影響的產(chǎn)品可以全部放行。,3,2020/11/3,4,2020/11/3,GMP理念發(fā)展進(jìn)程,通過過程風(fēng)險分析這一工具來 “設(shè)計質(zhì)量”, 避免質(zhì)量問題出現(xiàn).Quality By Design，QBD的理念。舉個終點控制PH的例子，常量閥，廣泛試紙。,質(zhì)量控制,質(zhì)量保證,過程控制,設(shè)計質(zhì)量,

3、被動性控制,建立質(zhì)量體系,主動設(shè)計,5,2020/11/3,Q8、Q9與Q10的相互關(guān)系,來自制造現(xiàn)場的風(fēng)險,產(chǎn)品/過程風(fēng)險,高,低,高,低,Q10 制藥質(zhì)量體系,Q8 藥物研發(fā),6,2020/11/3,基于“風(fēng)險”的方法,嚴(yán)重性,概率,高,中,低,風(fēng)險,可預(yù)測性,評價風(fēng)險的參數(shù),7,2020/11/3,術(shù)語：,風(fēng)險管理：在產(chǎn)品生命周期內(nèi)，對藥品的質(zhì)量風(fēng)險進(jìn)行評估，控制，交流和評審的系統(tǒng)程序。（ICH Q9） 一個組織對風(fēng)險的組織和控制的一系列協(xié)調(diào)活動。 （ISO31000） 風(fēng)險分析：即運用有用的信息和工具，對危險進(jìn)行識別、評價。（ICH Q9）；充分理解風(fēng)險的性質(zhì)，和確定風(fēng)險等級的過程。（

4、ISO31000） 風(fēng)險控制：即制定減小風(fēng)險的計劃和對風(fēng)險減少計劃的執(zhí)行，及執(zhí)行后結(jié)果的評價。 風(fēng)險管理流程：系統(tǒng)的應(yīng)用管理政策，程序和溝通協(xié)商，在建立的風(fēng)險管理環(huán)境下，識別、分析、評價、處理、監(jiān)測和審查風(fēng)險。 （ISO31000） 風(fēng)險評估：風(fēng)險識別、風(fēng)險分析和風(fēng)險評價的整個過程。,8,2020/11/3,術(shù)語（二）,風(fēng)險識別：發(fā)現(xiàn)、識別、描述風(fēng)險的過程； 風(fēng)險源：單獨或聯(lián)合具有內(nèi)在的潛在引起危險的因素。 風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)：對風(fēng)險評價具有重要意義的條款。 風(fēng)險評價：對比風(fēng)險分析和風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)的過程，以決定風(fēng)險及其級數(shù)是否能夠接受或容忍。 風(fēng)險處理：修正風(fēng)險的流程。包括如下幾個方面：避開或停止可能產(chǎn)生風(fēng)險

5、的活動；為了追求機遇增加或增大風(fēng)險；消除風(fēng)險源；改變可能性；改變后果；與其它團體風(fēng)險共擔(dān)； 剩余風(fēng)險：經(jīng)過風(fēng)險處理后仍然存在的風(fēng)險；,9,2020/11/3,第二章 第四節(jié) 質(zhì)量風(fēng)險管理 第十三條質(zhì)量風(fēng)險管理是在整個產(chǎn)品生命周期中采用前瞻或回顧的方式，對質(zhì)量風(fēng)險進(jìn)行評估、控制、溝通、審核的系統(tǒng)過程。 第十四條應(yīng)當(dāng)根據(jù)科學(xué)知識及經(jīng)驗對質(zhì)量風(fēng)險進(jìn)行評估，以保證產(chǎn)品質(zhì)量。 第十五條質(zhì)量風(fēng)險管理過程所采用的方法、措施、形式及形成的文件應(yīng)當(dāng)與存在風(fēng)險的級別相適應(yīng)。,GMP關(guān)于風(fēng)險管理的要求（2010版GMP）,10,2020/11/3,風(fēng)險管理,這樣做有什么風(fēng)險? 風(fēng)險從哪兒來? 對什么有影響? 嚴(yán)重程

6、度怎樣? 發(fā)生的可能性有多大？ 風(fēng)險是否是可以預(yù)測的？ 我們?nèi)绾螒?yīng)對?,嚴(yán)重程度 嚴(yán)重 輕微,幾率低 幾率高 發(fā)生的可能性,應(yīng)急方案,過程控制,積極管理,忽略,根據(jù)風(fēng)險管理方法和工具，制定出基于風(fēng)險因素考慮的更為有效的決策-利用有限的資源，最大化的減小風(fēng)險。,11,2020/11/3,風(fēng)險管理的特點,很重要 很困難 不精確,相對于獲得精確的答案,通過全面的考量,選用足夠知識和判斷力的人員然后有效管理主要風(fēng)險是更為重要的!,12,2020/11/3,風(fēng)險管理的原則（一）,風(fēng)險管理有助于目標(biāo)達(dá)成和績效的明顯改善； 風(fēng)險管理是動態(tài)的和適應(yīng)環(huán)境變遷的。由于外部和內(nèi)部事情的發(fā)生時，環(huán)境和人的認(rèn)識本身在改

7、變，所以在處理風(fēng)險的過程中，新的風(fēng)險會出現(xiàn)，一些風(fēng)險在改變，而另一些風(fēng)險消失了。因此，風(fēng)險管理需要持續(xù)的意識和不斷響應(yīng)以應(yīng)對隨時發(fā)生的變化。也就是說要用動態(tài)的，發(fā)展的理念來面對風(fēng)險。 風(fēng)險管理有利于體系的持續(xù)改進(jìn)。風(fēng)險管理本身并非是獨立存在的，是融合于各質(zhì)量管理模塊的。它僅是處理各種質(zhì)量問題的一種思路、一種方式方法或一種,風(fēng)險管理的原則（二）,工具。比如供應(yīng)商管理中，有的關(guān)鍵供應(yīng)商是國外的，而我們買的量又很少，另外國外的供應(yīng)商不愿意接待我們現(xiàn)場審計，就是我們自己跑一趟國外的路費都比原料錢多，但按法規(guī)要求又必需現(xiàn)場審計，怎么辦呢？這時就完全可以用一份風(fēng)險評估報告解決問題?，F(xiàn)場審計的目的是什么？無

8、外是確認(rèn)供應(yīng)商的質(zhì)量保證能力。我們可以通過收集供應(yīng)商的相關(guān)資料來證實它的質(zhì)量保證能力、它的誠信度。如它通過的官方審計，它通過了哪些客戶審計，其它客戶對它的評價等，確認(rèn)它是否有過什么不良記錄等。這些都是降低風(fēng)險發(fā)生的可能性?？深A(yù)測性呢？來廠我們每批都檢驗,13,2020/11/3,風(fēng)險管理的原則（三）,，還有廠家報告單，質(zhì)量保證協(xié)議，以及產(chǎn)品年度質(zhì)量回顧中對該供應(yīng)商的回顧評估，這些都是可預(yù)測性的保證。因此危害后果嚴(yán)重，但總體風(fēng)險還是可接受的。有了這份風(fēng)險評估報告，在后面再指明現(xiàn)場審計的難度，任何一個審計官也不會再把不做這個現(xiàn)場審計列為缺陷項的。 明確風(fēng)險管理涉及的不確定性；對于重大質(zhì)量風(fēng)險的評估

9、，一定要切實成立風(fēng)險管理小組，由相關(guān)領(lǐng)域的專家共同評估，盡量降低不確定性造成的影響。,14,2020/11/3,15,2020/11/3,風(fēng)險管理過程,風(fēng)險評估,對危害源的鑒定和對接觸這些危害源造成的風(fēng)險的分析和評估,1）出錯的可能性有多大 2）結(jié)果是否是可預(yù)測的 3）結(jié)果是什么（嚴(yán)重性）,風(fēng)險控制,制訂降低和/或接受風(fēng)險的決定,1）風(fēng)險是否在可接受的水平以上？ 2）怎么才能降低、控制或消除風(fēng)險。 3）在利益、風(fēng)險和資源間合適的平衡點是什么？ 4）作為鑒定風(fēng)險控制結(jié)果而被引入的新的風(fēng)險是否處于受控狀態(tài)及剩余風(fēng)險是否可接受。,風(fēng)險通報,風(fēng)險回顧,決策制訂人及其他人員之間交換或分享風(fēng)險及其管理信息

10、。,風(fēng)險管理的過程結(jié)果應(yīng)結(jié)合新的知識與經(jīng)驗進(jìn)行回顧,風(fēng)險回顧可結(jié)合在各產(chǎn)品年度回顧及質(zhì)量模塊回顧中進(jìn)行。,16,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險管理過程,風(fēng)險評估: 風(fēng)險評價 生命周期圖,概率,可檢測性,嚴(yán)重性,過去,今天,未來,數(shù)據(jù)參照,時間,影響,你是否發(fā)現(xiàn)？,= 風(fēng)險優(yōu)先數(shù),x,x,多次試驗“出現(xiàn)”的頻率 信心程度,17,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險的評估,風(fēng)險評估是基于對危害發(fā)生的頻次、危害的可預(yù)測性和危害程度這三方面考慮而得出的綜合結(jié)論，評估結(jié)果需被量化。,發(fā)生的可能 第1級:稀少(發(fā)生頻次小于每十年一次) 第2級:不太可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每十年一次) 第3級:可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每五年

11、一次) 第4級:很可能發(fā)生(發(fā)生頻次為每一年一次) 第5級:經(jīng)常發(fā)生(幾乎每次都可能發(fā)生),嚴(yán)重程度 第1級:可忽略 第2級:微小 第3級:中等 第4級:嚴(yán)重 第5級:毀滅性,風(fēng)險指示值=危害嚴(yán)重性X危害發(fā)生頻次危害發(fā)生可預(yù)測性,可預(yù)測性 第1級:可精確預(yù)測 第2級:可預(yù)測，不精確 第3級:可定性預(yù)測 第4級:可不精確定性預(yù)測 第5級:不可預(yù)測,低風(fēng)險：18 中等風(fēng)險：927 高風(fēng)險： 28125,18,2020/11/3,質(zhì)量系統(tǒng),ICH Q9 質(zhì)量風(fēng)險管理,19,2020/11/3,管理質(zhì)量風(fēng)險起作用的項目,系統(tǒng)風(fēng)險（設(shè)施與人） 例如操作風(fēng)險、環(huán)境、設(shè)備、IT、設(shè)計要素 體系風(fēng)險（組織）

12、質(zhì)量體系、控制（標(biāo)準(zhǔn)）、測量、法規(guī)符合性 過程風(fēng)險 工藝操作與質(zhì)量參數(shù) 產(chǎn)品風(fēng)險（安全性與有效性） 例如：質(zhì)量屬性,20,2020/11/3,主要的風(fēng)險管理工具,基本的風(fēng)險管理的簡明方法 流程圖 檢查表 過程圖 因果分析圖 失效模式與影響分析（FMEA） 失敗模式，影響和關(guān)鍵點分析（FMECA） 過失樹枝分析（FTA） 危害源分析和關(guān)鍵控制點（HACCP） 危害源可操作性分析（HAZOP） 初步危害源分析（PHA） 風(fēng)險評級和過濾 支持性統(tǒng)計學(xué)分析工具,21,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險管理工具的選擇,22,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險管理工具：流程圖,用圖表現(xiàn)一個過程 在選擇步驟斷開,流程圖

13、,23,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險管理工具：檢查表,呈現(xiàn)有效信息、清晰的格式 可能完成一個簡單的列表,檢查表,失控工藝調(diào)查 常見問題 是 否 是否使用了不同測量精度的儀器或方法？ 是 否 是否不同的方法由不同人使用？ 是 否 是否環(huán)境影響了工藝？例如溫度、濕度 是 否 是否定期的因素影響了工藝？例如工具磨損 是 否 是否在此時對工藝涉及到?jīng)]有經(jīng)過培訓(xùn)的人員？ 是 否 工藝輸入是否有變更？ 是 否 是否人員疲勞影響工藝？,24,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險管理工具：過程圖,配料g,喂料,沸螣 床干燥器,包衣,壓片,包裝,磁分離,造粒,過篩,過篩,Air,空氣,Scale,F. Erni, No

14、vartis Pharma,25,2020/11/3,片劑硬度因果關(guān)系圖, Alastair Coupe, Pfizer Inc.,質(zhì)量風(fēng)險管理工具：因果關(guān)系圖（魚骨圖）,26,2020/11/3,RNP: 風(fēng)險優(yōu)先數(shù),質(zhì)量風(fēng)險管理工具：失效模式與影響分析（FMEA）,應(yīng)用領(lǐng)域： 風(fēng)險優(yōu)先劃分 風(fēng)險控制活動效果監(jiān)控 設(shè)備與設(shè)施 分析制造工藝來識別高風(fēng)險步驟或關(guān)鍵參數(shù),27,2020/11/3,FMEA矩陣法,低風(fēng)險： (18), 中等風(fēng)險 (927) ，高風(fēng)險 (28125).,28,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險評估,29,2020/11/3,變更閉合力矩并定期校驗,Takayoshi Mat

15、sumura, Eisai Co,質(zhì)量風(fēng)險管理工具：故障樹分析,30,2020/11/3,潛在的應(yīng)用領(lǐng)域 它也可能會被用于確定和管理物理，化學(xué)和生物危害（包括微生物污染）相關(guān)的風(fēng)險。當(dāng)產(chǎn)品和工藝?yán)斫馐亲銐驈V泛的，能支持關(guān)鍵控制點的確定的話，則危害分析和關(guān)鍵控制點（HACCP）是非常有用的。危害分析和關(guān)鍵控制點（HACCP）分析的輸出結(jié)果是一風(fēng)險管理工具，它便于生產(chǎn)過程中關(guān)鍵控制點的監(jiān)控。,質(zhì)量風(fēng)險管理工具：危害分析與關(guān)鍵控制點（HACCP),31,2020/11/3,質(zhì)量風(fēng)險管理工具：危害分析與關(guān)鍵控制點（HACCP),32,2020/11/3,風(fēng)險管理的應(yīng)用范圍,流程,材料,設(shè)計,生產(chǎn),銷售,病人,設(shè)施,在各個環(huán)節(jié)都能應(yīng)用風(fēng)險管理的模式,G.- Claycamp, FDA, June 2006,33,2020/11/3,生產(chǎn)中的質(zhì)量風(fēng)險管理應(yīng)用,驗證 使用最接近極端的情況來確定核實、確認(rèn)和驗證工作的范圍和程度（如分析方法、過程、設(shè)備和清潔方法） 確定后續(xù)工作程度（如取樣、監(jiān)控和再驗證） 對關(guān)鍵過程步驟和非關(guān)鍵過程步驟加以區(qū)分。,34,2020/11/3,生產(chǎn)中的質(zhì)量風(fēng)險管理應(yīng)用,生產(chǎn)過程中取樣與檢驗 評估生產(chǎn)過程中控制檢驗的頻率和程度（如