《腹部損傷》PPT課件.ppt

1、第三十五章 腹部損傷,安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 普外科,第一節(jié) 概 論,腹部損傷包括機械性損傷（創(chuàng)傷）、化學性損傷和放射性損傷。,一、發(fā)病率： 平時約占各種損傷的0.42.0，腹部穿透性損傷在發(fā)達國家的死亡率為351，戰(zhàn)爭年代的發(fā)病率更高，達50左右。 目前腹部損傷的死亡率雖已顯著下降10左右，仍是威脅人們生命的重要殺手。 早期正確的診斷和及時合理的處理，是降低腹部創(chuàng)傷死亡的關(guān)鍵。,二、分類 ：腹部損傷在臨床上分為開放性損傷和閉合性損傷兩大類。 腹壁有傷口者開放性損傷。開放性損傷時，腹壁傷口穿破腹膜者為穿透傷。無腹膜穿破者為非穿透傷，也稱閉合性損傷。投射物有入口、出口者為貫通傷。有入口無出口者

2、為盲管傷。,根據(jù)致傷源的性質(zhì)不同，可將腹部損傷分為銳器傷和鈍性傷。銳器傷引起的腹部損傷均為開放性損傷。鈍性傷一般為閉合性損傷。 醫(yī)源性損傷 臨床上行穿刺、內(nèi)鏡、鋇灌腸或刮宮等診治措施引起的腹部損傷。,三、病因 戰(zhàn)爭時主要為彈片傷、刀刺傷。平時主要為交通事故、工傷意外和打架斗毆。 開放性損傷常由刀刺、槍彈、彈片所引起。閉合性損傷常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等鈍性暴力所致。,常見受損內(nèi)臟依次是脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等。胰、十二指腸、膈、直腸等由于解剖位置較深，故損傷發(fā)病率較低。 腹部損傷的范圍及嚴重程度在很大程度上取決于暴力的強度、速度、硬度、著力部位和作用力方向等因素。另外，取決于內(nèi)臟的解

3、剖特點、功能狀態(tài)以及是否有病理改變因素。,肝、脾及腎的組織結(jié)構(gòu)脆弱、血供豐富、位置比較固定，在受到暴力打擊之后，比其他內(nèi)臟容易破裂，如果這些臟器原來已有病理改變者更容易破裂。上腹受碰撞或擠壓時，胃竇、十二指腸第三部或胰腺可被擠壓在脊柱上而斷裂。腸道的固定部分比活動部分更容易受損傷。充盈的空腔臟器比排空的空腔臟器更易破裂。,四、臨床表現(xiàn) 臨床上癥狀和體征的輕重與致傷原因、受傷的器官損傷的嚴重程度，以及是否伴有合并傷等情況有關(guān)。,實質(zhì)性器官，如肝、脾、胰、腎等或大血管損傷時，主要臨床表現(xiàn)是腹腔內(nèi)(或腹膜后)出血。病人面色蒼白，脈搏加快、細弱、脈壓變小，嚴重時血壓不穩(wěn)，甚至休克。,腹痛呈持續(xù)性，一般

4、不很劇烈，腹肌緊張及壓痛、反跳痛也不嚴重。 但肝破裂伴有較大肝內(nèi)或肝外膽管斷裂時，因發(fā)生膽汁性腹膜炎而出現(xiàn)明顯的腹痛和腹膜刺激征。胰腺損傷時，如伴有胰管斷裂，胰液溢入腹腔可對腹膜產(chǎn)生強烈刺激而出現(xiàn)明顯的腹膜炎癥狀和體征。體征最明顯處常是損傷所在的部位。,肝、脾破裂出血量較多者可有明顯腹脹和移動性濁音。肝、脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血則有時可表現(xiàn)為腹部包塊。泌尿系臟器損傷時可出現(xiàn)血尿。,空腔臟器破裂或穿孔，則以腹膜炎的癥狀和體征為主要表現(xiàn)。 胃、十二指腸或上段空腸損傷時，漏出的消化液對腹膜產(chǎn)生強烈的化學刺激，引起劇烈疼痛，出現(xiàn)腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎表現(xiàn)。 下消化道破裂時，漏出物引

5、起的化學性刺激較輕，腹膜炎體征出現(xiàn)較晚。下消化道臟器破裂或穿孔造成的細菌污染遠較上消化道破裂或穿孔時為重。,空腔臟器破裂后腹腔內(nèi)可有游離氣體，肝濁音界縮小或消失。胃、十二指腸損傷可有嘔血，直腸損傷常出現(xiàn)鮮紅色血便。 實質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官同時破裂，則出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可同時出現(xiàn)。,五、診斷 病史和體格檢查結(jié)果是診斷腹部損傷的主要依據(jù)。無論是開放性還是閉合性腹部損傷，診斷中最關(guān)鍵的問題是確定是否有內(nèi)臟損傷、是什么性質(zhì)的臟器受到損傷及是否為多發(fā)性損傷。,確定有無內(nèi)臟損傷 為了明確有無內(nèi)臟損傷，必須做到：,(1)詳細詢問受傷情況： 受傷時間、受傷地點、致傷源及致傷條件、傷情、受傷至就診之

6、間的病情變化和就診前的急救措施等。,(2)注意生命體征變化： 體溫、呼吸、脈率和血壓的測定，注意病人有無面色蒼白，脈搏加快、細弱、血壓不穩(wěn)甚至休克的情況。,(3)全面而有重點的體格檢查： 腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍，是否有肝濁音界縮小或消失，有無腹部移動性濁音，腸蠕動是否減弱或消失，直腸指檢是否有異常發(fā)現(xiàn)。,根據(jù)上述病史和體格檢查結(jié)果，有下列情況之一者，應考慮到腹內(nèi)臟器損傷的存在：, 腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并有進行性加重的趨勢， 同時伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者； 早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者； 有明顯的腹膜刺激征(腹部壓痛、肌緊張和反跳痛)者； 腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消

7、失者； 腹部明顯脹氣，腸蠕動減弱或消失者； 腹部出現(xiàn)移動性濁音者； 有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁壓痛或 波動感，或指套有血染者。,2了解什么性質(zhì)的臟器受到損傷 實質(zhì)性臟器破裂的臨床表現(xiàn)主要是內(nèi)出血，而空腔臟器破裂時腹膜炎的表現(xiàn)較明顯。,但應注意到，肝、脾破裂后，可因局部積血凝固，在測試移動性濁音時可出現(xiàn)固定性濁音?？涨黄鞴倨屏阉赂鼓ぱ?，不一定在傷后很快出現(xiàn)，如腸壁的破口很小時，可很快因粘膜外翻或腸內(nèi)容物殘渣堵塞，暫時閉合而不發(fā)展為彌漫性腹膜炎。,以下幾點有助于明確是哪一類臟器破裂： 有惡心、嘔吐、便血和腹腔積有氣體者多為胃 腸道損傷。 有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示系

8、泌尿系臟器損傷。 有膈面腹膜刺激表現(xiàn)(同側(cè)肩部牽涉痛)者，提示有上腹臟器損傷，以肝和脾的破裂為多見。 有左或右季助部肋骨骨折者，應注意有肝、脾破裂的存在。,3檢查是否有多發(fā)損傷 因交通事故、工傷意外、打架斗毆和彈片致傷者，多發(fā)性損傷的發(fā)病率可高達50左右。,多發(fā)損傷的形式一般可歸納為如下三種： 除腹部損傷外，尚有腹部以外的合并損傷。 腹內(nèi)某一臟器有多處破裂。如肝損傷時，左半 肝和右半肝同時有多處破裂，這種情況通常稱 為多發(fā)性損傷，即肝多發(fā)性損傷。 腹內(nèi)有一個以上臟器受到損傷，如肝損傷同時 有胃或十二指腸損傷，這種情況又稱為合并傷， 即肝損傷合并胃或十二指腸損傷。,在穿透傷或貫通傷的診斷中還應注

9、意如下幾點： 傷口(入口或出口)可能不在腹部，而在胸、背、肩、腰、臀或會陰等； 傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比； 傷口與傷道不一定呈直線關(guān)系。 有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除存在內(nèi)臟損傷的可能。,4輔助檢查 對腹部損傷患者，應根據(jù)病情進行一些必要的輔助檢查。,(1)實驗室檢查： 腹內(nèi)有實質(zhì)性臟器破 裂而出血時，紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降，白細胞計數(shù)可略有增高。空腔臟器破裂時，白細胞計數(shù)明顯上升。胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時，血、尿淀粉酶值多有升高。尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿，提示有泌尿器官的損傷。,(2)B型超聲檢查： B超檢查具有經(jīng)濟方便，可重復進行動態(tài)觀察、 無創(chuàng)無痛、以

10、及診斷準確率高等優(yōu)點?？筛鶕?jù)B超檢查估計出腹腔積液的量，即每lcm液平段，腹腔積液約有500ml。由于氣體對超聲的反射強烈，其在聲像圖上表現(xiàn)為亮區(qū)。,(3)X線檢查： 常用的有胸片和立位腹部平片。根據(jù)需要可拍骨盆正、側(cè)位片。,大多數(shù)胃、十二指腸破裂和少數(shù)結(jié)腸、小腸破裂者，腹部平片顯示隔下新月形陰影，提示有游離氣體。一般腹腔內(nèi)有50ml以上游離氣體時，X線片上便能顯示出來。腹膜后十二指腸或結(jié)、直腸穿孔時，腹膜后有氣體積聚，腹部平片上可見典型的花斑狀陰影。,腸間隙增大，充氣的左、右結(jié)腸與腹膜脂肪線分離，是腹腔內(nèi)積血量大的表現(xiàn)。腹膜后血腫時，腰大肌影消失。脾破裂時，可表現(xiàn)為胃向右移、橫結(jié)腸向下移、胃

11、大彎有鋸齒形壓跡。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。,選擇性血管造影對實質(zhì)性器官破裂和血管損傷的診斷幫助很大?？梢妱用}相的造 影劑外漏、實質(zhì)相的血管缺如及靜脈相的早期充盈。,(4)CT檢查： CT能清晰地顯示肝、脾、腎的包膜是否完整、大小及形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常，對實質(zhì)性臟器損傷的診斷幫助較大。掃描前靜脈應用60泛影葡胺12mg/kg，或口服胃腸道造影劑進行增強對比，可使影像更為清晰。,對于胰腺損傷及腹膜后間隙，CT優(yōu)于B超檢查。胰腺損傷時，CT顯示為胰腺形態(tài)失常、彌漫性或局限性腫大、密度減低或不均。CT顯示腹膜后間隙形態(tài)及大小和腹主動脈及下腔靜脈的形態(tài)及位置改變時，提

12、示腹膜后血腫的存在。,(5)放射性核素掃描： 與選擇性動脈造影相比，ECT對胃腸道出血的定位， 具有更簡便、更準確和更經(jīng)濟等優(yōu)點。每分鐘出血量少于1ml者也可測出。間斷性出血時，可選用在血循環(huán)中滯留時間較長的99mTc紅細胞標記法。,(6)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)： 是診斷準確率較高的輔助性診斷措施，陽性率可達90左右。 腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。 通過觀察抽出液的性狀(血液、胃腸內(nèi)容物、混濁、腹水、膽汁或尿液)。借此幫助判斷是什么性質(zhì)的臟器受損。,胰腺或胃十二指腸損傷時，穿刺液中淀粉酶含量增高。如果抽的血液不凝固，提示為實質(zhì)性器官破裂

13、出血，因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝。如抽出的血液迅速凝固，多系穿刺針誤刺血管或血腫所致。 穿刺陰性時，不能排除內(nèi)臟損傷的可能。,診斷性腹腔灌洗術(shù)： 在腹中線上取穿刺點，方法與診斷性腹腔穿刺相同。,灌洗后取瓶中液體進行肉眼或顯微鏡下檢查，必要時涂片、培養(yǎng)或檢測淀粉酶含量。符合如下標準任何一項者，為檢查結(jié)果陽性： 肉眼所見，灌洗液為血性、含膽汁、胃腸 內(nèi)容物或證明是尿液； 顯微鏡下，紅細胞計數(shù)超過l00109/L或 白細胞計數(shù)超過0.5109/L； 淀粉酶超過100 Somogyi； 涂片發(fā)現(xiàn)細菌者。,(7)腹腔鏡： 經(jīng)X線、B超、CT、腹腔穿刺或腹腔灌洗等檢查仍不能確定，但仍疑有內(nèi)臟損傷時。在

14、傷員的血液動力學狀況穩(wěn)定、能耐受全身麻醉及人工氣腹、且無腹腔內(nèi)廣泛粘連可能的情況下，必要時可考慮行腹腔鏡檢查，以提高診斷準確率，避免不必要的剖腹探查。,六、處理原則1.非手術(shù)治療 適應證：通過上述各項檢查，一時不能確定有無內(nèi)臟損傷者。 診斷已明確，為輕度的單純實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。,觀察內(nèi)容： 呼吸、脈率和血壓； 腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變； 檢查血常規(guī)，了解紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數(shù)的變化； B超檢查； 必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)； CT、血管造影等檢查。,觀察期間特別注意： 不要隨便搬動傷者，以免加重傷情； 不注

15、射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。,治療措施包括：輸血補液，防治休克； 應用廣譜抗生素； 禁食，胃腸減壓； 營養(yǎng)支持。,2手術(shù)治療 對已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者，應及時進行手術(shù)治療。對于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷，或在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應終止觀察，進行剖腹手術(shù)。,手術(shù)指征： 腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者； 腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者； 全身情況有惡化趨勢； 膈下有游離氣體表現(xiàn)者； 紅細胞計數(shù)進行性下降者； 血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者； 腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者；胃腸出血不

16、易控制者。,手術(shù)前準備： 建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。 合理補充有效血容量。 監(jiān)測中心靜脈壓。麻醉應選擇氣管內(nèi)麻醉（全麻）。應選用右側(cè)經(jīng)腹直肌探查切口。,探查次序原則 應先探肝、脾等實質(zhì)性器官，同時探查隔肌有無破損。接著從胃開始，逐段探查十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸以及它們的系膜。然后探查盆腔器官。再后則切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺。,術(shù)中處理原則： 先處理出血性損傷，后處理穿破性損傷； 對于穿破性損傷，應先處理污染重的損 傷，后處理污染輕的損傷。 大量生理鹽水反復沖洗腹腔。 根據(jù)需要放置引流管。,第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征和處理原則,一、脾 破 裂 脾是

17、腹部內(nèi)臟中最容易受損傷的器官，其發(fā)病率在開放性損傷中約為6，閉合性 損傷時約為25。 有慢性病理改變的脾更易破裂。,脾外傷分為三種：中央型破裂(破在脾實質(zhì)深部)、被膜下破裂(破損在脾實質(zhì)周邊部分)真性破裂(破損累及被膜) 臨床表現(xiàn)及診斷處理原則脾切除術(shù) 保脾術(shù),二、肝 破 裂 肝外傷的病理分類：肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷；包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整； 肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能。臨床表現(xiàn)及診斷肝外傷分為六度,非手術(shù)治療的指征：入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。無腹膜炎體征。B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(度)。未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。,手術(shù)處理1暫時控制出血，盡快查明傷情 2. 肝單純的裂傷，予以單純縫合修補即可。對于嚴重的肝外傷，徹底清創(chuàng)和止血是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。3如肝損傷嚴重，應作清創(chuàng)性肝切除，盡可能多地保留正常肝組織。 4紗布塊填塞法仍有一定的應用價值。,三、胰腺損傷 據(jù)統(tǒng)計胰腺損傷約占腹腔臟器損傷的12。胰腺損傷的死亡率高達1020左右。,臨床表現(xiàn)及診斷 手術(shù)治療的原則是徹底清創(chuàng)、完全止血、制止胰液外漏及處理合并傷。,1胰體部分破裂而主胰管未斷者，可用絲線作褥式縫合修補之。 2體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端