下鄉(xiāng)支援表格

1、附件1：聊城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口支援派駐醫(yī)師工作表 姓 名： 專 業(yè)： 技術(shù)職稱： 工作單位： 派駐時(shí)間： 年 月 年 月說 明 1、派駐醫(yī)師指到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生單位服務(wù)或城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”、“衛(wèi)生強(qiáng)基”工程、對(duì)口幫扶等從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及以帶教形式完成服務(wù)任務(wù)的城市醫(yī)生。 2、以帶教形式完成任務(wù)的城市醫(yī)生請(qǐng)?jiān)趥渥谥凶⒚鳌?3、此表既為醫(yī)師在基層工作情況的評(píng)價(jià)，也是醫(yī)師在基層工作的憑證。 4、此表一式三份（正反面打?。环萁恍l(wèi)生行政部門存檔，一份交原工作單位，一份入本人檔案。派駐醫(yī)師基層服務(wù)情況評(píng)價(jià)審核表姓 名性別年齡（照 片）專 業(yè)職稱學(xué)歷原工作單位所在基層工作

2、單位聯(lián)系人及電話在基層工作起止時(shí)間自 年 月 日始至 年 月 日止在基層工作情況簡(jiǎn)介所在基層工作單位意 見 （公章） 年 月 日所在基層工作單位主管部門意 見 （公章） 年 月 日設(shè) 區(qū) 的市級(jí)衛(wèi)生行政部門意 見 （公章） 年 月 日原工作單位意見 （公章） 年 月 日省衛(wèi)生廳審核意見 （公章） 年 月 日派駐醫(yī)師基層服務(wù)月工作量統(tǒng)計(jì)表日期工作天數(shù)診療人次開展手術(shù)例數(shù)會(huì)診及疑難病例討論次數(shù)開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)數(shù)健康查體人次義診人次門診急診第一月第二月第三月第四月第五月第六月第七月第八月第九月第十月第十一月第十二月合計(jì)填寫人所在科室負(fù)責(zé)人簽字聯(lián)系電話受援單位審核意見 （蓋章） 年 月 日派駐醫(yī)師終末

3、考核表派駐地點(diǎn)派駐時(shí)間 年 月 年 月考核時(shí)間終 末 自 我 鑒 定 簽名： 年 月 日受援單位相關(guān)科室意見 科室負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日受援單位意見 （蓋章） 年 月 日支援單位意見 （蓋章） 年 月 日考核小組意見 組長(zhǎng)簽名： 年 月 日考核得分考核等次附件4：城市醫(yī)生對(duì)口支援工作服務(wù)情況鑒定表姓 名性別出生年月（照 片）從事專業(yè)學(xué)歷參加工作時(shí)間專業(yè)技術(shù)資格現(xiàn)聘專業(yè)技術(shù)職務(wù)工作單位服務(wù)基層經(jīng)歷起止時(shí)間服務(wù)單位考核結(jié)果證明人服務(wù)單位所在縣（市、區(qū)）政府衛(wèi)生行政部門鑒定意見（公章）年 月 日本單位審核意見經(jīng)審核，確認(rèn) 同志完成到農(nóng)村服務(wù)一年任務(wù)并考核合格。以上已于 年 月 日- 月 日在本單位進(jìn)行了公示，無異議。單位負(fù)責(zé)人（簽字）： （單位公章）年 月 日省、設(shè)區(qū)的市政府衛(wèi)生行政部門意見（公章）年 月 日備注注：1、本表一式三份填寫，單位與市衛(wèi)生局各留存一份，一份報(bào)相應(yīng)職稱評(píng)審委員會(huì)辦事機(jī)構(gòu)。 2、省、設(shè)區(qū)的市政府衛(wèi)生行政部門意見一欄按照隸屬關(guān)系填寫。其中，省屬醫(yī)療衛(wèi)生單位由省衛(wèi)生廳醫(yī)政和中醫(yī)管理部門審核填寫，其余報(bào)所在市衛(wèi)生