危重病人營養(yǎng)支持治療.ppt

1、危重病人營養(yǎng)支持治療,1. 禁食時(shí)機(jī)體代謝的改變 禁食24小時(shí)，肝糖原即被消耗盡。蛋白質(zhì)的糖異生增加，尿內(nèi)氮的排除增加，因此禁食早期葡萄糖的補(bǔ)充非常重要。 2. 創(chuàng)傷或感染時(shí)機(jī)體代謝的改變 高代謝狀態(tài)，能量需求增加。 胰島素或正常，促分解代謝激素（腎上腺素、ADH等）胰島素抵抗現(xiàn)象,葡萄糖的利用下降。 蛋白質(zhì)分解加速，多處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。,危重病人機(jī)體代謝的改變,危重病人營養(yǎng)支持原則,重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持 重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始 重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮受損器官的耐受能力,營養(yǎng)物質(zhì)的需要量,正常情況下熱量的需要： 105125kj (25-30kcal

2、) /kg .d 蛋白質(zhì)需要： 1.0-1.5g/kg.d 熱氮比： 522-627kj (125-150kcal):1g,危重病人能量補(bǔ)充原則,危重病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg.d） 在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg.d）,碳水化合物： 碳水化合物的主要功能是提供能量和生物合成所需要的碳原子，每1g 代謝后可提供約4kcal熱量，它占全部供熱量的5070左右。 葡萄糖是靜脈營養(yǎng)的主要供能物質(zhì)，機(jī)體對葡萄糖的利用率一般為0.5g/kg/hr，每天最大利用率為750g，但實(shí)際用量每天以不超過300400g為宜

3、。超量后引起高血糖及糖尿，甚至轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于內(nèi)臟以及淤膽。,大量高滲GS作為單一熱源有害： 靜息能量消耗過多 CO2產(chǎn)生過多 脂肪肝 高糖高滲綜合征 機(jī)體脂肪上升而蛋白質(zhì)持續(xù)分解消耗另外在葡萄糖的輸注過程中應(yīng)密切監(jiān)測血糖，嚴(yán)格控制血糖水平在110-150mg/dl,果糖、山梨醇、木糖醇、在能源代謝方面不如GS,但在代謝中無需胰島素，只適用于不能耐受GS的病人，果糖及山梨醇可引起乳酸酸中毒，用量過大可產(chǎn)生高尿酸血癥。,氨 基 酸 氨基酸為蛋白質(zhì)的組成成分，蛋白質(zhì)具有復(fù)雜的功能： (1) 體內(nèi)各種酶都是由蛋白質(zhì)所組成，而酶是機(jī)體新陳代謝的 催化劑； (2) 組成生物體的結(jié)構(gòu)，如細(xì)胞、膠原等； (

4、3) 血紅蛋白、脂蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等具有運(yùn)輸功能； (4) 組成某些激素，如胰島素等； (5) 組成抗體和免疫球蛋白，具有免疫功能； (6) 對核酸代謝有控制和調(diào)節(jié)作用； (7) 在饑餓和應(yīng)激時(shí)也是一種供能物質(zhì)。,靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸和非必需氨基酸，一般EAA與NEAA的比例為1:1-1：3 重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)的供給量為1.2-1.5g/kg.d，熱氮比100-150kcal:1gN,脂 肪 乳 劑 高效能源，比同等CHO提供一倍以上熱能 提供必需脂肪酸 滲透壓與血漿相同，PH接近中性，對靜脈內(nèi)膜損傷很小 靜脈營養(yǎng)液中非蛋白熱 能50%可由脂肪乳劑提供 使用GS作為唯一非

5、蛋白能源病人的體重上升，常合并 肪和總體水上升，而總體氮并不上升 使用脂肪乳劑替代GS則總體氮可明顯上升，但并不 增加總體水 脂肪乳劑與GS同時(shí)輸注，不僅節(jié)氮效應(yīng)更好，且可緩 解GS對血管內(nèi)皮損害,長鏈脂肪酸（LCT）,碳鏈含16-20個(gè)碳原子，提供能量和必需脂肪酸 需借肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平，有脂肪積聚之虞 以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀肉皮系統(tǒng)，在肝Kuppffer細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性，致機(jī)體免疫。,中鏈脂肪酸（MCT） 碳鏈含6-12個(gè)碳原子的脂肪甘油三脂，進(jìn)入線粒體無需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝 取和氧化，不會(huì)在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮 反應(yīng)更好 不

6、能供給必需氨基酸 快速輸注易穿過血腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)毒性、嘔吐、昏迷 有較高生熱效能，在輸注過程中機(jī)體耗O2量和CO2產(chǎn)生上升 快速輸注對肺功能不利,脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40%-50%，1-1.5g/kg.d 高齡及脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少 脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用 脂肪乳劑的輸注速度應(yīng)慢12小時(shí),維 生 素 維生素是維持人體正常代謝和生理功能不可缺少的營養(yǎng)物質(zhì)。三大營養(yǎng)素的正常代謝，以及某些生化和生理功能的進(jìn)行都需要有各種維生素的參與。 水溶性： 維生素B1、B2、B6、B12，煙酰胺， 泛酸，葉酸，生物素，維生素C。 脂溶性： 維生素A、D、

7、E、K。 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。,電解質(zhì)的補(bǔ)充 每1000kcal，營養(yǎng)液中應(yīng)加入鉀40mmol,磷8.3-13.9mmol 每天輸入鎂7.5-10mmol,鈣2.5mmol 每天輸入鈉125-150mmol,氯與鈉相當(dāng),谷氨酰胺（Gln） 為高效能量物質(zhì)，每克分子Gln完全氧化產(chǎn)生30克分子ATP,促進(jìn)蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能 腸粘膜細(xì)胞及各快速生成細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）的必需營養(yǎng)物 保護(hù)腸粘膜 屏障，降低腸源性感染。,谷 氨 酰 胺 提供高效能量 促進(jìn)蛋白合成，改善氮平衡 提高免

8、疫功能靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率,營養(yǎng)支持的途徑及選擇原則,只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持 任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),腸蠕動(dòng)減弱 腸粘膜細(xì)胞群 長期TPN 腸腔內(nèi)分泌型IgA 腸粘膜的高度 蛋白質(zhì)及DNA 腸粘膜萎縮廢用 腸屏障功能障礙 細(xì)菌及其毒素自腸腔內(nèi)進(jìn)入血循環(huán) 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng) 產(chǎn)生可刺激感染反應(yīng)的細(xì)胞因子 這是多系統(tǒng)器官衰竭的致病因素 可能是危重患者產(chǎn)生難以解釋的敗血癥的主要原因,ARDS的代謝特點(diǎn),ARDS病人多存在嚴(yán)重的高分解代謝，短期內(nèi)

9、即可出現(xiàn)混合型營養(yǎng)不良。 ARDS治療過程中常因限制液體的輸入而影響早期的營養(yǎng)支持。大量含磷的能量物質(zhì)（ATP）被消耗，各種離子消耗的增加，攝入的不足，分布的異常，可使病人出現(xiàn)低鉀，低鈣，低磷，低鎂，低鈉表現(xiàn)。 ARDS病人嚴(yán)重的氧化應(yīng)激消耗了大量的抗氧化物質(zhì)。,ARDS的營養(yǎng)支持原則,避免過度喂養(yǎng)，特別是碳水化合物補(bǔ)充過多將導(dǎo)致的二氧化碳的產(chǎn)生過多，加重病人的呼吸負(fù)荷 ARDS病人的營養(yǎng)支持中應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)并聯(lián)合EPA，GLA以及一些抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水平，防止脂質(zhì)過氧化損害 營養(yǎng)支持中添加魚油和抗氧化劑，有助于降低肺血管阻力與通透性，改善肺功能，降低死亡率,重癥急性胰腺炎代謝特

10、點(diǎn),靜息能耗（REE）增加（可達(dá)1.5倍），出現(xiàn)高分解代謝，病人很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。 糖代謝方面，糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現(xiàn)高血糖。 蛋白質(zhì)代謝方面，蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡 脂肪代謝方面，高脂血癥是SAP常見的臨床表現(xiàn)，同時(shí)機(jī)體脂肪分解增加成為重要的能量來源。,重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持,禁食是SAP早期治療的基本原則。但禁食可迅速導(dǎo)致營養(yǎng)不良，因此SAP病人需早期給予營養(yǎng)支持。盡管腸外營養(yǎng)不會(huì)刺激胰腺分泌，但高血糖和感染合并癥發(fā)生率明顯增高 EN不僅能維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和腸粘膜屏障的完整性，從而有助于降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率，利于高血糖控制。SAP早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的主要顧慮是營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激作用. 經(jīng)空腸喂養(yǎng)并不明顯刺激胰腺外分泌, 腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)作為SAP營養(yǎng)支持的首選方式 部分病人因嚴(yán)重腸麻痹或腹部并發(fā)癥不耐受或部分不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，可由腸外營養(yǎng)替代或補(bǔ)充。,SAP病人輸注脂肪乳劑并非禁忌，但應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測血脂水平，通常認(rèn)為血清甘油三酯高于4.4mmol