肝腎綜合征的診治ppt

1、肝腎綜合征診治的新概念,診斷中應關注的問題,一、確定真正的HRS(Hepatorenal Syndrome) 1.假性HRS：許多全身性、累及多臟器的疾病同時有肝腎損害，如：敗血癥、休克、CTD等。 2.腎前性氮質血癥和ATN：嚴重肝病會引起HRS、腎前性氮質血癥和ATN，三者常會同時存在，要加以鑒別。后兩者若及時診治，預后良好，而HRS死亡率很高。,HRS、腎前性氮質血癥和ATN的鑒別診斷,1% ATN ARF排鈉分數 10mmHg 5mmHg （擴容試驗）HRS 腎前性氮質血癥,二、血清Cr濃度和Ccr對GFR評估的局限性： 由于嚴重肝病時，腎小管會分泌少量Cr，且肝病患者血清膽紅素的升高

2、會使血Cr的測定值下降（依賴測定膽紅素的儀器會掩蓋血Cr的升高），故在嚴重肝病患者，依靠血Cr濃度和Ccr評價GFR有一定局限性。實際GFR值較測定值低。 *HRS多發(fā)生于有潛在腎功能不良的患者，早期測算GFR有助于預測HRS發(fā)生的可能性 *有潛在腎功能不佳的肝病患者死亡率較高 *HRS是在已有腎功能受損基礎上的病情進展,三、醫(yī)源性因素可能誘發(fā)HRS * HRS患者住院前少有氮質血癥，幾乎都發(fā)生于院內 *許多報道強調腎功能衰竭常發(fā)生于有效血容量降低 之后，如：放腹水、過度利尿、GIB、膿毒血癥和手術 盡可能避免誘發(fā)HRS的醫(yī)源性因素,Criteria for Diagnosis of HRS(

3、一）,Major Criteria 1.Chronic or acute liver disease with advanced hepatic failure and portal hypertension 2.Low glomerular filtration rate,induced by serum creatinine value1.5mg/dL or creatinine clearance 40mL/min 3.Absence of treatment with nephrotoxic drugs,shock,infection, or significant recent fl

4、uid losses 4.No sustained improvement in renal function after diuretic withdrawal and volume expansion with 1.5 L isotonic saline 5.Proteinria500mg/dL and no ultrasonographic evidence of obstruction or parenchymal renal disease,Criteria for Diagnosis of HRS（二）,Additional Criteria 1. Urine volume500m

5、L/day 2. Urine Na+10mEq/L 3. Urine osmolality greater than plasma osmolality 4. Urine red blood cells50 per high-powered field 5. Serum Na+ concentration 130 mEq/L From Arroyo V et al.Definition and diagnosis criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 23:164,199

6、6,治療的新觀念,一、一般考慮： 目前的治療均為支持療法。 治療首先關鍵在于避免HRS的誘發(fā)因素。 不要把腎功能下降等同于HRS，應努力探查和治療引起氮質血癥的可糾正的原因。 仔細考慮ATN的可能性，因ATN常發(fā)生于肝硬化患者，且經透析治療后較HRS易恢復。,二、引起腎衰的藥物： NASID 乳果糖 新霉素 氨基糖甙類藥物,三、擴充血容量： 有效血容量不足是HRS的啟動因素，應在本病早期，尤其是與腎前性氮質血癥難以區(qū)別時積極擴容 擴容量是關鍵，應依據臨床狀況（尿量、血壓、血Cr）及CVP作為監(jiān)測指標。 30-60min內靜滴500-1000ml，若尿量達30ml/h以上或超過補液前2小時尿量，

7、則應繼續(xù)補液。 補液至CVP8-10cmH2O即可。CVP動態(tài)變化比絕對值更有意義。 新鮮血漿由于含有腎素基質，較庫存血漿效果好。,四、血管活性藥物： 多巴胺：非升壓劑量的DA可使腎血管擴張，但即使輸入時間長達24h，GFR和尿量也不受影響。 心得安：對血中去甲腎上腺素增高的HRS有治療作用。 鈣通道阻滯劑：改善肝腎血流，有治療前途，不肯定。 血管擴張劑治療方法偶爾對腎功能會產生有益效果，但益處并不長久,五、放腹水： 有爭議，經歷2個階段： 70年代前：認為放腹水造成血容量不足及腹水再生迅速應擯棄，代之以利尿劑、腹水濃縮回輸機腹腔-靜脈分流術 80年代后期：放腹水再受重視，強調放腹水同時輸注白

8、蛋白 目前認為放腹水同時補充白蛋白不僅可預防肝硬化腹水誘發(fā)HRS，且可用于治療肝硬化頑固性腹水并發(fā)早期HRS,六、透析治療： 對慢性肝衰引起的HRS幾乎沒有效果 對于急性肝衰引起的HRS可能有一定效果 目前認為透析治療可選擇性地應用于部分急性肝衰和慢性肝病急性加重并發(fā)的HRS以及準備做肝移植的患者,七、肝移植： 不僅是糾正HRS也是解決其他許多晚期肝病患者代謝并發(fā)癥的最終方法 八、TIPS： 無肯定療效,三種常用療法的評價,一、擴容療法： 肯定態(tài)度。 鑒別腎前性氮質血癥和早期HRS 多數情況下，腎前性氮質血癥和早期HRS難以區(qū)分，且同時存在，前者還可轉化成為后者 因此，對臨床疑似HRS或早期H

9、RS應及時擴容治療。生理鹽水不宜1000ml,應適當補充白蛋白和血漿,二、血管活性藥物： 肯定態(tài)度。 DA具有擴張腎動脈、增加腎血流及某種程度地增加尿量、尿鈉排泄的作用，具有經濟、簡便和安全的特點，早期應用有意義。該藥不能改善總預后這一事實不能歸咎于DA本身，因為影響HRS患者預后的主要因素是基礎肝病及其并發(fā)癥。 血管活性藥物的選擇正確與否常影響藥效，應依據患者的具體情況確定，一般根據治療后反應選擇或更換合適藥物。,三、放腹水： 肯定態(tài)度。 放腹水腹腔壓力下降腎灌注增加腎功能恢復腹水再形成 有效血容量下降 腎灌注下降腎功能再度下降 注意“興利除弊”，既有效控制腹水，又改善腎功能。,治療原則,“具體分析，綜合治療”。在盡可能有效治療肝臟原發(fā)病的基礎上，針對患者的病理生理紊亂，對不同患者不同的發(fā)病機理采取不同的治療： 低血容量為重要因素（有誘因、BP偏