伸肌腱的損傷

1、,伸肌腱的損傷,LCX 2016/12/18,伸肌腱裝置？,1,2,3,4,伸肌腱的解剖,損傷的分區(qū),斷裂的治療,特殊類型的損傷,綱要 內(nèi)容,1,2,3,4,伸肌腱的解剖,損傷的分區(qū),斷裂的治療,特殊類型的損傷,綱要 內(nèi)容,1、伸肌腱起自于各伸肌腱的肌腹，包括： 拇長展?。ˋPL）、拇短伸?。‥PB）、 橈側(cè)腕長伸?。‥CRL）、橈側(cè)腕短伸?。‥CRB） 拇長伸肌（EPL） 伸指總肌（EDC）、示指固有伸肌（EIP） 小指固有伸?。‥DM） 尺側(cè)腕伸肌（ECU） 所有肌肉由橈神經(jīng)或骨間背側(cè)神經(jīng)的分支支配,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,2、腕關(guān)節(jié)水平的肌腱： （1）在腕關(guān)節(jié)水平，肌腱被滑膜、纖維

2、-骨性鞘管分為6組，即6個伸肌腱滑膜鞘管。 （2）尺側(cè)腕伸肌（ECU）腱鞘維持其與下方的尺骨位置關(guān)系，如果破裂或損失，可出現(xiàn)有癥狀的ECU半脫位。 （3）第5個伸肌腱鞘因其不附著于骨面上，僅是一個纖維性鞘管。那么，第五個鞘管里面的肌腱所屬是哪條呢？【圖】,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,3、肌腱聯(lián)合： （1）、掌指關(guān)節(jié)（MP）近側(cè)，自環(huán)指EDC分別向小指和中指發(fā)出一條非常堅韌的連接帶，從中指向示指也有一條強度稍弱的連接帶。上述結(jié)構(gòu)稱之為腱聯(lián)合。 （2）、當各指的掌指關(guān)節(jié)（MP）屈曲時，腱聯(lián)合限制中、環(huán)指獨立伸指。 （因此，如果查體小指可有伸指功能時，不可單純排除其伸肌腱損傷，為什么呢？）,手足外

3、科,【一】伸肌腱的解剖,4、示指、小指獨立伸指功能： EIP和EDM可使示指、小指獨立伸指。只要示指MP關(guān)節(jié)水平的伸肌腱帽結(jié)構(gòu)完整，即使因EIP肌腱移位或損失、無EIP，也不影響示指在MP關(guān)節(jié)水平獨立伸指。如果EDM缺失，小指獨立伸指功能喪失，但是，小指EDC解剖變化極大（相關(guān)文獻），伸小指功能可通過環(huán)指向小指的腱聯(lián)合來代替。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,4、示指、小指獨立伸指功能： 指伸肌鍵帽：位于掌指關(guān)節(jié)背側(cè)，由指總伸肌腱、骨間肌腱和蚓狀肌腱形成的三角形膜狀結(jié)構(gòu)。三角形膜狀結(jié)構(gòu)覆蓋關(guān)節(jié)背側(cè)，與關(guān)節(jié)囊背側(cè)相融合。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,5、典型的指伸肌腱解剖如下： （1）、單根EI

4、P，其止點位于食指EDC止點尺側(cè)。 （2）、EDC分別向食指、中指發(fā)出1條肌腱。 （3）、EDC向環(huán)指發(fā)出2條肌腱。 （4）、EDC在小指通常無分枝，通常可見一條較為堅韌的腱聯(lián)合自環(huán)指EDC向EDM。 【圖】,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,伸肌腱變異： （1）、EIP被分為兩條，EIP止點位于EDC的掌側(cè)或橈側(cè) （2）、小指無EDC和腱聯(lián)合分布，此類患者如果切取EDM會導致小指MP關(guān)節(jié)伸直受限 （相關(guān)文獻：在正中神經(jīng)和尺神經(jīng)麻痹后功能重建時，小指固有伸肌腱是最理想的力源之一，該肌腱切取后小指伸肌腱由指總伸肌腱代償，因此有時術(shù)后會出現(xiàn)小指甚至障礙）,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,6、矢狀束： 起

5、于MP關(guān)節(jié)的掌板和掌骨間韌帶，止于伸肌腱帽，主要作用：維持伸肌腱處于MP關(guān)節(jié)的中央位置，損傷后可引起EDC半脫位。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,6、矢狀束： 起于MP關(guān)節(jié)的掌板和掌骨間韌帶，止于伸肌腱帽，主要作用：維持伸肌腱處于MP關(guān)節(jié)的中央位置，損傷后可引起EDC半脫位 【圖1】 【圖2】 【圖3】,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,7、伸指總肌腱止點： MP關(guān)節(jié)伸直主要是通過EDC肌腱牽拉，而與其在近節(jié)指骨基底的附著并無關(guān)系。掌指關(guān)節(jié)的伸直是通過EDC牽拉矢狀束完成的。如果矢狀束損失，EDC肌腱半脫位或脫位于中央軸線，MP關(guān)節(jié)伸直功能將受限。 指伸肌通過環(huán)繞近節(jié)指骨基底的側(cè)腱束伸直掌指關(guān)節(jié)。

6、通常情況下近節(jié)指骨基底背側(cè)沒有指伸肌的止點。如果限制MP關(guān)節(jié)過伸，指伸肌可以在沒有內(nèi)在肌輔助的情況下同時伸直MP、PIP、DIP。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,8、內(nèi)在?。汗情g肌+蚓狀肌 指伸肌可以在沒有內(nèi)在肌輔助的情況下同時伸直MP、PIP、DIP。 側(cè)腱束是由起自骨間肌和蚓狀肌的內(nèi)在肌腱形成的。 【一】骨間肌：掌側(cè)3塊、背側(cè)4塊 掌側(cè)：分別其自第2、4、掌側(cè)和第5掌骨，止于同側(cè)相應近節(jié)指骨基底，功能：內(nèi)收示、環(huán)、小指，掌側(cè)骨間肌為尺神經(jīng)支配。 夾指試驗,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,8、內(nèi)在肌：骨間肌+蚓狀肌 背側(cè)：起點有兩處，分別其自臨近兩掌骨干。 （1）、第1背側(cè)骨間肌起自第1、2掌

7、骨相鄰面骨干，其肌腱一部分止于示指近節(jié)指骨基底橈背側(cè)，一部分肌腱移行于側(cè)腱束。 （2）、第2背側(cè)骨間肌起自第2、3掌骨相鄰面骨干，止于中指近節(jié)指骨基底橈側(cè)并延續(xù)至側(cè)腱束。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,8、內(nèi)在肌：骨間肌+蚓狀肌 背側(cè)：起點有兩處，分別其自臨近兩掌骨干。 （3）、第3背側(cè)骨間肌起自第3、4掌骨相鄰面骨干，止于中指近節(jié)指骨基底尺側(cè)并延續(xù)至側(cè)腱束。 （4）、第4背側(cè)骨間肌起自第4、5掌骨相鄰面骨干，止于環(huán)指近節(jié)指骨基底尺側(cè)并延續(xù)至側(cè)腱束。 背側(cè)骨間肌功能為：外展示、中、環(huán)指，同時屈曲掌指關(guān)節(jié)及伸指間關(guān)節(jié)，為尺神經(jīng)支配。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,8、內(nèi)在?。汗情g肌+蚓狀肌 【二

8、】蚓狀?。汗?塊。從橈側(cè)至尺側(cè)分為1、2、3、4蚓狀肌。 第1、2為單羽肌，起自示、中指深屈肌腱橈側(cè)面 第3、4為雙羽肌，起自中、環(huán)指及環(huán)、小指深屈肌腱相鄰兩面 止于伸肌腱帽，構(gòu)成腱帽一部分，延續(xù)部分移行于側(cè)腱束 功能：屈曲掌指關(guān)節(jié)及伸指間關(guān)節(jié)。第1、2為正中神經(jīng)支配，第3、4為尺神經(jīng)支配,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,8、內(nèi)在?。汗情g肌+蚓狀肌,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,9、近節(jié)指骨的伸肌腱裝置： 手指屈伸指活動，屈曲時側(cè)鍵束向掌側(cè)移位，背伸時側(cè)鍵束復位致手指背側(cè)。 側(cè)鍵束由蚓狀肌和骨間肌的內(nèi)在肌腱形成，參與形成近節(jié)指骨近側(cè)1/3的伸肌裝置。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,9、近節(jié)指骨的

9、伸肌腱裝置： EDC于PIP關(guān)節(jié)近側(cè)分為三束，中央部分形成中央束，兩外側(cè)參與形成側(cè)鍵束。 側(cè)鍵束于中節(jié)指骨處再次匯合，向遠端延續(xù)形成終末腱。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,10、中節(jié)指骨的伸肌腱裝置： 兩側(cè)鍵束于手指背側(cè)PIP關(guān)節(jié)遠端，通過三角韌帶相連，維持其固有位置，而橫行支持帶將側(cè)鍵束穩(wěn)定于屈肌腱鞘上。 橫行支持帶，作用：防止側(cè)鍵束在PIP關(guān)節(jié)伸直時向背側(cè)半脫位，損傷可致鵝頸畸形。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,10、中節(jié)指骨的伸肌腱裝置： 三角韌帶，作用：防止側(cè)鍵束在PIP關(guān)節(jié)屈曲時向掌側(cè)半脫位。損傷可形成鈕孔畸形?！緢D1】【圖2】 于三角韌帶遠端，兩側(cè)鍵束匯合成終末腱，止于遠節(jié)指骨基底

10、，在終末腱止點遠端約1.2mm處是甲床基質(zhì)，負責甲板生長。 此外，只要三角韌帶、橫行支持帶的功能正常，及時中央束缺損，PIP關(guān)節(jié)的伸直功能是可能存在的。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,11、手指的伸直功能： （1）、無論PIP、DIP處于何種屈曲角度，MP關(guān)節(jié)都可伸直（外在伸直肌腱） （2）、正常情況下，PIP、DIP不能單獨伸直（側(cè)鍵束）,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,11、手指的伸直功能： 中央束完整性檢查（Elson試驗）：用于檢查急性中央束撕裂。 指根麻醉可消除疼痛，有助于檢查。 PIP關(guān)節(jié)完全被動屈曲時，中央束止點拉向遠端，終末腱上的側(cè)鍵束止點以及中央束與側(cè)鍵束的側(cè)方聯(lián)合松弛。通過比

11、較PIP關(guān)節(jié)伸直和屈曲時，DIP關(guān)節(jié)被動屈曲的阻力進行評估。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,11、手指的伸直功能： PIP關(guān)節(jié)達到最大屈曲時，DIP獲得最大屈曲角度，但因側(cè)鍵束松弛不能主動伸直。 慢性損傷時，伸直PIP，被動屈曲DIP，只有當側(cè)鍵束回縮出現(xiàn)鈕孔畸形時才陽性。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,12、斜行支持帶： 起自PIP關(guān)節(jié)掌側(cè)屈肌腱鞘，止于背側(cè)終末腱，其功能尚存爭議。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,13、伸指的生物力學： （1）近節(jié)指骨處肌腱每延長1mm，就會有12的PIP關(guān)節(jié)受限。 （2）終末腱延長1mm，可引起25DIP關(guān)節(jié)伸直受限。 （3）終末腱縮短1mm，可限制DIP關(guān)

12、節(jié)屈曲。 （4）手背伸肌腱延長2mm，MP關(guān)節(jié)處伸直受限約7。由于多數(shù)MP關(guān)節(jié)都可過伸約35，故此區(qū)如果相對延長56mm，不會出現(xiàn)明顯明顯的伸直丟失。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,14、總結(jié)： 1、伸肌腱起自于各伸肌腱的肌腹，所有肌肉由橈神經(jīng)或骨間背側(cè)神經(jīng)的分支支配。 2、腕關(guān)節(jié)水平的肌腱：6個伸肌腱滑膜鞘管，1纖維性鞘管，5纖維-骨性鞘管。 3、肌腱聯(lián)合：自環(huán)指EDC分別向小指和中指發(fā)出一條非常堅韌的連接帶，從中指向示指也有一條強度稍弱的連接帶。 4、食指、小指獨立伸指功能，腱聯(lián)合限制中、環(huán)指獨立伸指。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,14、總結(jié)： 5、典型的指伸肌腱解剖以及變異。 6、矢狀

13、束：維持伸肌腱處于MP關(guān)節(jié)的中央位置。 7、MP關(guān)節(jié)伸直主要是通過EDC肌腱牽拉，是通過EDC牽拉矢狀束完成的。 8、內(nèi)在肌：骨間肌、蚓狀肌 9、近節(jié)指骨的伸肌腱裝置：EDC、側(cè)鍵束 10、中節(jié)指骨的伸肌腱裝置：三角韌帶、橫行支持帶 11、中央束完整性檢查（Elson試驗）,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,1,2,3,4,伸肌腱的解剖,損傷的分區(qū),斷裂的治療,特殊類型的損傷,綱要 內(nèi)容,圖示：,手足外科,【二】損傷的分區(qū),1,2,3,4,伸肌腱的解剖,損傷的分區(qū),斷裂的治療,特殊類型的損傷,綱要 內(nèi)容,1、縫合方法:,手足外科,【三】斷裂的治療,1、縫合方法:,手足外科,【三】斷裂的治療,1、縫合方法: Doyle提出的伸肌腱修復方法： I區(qū)（DIP關(guān)節(jié)、錘狀指）：皮膚和肌腱一起連續(xù)縫合。（格林手外作者推薦5-0普里靈連續(xù)縫合，再將DIP固定于伸直位克氏針固定6周）。 區(qū)（中節(jié)指骨）：5-0縫合線連續(xù)縫合。 區(qū)及拇指區(qū)：使用4-0縫合線行改良Kessler縫合，再于肌腱表面予5-0縫合線行連續(xù)交叉縫合。 區(qū)：同區(qū)，如可以，環(huán)肌腱一周行連續(xù)交叉縫合。,手足外科,【三】斷裂的治療,2、術(shù)后處理：早期保護性活動可減少肌腱粘連，I區(qū)不允許早期活動。 I、區(qū)：夾板、石膏或克氏針將DIP關(guān)節(jié)固定在伸直位，6周。 區(qū)：腕關(guān)節(jié)背伸40，MP關(guān)節(jié)輕度屈曲，PIP關(guān)節(jié)完全伸直，4