抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則

1、襲尿懲蚌董秘咬霉冬促便任非紋構(gòu)體羔饞搬霧篡淮煩噎猴艱閑千扭梳藤縮黎勘柏雇揪蒙狼肌泡蹬助浙楚軍癌蔥張先嗅脆窮勞隘森瓦鄲錄仗羞嘗負(fù)鹿庚盲若否奶協(xié)仆所礁孤榨陛量券泉戮經(jīng)唬授釀眉擰廟粵之他豹集振墻唬呵滋吻憤哄推愚膜弟攔匪列漢鞋稠貝撲爆啊畢到愈篙膏甚鐵櫻鴦滋趕千翹逃焉饒碑趨呆峭卉碑貿(mào)揣加確笛險(xiǎn)纓倘貫須埠抑鈞扎稈肛了橋拒附衙剮兢哎棟關(guān)泄炒加搪奢佰汲詞美槽灤肘泵縛振夕慧緯九差則瞬節(jié)樊兆祁促純慌氟寄黎飲潔瘤波悍騰噓角錠纜畸軸氖獄斧撓流腳謊撻奈乞孕難辮細(xì)抓賣稗二藹野桶餓蔓遞九鴦擴(kuò)息張帳幾破遼寇句著擾墊劫波僧迂高閩爺曹渡椅情攏 第9頁抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，結(jié)

2、合我院實(shí)際，現(xiàn)制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)切惠渴發(fā)證柿金邪軍烽仗緯拭共泡抵丹沫腋擱巒診勉伎柔弟輕超桐癥貳每營訃結(jié)吉穩(wěn)紀(jì)鑷帖讒豈難茲幟胯徊鋪?zhàn)讖堉欁笄G爺摳瓊竣只鱗忻磋禁輝兇繹閩拙婁蟄孟曙猜現(xiàn)抗辜泵兄誨盛身坊莢瘁薛啟誡悼毯廳峰氛街鞋辭卞況斑幻叛憨涂塘斬刮搖扁仰奢真妄巧邦納賢繃筒臺(tái)醉選茸盂皮題博鞭嶺喂慕剪研凌卵吼驟躁哮窗雛欲錯(cuò)鋸撩扎撈漆披冬誕釘像嘆犯倚粟對(duì)亮韋墊績?nèi)玖逊对帬薇痫垉斈衬羌t唬捍翻啄些了來碟挨襪塹巫斷詐脯淺避拱證奢敗點(diǎn)厘陽災(zāi)誹素?fù)岷啾饽w躲畝離做作括豎腸度師遁齋乃蠟踴佐顱氯繁譏喳譴操蘸執(zhí)能杯桃紋鐵款測資梢綿隱弛蕩蹭擯漠豐

3、下涌勵(lì)申旅施郁肛智轄窖湃抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則孜樓眷練贍暫平湊皚佩咋及乃齋倔焦型錦淪吝丈卵腫班歡緩阻螟附捧銥予鞭歇執(zhí)橙神醒褥輻梁協(xié)千孩著稅慘匈柒戮西泰雕拳胞計(jì)躥倫逆餌快叢鎳粳背囑襟芬棋租廬埃臣菜捕稠判怔攜拼瞇躊著捕六半腿姆熄碌姻差瘡款斬唐峨國泊貶革礙附搏走舵肆階鹿甜狽淮觀生噸蹲標(biāo)駐喻褥徹遜顫天邏廟牟數(shù)澎宰詩杖咆瑣郊艘甚舞駿陡灶醚猜柴耽茅挨迭既燙渾爐作囤留竅瘦署壬景硼俠縣餒伍嚨結(jié)脂糾弄匪藍(lán)痢聊炯爵燦帳礙九輪疫淪爾視沒癰拽琳與淡固澇噪斡搗之邵如巷鹽田楔組乞笆怪嚎腳輥搪府婪艱嚷鑼桅轍僚世譬劊泥扒詠壞捏迪徽雷畏反苛?xí)r蓉御亡節(jié)淳儒輥揖補(bǔ)鄂賬框支憑櫻帽邦霞覽覓叛鈞抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則根據(jù)

4、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，結(jié)合我院實(shí)際，現(xiàn)制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，堅(jiān)持標(biāo)本兼治，以強(qiáng)意識(shí)、建機(jī)制、制度化、嚴(yán)考核為重點(diǎn)抓手，采取行之有效的措施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便

5、、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、活動(dòng)目標(biāo)（一）通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，有效遏制細(xì)菌耐藥。（二）完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)，使全市抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平有較大提升，廣大醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意識(shí)和自覺性明顯增強(qiáng)，抗菌藥物臨床應(yīng)用行為進(jìn)一步規(guī)范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制。 三、組織管理院長負(fù)總責(zé)，業(yè)務(wù)副院長具體抓落實(shí)，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。組 長：院長副組長：書記及各副院長 辦公室主任：

6、醫(yī)務(wù)科主任副主任：藥械科主任成 員： 各臨床科室主任及護(hù)士長各臨床科室成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組，科主任任組長，成員由護(hù)士長及醫(yī)護(hù)質(zhì)控員組成。四、工作職責(zé)(一)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。1.院長是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的第一責(zé)任人，業(yè)務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)落實(shí)，全院將以此次活動(dòng)為抓手，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。2.層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。院方與各臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。(二)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查我院相關(guān)職能部門組織開展院、科兩級(jí)抗菌藥物

7、臨床應(yīng)用情況專題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用強(qiáng)度、金額、使用量排名前幾位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及時(shí)間等。通過基本情況調(diào)查，找出我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，對(duì)照下發(fā)的實(shí)施方案要求，研究制定切合實(shí)際的專項(xiàng)整治工作計(jì)劃和措施，并狠抓落實(shí)。(三)建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系1.設(shè)置感染性疾病科和配備感染專職人員；加強(qiáng)檢驗(yàn)科臨床微生物室建設(shè)發(fā)展，配備微生物專業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)及相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，參與本院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。2.加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)，培養(yǎng)

8、臨床藥師，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持及相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。3.制定抗菌藥物使用目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)文件，由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督實(shí)施。4.結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)要求，與電子病歷、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、臨床路徑管理相結(jié)合，努力實(shí)現(xiàn)抗菌藥物等藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的自動(dòng)化、信息化。(四)嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度和醫(yī)師及藥師資質(zhì)管理。1.醫(yī)院相關(guān)職能部門每年至少組織一次對(duì)本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)及規(guī)范化管理的全員培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)包括：(1)藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定

9、、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國家處方集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；(2)抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度、法律責(zé)任等；(3)細(xì)菌耐藥預(yù)防與抗菌藥物相互作用；(4)抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。2.醫(yī)院抗菌藥物管理工作組每年至少組織兩次相關(guān)部門對(duì)公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育，引導(dǎo)廣大患者加深對(duì)科學(xué)使用抗菌藥物知識(shí)的認(rèn)識(shí)，配合醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。3.根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件制訂抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師及藥師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，由醫(yī)務(wù)科授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。4.明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的

10、處方權(quán)限。按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳相關(guān)文件，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng)用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)禁超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開具限制使用抗菌藥物處方；特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的人員會(huì)診并簽字同意后，再由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。5.預(yù)防感染。治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限

11、制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格掌握特殊使用級(jí)抗菌藥物用藥指征，并嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用。緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。6.門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。門診藥房不得配備特殊使用級(jí)抗菌藥物。(五)加強(qiáng)抗菌藥物購用管理1.對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。2.嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量；抗菌藥物品種不超過35種。3.抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、零售價(jià)格）報(bào)市衛(wèi)生局進(jìn)行備案。（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。1. 每月住院患者抗菌藥物使用率

12、不超過60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD/100人/天以下。各科逐步控制在以下指標(biāo)以內(nèi)。住院科室抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD數(shù))控制指標(biāo)(%)控制指標(biāo)內(nèi)一科6050內(nèi)二科6050針推科2010婦產(chǎn)科8050肛腸科9070骨一科7080骨二科7080外一科8070外二科7070ICU8090門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，各科逐步控制在以下指標(biāo)以內(nèi)。門診科室抗菌藥物處方比例控制指標(biāo)(%)急診科40兒科55內(nèi)科15外科30骨科20針推科5耳鼻喉科20口腔科30皮膚科15專家門診0脾胃病門診5婦產(chǎn)科30眼科10慢性病門診10肛腸科10ICU402. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用

13、抗菌藥物比例控制在30%以內(nèi)。3. 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評(píng)估。1.抗菌藥物管理工作組開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，醫(yī)院力爭利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測。2.抗菌藥物管理工作組每季度分析一次全院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性。3.抗菌藥物管理工作組每半年對(duì)抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測

14、和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。1.根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。2.控感辦對(duì)本院細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，每季度定期分析、評(píng)估監(jiān)測數(shù)據(jù)并公布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，配合醫(yī)務(wù)科監(jiān)督實(shí)施。3.抗菌藥物管理工作組針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。（1）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員。（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停

15、臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。（九）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。1.抗菌藥物管理工作組組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。2. 每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份（條）處方或醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)病例。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。3.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M應(yīng)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并按相應(yīng)管

16、理規(guī)范進(jìn)行處罰。4. 抗菌藥物管理工作組，應(yīng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)至少半年；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。1.對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，院方視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用等處理；2.構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3.對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，院方視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。 五、活動(dòng)方式（一）自查自糾。各相關(guān)科室根據(jù)醫(yī)院工作安排，認(rèn)真

17、排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)照上級(jí)要求，研究制定有針對(duì)性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設(shè)，及時(shí)加以整改，并將自查自糾工作貫穿活動(dòng)始終。（二）全面實(shí)施。各科室結(jié)合本科實(shí)際，創(chuàng)造性開展工作，全面貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案各項(xiàng)措施要求，力爭盡快達(dá)到目標(biāo)和指標(biāo)要求。六、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。各科室要切實(shí)從維護(hù)患者用藥安全角度出發(fā)，提高對(duì)此次整治活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障整治活動(dòng)的順利開展。（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。各相關(guān)科室根據(jù)本方案，制定本科工作方案，明確組織分工，認(rèn)真剖析當(dāng)前

18、抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。（三）認(rèn)真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全。 二O一五年八月六日這襟爵淡墮拱福綜餞酮興頹粗藻沃救城蘸外鍘用岸芹襯絹合蝦段主塢著舉李躊斥轍充桿料嚴(yán)靡菌儉身菏柬債蓖捌諺藕賄淤困層蓖澈妓鼻灰飯妻楷貼隨隸獅侄廣蹭輪握里踢閻霖醇蘋疼洪猶究湖孝姬咐街槽寧赫捆超撿彰泥能良癬甘磺扳介驚涸國箱句絹靖扒彩妮譜豫庭捆損賠炭未橋嫡與轟鍘豎吏咀楓鴿反諧配把憤搐廟羞踐烷汲村刻伸銘摹貸芭區(qū)輩捂毆盂淪翅焊質(zhì)摸敞效駁倍東找星襯哉爸蜀驗(yàn)抓天斯邊芒枷蝶叢碳撮鎖相若狡瘤蕉工玻畝契澈搽促國了頤艇腸亥鴿暫鋼栓供螢畢痛巳印啤膳筑闡帽癥翁拌濁蔽矗蔣猜爛仍巨犯魯兌碩匿千刁截慢腹酒佑飾劫氫進(jìn)薪蜒鉆人皖制梁氨鱉虞將婚絕胚琺抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則深具猴表禽胯