呼吸系統(tǒng)疾病康復(fù)學(xué)生.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病的康復(fù),暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)教研室 王 紅,慢性阻塞性肺疾病的康復(fù),第一節(jié) 概述 第二節(jié) 康復(fù)評定 第三節(jié) 康復(fù)治療,第一節(jié) 概述,一、呼吸系統(tǒng)疾病臨床基礎(chǔ) 二、COPD的臨床診治 三、COPD主要功能障礙 四、康復(fù)治療的定義、目標和原則 五、呼吸功能再訓(xùn)練的解剖、生理依據(jù) 六、康復(fù)治療的適應(yīng)證和禁忌證,一、呼吸系統(tǒng)疾病臨床基礎(chǔ),（一）呼吸系統(tǒng)解剖 （二）呼吸系統(tǒng)功能 （三）呼吸功能評定 （四）呼吸系統(tǒng)疾病分類,（一）呼吸系統(tǒng)解剖,呼吸系統(tǒng)組成 呼吸道 肺實質(zhì),（二）呼吸系統(tǒng)功能,氣體交換 防御功能 免疫功能 代謝功能,（二）呼吸系統(tǒng)功能,呼吸系統(tǒng)的防御功能 吸入氣

2、溫度和濕度的調(diào)節(jié) 呼吸道對吸入微粒和有害氣體的攔截 氣道表面的凈化 反射性防御 肺泡毛細血管膜的防御功能,（三）呼吸功能評定,1肺容積檢查： （1）肺活量（vital capacity，VC）：最大吸氣后所能呼出的最大氣量。（3000ml）肺量計直接測定。 (2)殘氣量（residual volume，RV）：最深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。 (3)肺總量（total lung capacity，TLC）：最大吸氣末肺內(nèi)所含的氣量，即肺活量加殘氣量。,（三）呼吸功能評定,2通氣功能檢查： (1)最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）：指在單位時間內(nèi)以盡快

3、的速度和盡可能深的幅度，重復(fù)最大自主呼吸所得到的通氣量。 （2)第一秒用力肺活量（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）：指最大吸氣至肺總量位之后，第一秒內(nèi)的快速呼出量，它既是容積的測定，也是1秒內(nèi)平均流量測定，結(jié)果用FEV1/FVC%或FEV1/VC%表示，大部分正常人1秒之內(nèi)能呼出FVC的70%80%。,（四）呼吸系統(tǒng)疾病分類,根據(jù)氣體交換障礙，分為： 阻塞性：慢性支氣管炎、肺氣腫及支氣管哮喘 通氣障礙（COPD） 限制性：肺急性浸潤、肺腫瘤、胸腔積液等,（四）呼吸系統(tǒng)疾病分類,阻塞性和限制性通氣障礙肺功能的區(qū)別 （表）,二、C

4、OPD的臨床診治,定義 病因（危險因素） 病理及病理生理 臨床表現(xiàn)及診斷標準 病程分期及治療目的和原則 流行病學(xué),二、COPD的臨床診治,定義 COPD以持久性氣道阻塞為特征，氣流受限不完全可抑，病情呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，包括慢性支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫及肺源性心臟病。,二、COPD的臨床診治,病因（危險因素）* 1. 吸煙 2感染因素 不吸煙的慢支發(fā)病原因，是由于兒童時期下呼吸道感染。北京醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，兒童期發(fā)生下呼吸道感染者，成年后慢支發(fā)病率為12.2%，顯著高于無兒童期無下呼吸道感染史者的2.2%。 3理化因素:空氣污染

5、4其他：制動,過敏因素，1抗胰蛋白酶缺乏，副交感神經(jīng)功能亢進等。,二、COPD的臨床診治,吸煙對呼吸系統(tǒng)的影響 焦油黏膜上皮細胞增生和變異 尼古丁刺激植物神經(jīng)副交感神經(jīng)功能亢進，腺體分泌黏液物質(zhì)增多，并引起支氣管上的平滑肌痙攣收縮，使管腔有變窄和不通暢傾向， 氰氫酸損傷支氣管黏膜帶有纖毛的上皮細胞，使纖毛倒伏，運動減弱甚至脫落，從而影響支氣管黏膜的清掃和自凈功能。 上述這些成分的共同作用，使支氣管黏膜腺體增生、肥厚，平滑肌痙攣收縮，管腔趨于狹窄，分泌物增多，結(jié)果 出現(xiàn)咳嗽吐痰和不同程度的呼吸困難。,二、COPD的臨床診治,病理及病理生理 慢支的病理及病理生理 肺氣腫的病理及病理生理 異常呼吸動

6、力學(xué)模式,二、COPD的臨床診治,病理及病理生理 異常呼吸動力學(xué)模式*： 精神緊張，呼吸淺促、用力，以呼氣困難為特征的呼吸困難,二、COPD的臨床診治,病理 氣道 肺實質(zhì) 肺血管 病理生理 異常動力學(xué)模式*,二、COPD的臨床診治,臨床表現(xiàn) 慢性支氣管炎：主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，咳痰或伴喘息。早期咳嗽輕微，僅在氣候寒冷或突變時發(fā)生，痰液為白色粘液泡沫狀。病情發(fā)展，咳嗽頻繁，痰量增多，尤其在背部及肺底部出現(xiàn)散在的干、濕羅音。,二、COPD的臨床診治,臨床表現(xiàn) 肺氣腫慢性支氣管炎久治不愈，反復(fù)發(fā)作可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽枞苑螝饽[。除咳嗽咳痰外，主要癥狀為逐漸加重的呼吸困難，可伴有納差、乏力和體重下降。典型肺氣

7、腫的體征為桶狀胸，呼吸活動度減弱，語顫減弱；叩診過清音，心濁音界縮?。缓粑魷p弱，呼氣延長，心音遙遠。,二、COPD的臨床診治,診斷標準 （1）X-ray （2）血氣分析：PaO2 PaCO2 （3）肺功能檢查 1）第1秒用力呼氣量（ FEV1 ）40% 4）RV/TLC（肺量）40%（肺氣腫）,二、COPD的臨床診治,病程分期 急性加重期 穩(wěn)定期,二、COPD的臨床診治,治療目的（穩(wěn)定期） 減輕癥狀，阻止病情發(fā)展 緩解或阻止肺功能下降 改善生活能力，提高生活質(zhì)量 降低病死率,二、COPD的臨床診治,治療原則（穩(wěn)定期） 1、教育與管理 2、控制職業(yè)性或環(huán)境污染 3、藥物治療 支氣管舒張劑 糖皮

8、質(zhì)激素 其他藥物,二、COPD的臨床診治,治療原則（穩(wěn)定期）（續(xù)） 4、氧療 5、康復(fù)治療 6、外科治療,二、COPD的臨床診治,流行病學(xué) -患病人數(shù)眾多，死亡率高，重要的公共衛(wèi)生問題 -全球當前死亡原因的第四位 -2020年將上升為世界經(jīng)濟負擔第五位 -我國每年由COPD造成的死亡可達100萬、致殘人數(shù)達5001000萬,二、COPD的臨床診治,流行病學(xué) 2003年11月19日（世界慢性阻塞性肺疾病日），廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸疾病研究所公布了其最新的研究成果：廣州地區(qū)40歲以上1822例調(diào)查者中，COPD的總患病率高達9.77%，其中男性患病率達16.42%，女性患病率為5.36%，而韶

9、關(guān)農(nóng)村40歲以上1469例調(diào)查者中總患病率高達14.3%。調(diào)查顯示呼吸系統(tǒng)疾病已成為我國農(nóng)村人口第一大死因，而在城市它也位于死因的第四位。,三、COPD主要功能障礙,生理功能受限 呼吸功能受限 循環(huán)功能受限 運動功能受限 心理功能受限 日常生活活動受限 參與能力受限,四、康復(fù)治療的定義、目標和原則,康復(fù)治療的定義：1982年美國胸科醫(yī)師學(xué)會對肺疾患康復(fù)所作的定義為：”肺疾病康復(fù)可視為醫(yī)療實踐的專門學(xué)科，故必須個別對待，通過精確診斷、治療、心理支持和教育以形成多學(xué)科、多措施的康復(fù)方案，用以穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)肺部疾病所引起的病理生理和精神病理學(xué)的變化，以期在肺障礙程度和其生活地位允許的條件下恢復(fù)至最佳功能

10、狀態(tài)?！?四、康復(fù)治療的定義、目標和原則,康復(fù)治療目標* 1通過正確的呼吸訓(xùn)練和適當?shù)捏w力鍛煉，以建立適應(yīng)患者日常生活需要的有效呼吸和體力。 2減輕存在的呼吸道阻塞程度。 3消除或減少引起支氣管炎癥的刺激因素，保持呼吸道衛(wèi)生。 4防治呼吸道感染，防止病情進展。 5改善心理狀態(tài)、消除顧慮，減輕自覺癥狀。,四、康復(fù)治療的定義、目標和原則,康復(fù)治療的原則： 因人而異 循序漸進 持之以恒 全面鍛煉 環(huán)境適宜 警惕癥狀 結(jié)合臨床,五、呼吸功能再訓(xùn)練的解剖、 生理依據(jù),1. 肺功能的巨大儲備力 肺活量=3000ml 潮氣量=500ml 后者占前者的1/6 最大自主通氣量100L/min 安靜通氣量=6L/

11、min 后者為前者的1/16-17 肺動脈氧分壓100mmHg 血氧飽和度97% 60mmHg 90%,五、呼吸功能再訓(xùn)練的解剖、生理依據(jù),2呼吸運動的雙重調(diào)節(jié)： 有意識：大腦皮質(zhì) 無意識：延髓呼吸中樞，反射調(diào)節(jié)， 化學(xué)調(diào)節(jié),五、呼吸功能再訓(xùn)練的解剖、生理依據(jù),3呼吸運動的動力：呼吸肌運動，原始動力為吸氣肌的收縮 1） 膈肌 吸氣主肌 肋間外肌 2）肋間肌 肋間內(nèi)肌 呼氣主肌 3）輔助呼吸?。盒苯羌?、胸鎖乳突肌、斜方肌、 胸大肌等 吸氣副肌 4）腹?。焊雇庑奔。怪奔?，腹橫肌，腹內(nèi)斜肌 呼氣副肌,六、康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證與禁忌證 1、適應(yīng)癥 病情穩(wěn)定的COPD患者 2、禁忌癥 合并嚴重肺

12、高壓；不穩(wěn)定心絞痛及近期心梗；認知功能障礙；充血性心衰；明顯肝功能異常；癌轉(zhuǎn)移；近期脊柱損傷、肋骨骨折、咯血等。,六、康復(fù)適應(yīng)證與禁忌證,1.凡慢性支氣管炎、肺氣腫緩解期，均宜進行康復(fù)治療。 2.對合并肺心病，心功能、級者也可進行。 .心功能級者應(yīng)先控制心衰；慢性支氣管炎急性發(fā)作，應(yīng)先控制感染，再行康復(fù)訓(xùn)練。 4.喘息型慢性支氣管炎合并肺大泡者應(yīng)慎重：合并支氣管擴張大量咯血者禁忌。,第二節(jié) 康復(fù)評定,（一） 呼吸功能評估 （二）運動能力評定 （三）日常生活能力評定 （四）心理障礙評定,（一）呼吸功能評估,1、 客觀檢查 A、肺容積檢查： （1）肺活量（vital capacity，VC）：最大

13、吸氣后所能呼出的最大氣量。（3000ml）肺量計直接測定。 (2)殘氣量（residual volume，RV）：最深呼氣后肺內(nèi)剩余的氣量。 (3)肺總量（total lung capacity，TLC）：最大吸氣末肺內(nèi)所含的氣量，即肺活量加殘氣量。,（一）呼吸功能評定,B、通氣功能檢查： (1)最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）：指在單位時間內(nèi)以盡快的速度和盡可能深的幅度，重復(fù)最大自主呼吸所得到的通氣量。 （2)第一秒用力肺活量（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）：指最大吸氣至

14、肺總量位之后，第一秒內(nèi)的快速呼出量，它既是容積的測定，也是1秒內(nèi)平均流量測定，結(jié)果用FEV1/FVC%或FEV1/VC%表示，大部分正常人1秒之內(nèi)能呼出FVC的70%80%。,（一）呼吸功能評定,客觀評定 1）最大通氣量（MMC）40% 4）RV/TLC（肺量）40%（肺氣腫）,（一）呼吸功能評定,B、主觀檢查：氣短、氣急癥狀分級（Borg量表計分法） 1級 無氣短、氣急 2級 稍感氣短、氣急 3級 輕度氣短、氣急 4級 明顯氣短、氣急 5級 氣短、氣急嚴重，不能耐受,（二）運動能力評定,1、運動試驗 運動試驗有助于了解肺氣腫及其他COPD患者的心肺功能和活動能力，為制定安全、適量、個體化的運

15、動訓(xùn)練計劃提供理論依據(jù)。近年來推薦將運動試驗作為肺疾患所致殘疾的一個重要評定方法，并主張把心肺作為一個功能單位來考慮，因為一個系統(tǒng)的障礙必然影響另一個系統(tǒng)的功能。常用的方法有活動平板和自行車功率計。在試驗中注意觀察患者反應(yīng)，測量心率、氧耗量、二氧化碳排出量、每分鐘通氣量、呼吸商等指標。,（二）運動能力評定,2、定量行走評定： 6分鐘或12分鐘步行試驗,（三）日常生活能力評定,日常活動能力評估：通常采用六級制* 0級：如常人，無癥狀，活動不受限。 1級：一般勞動時氣短。 2級：平地慢步無氣短，較快行走或上坡、上下樓時氣短。 3級：行走百米氣短。 4級：講話、穿衣及稍微活動即氣短。 5級：休息狀態(tài)

16、下也氣短，不能平臥。,（四）心理障礙評定,由于病程長，反復(fù)發(fā)作，每況愈下，給患者帶來較重的精神和經(jīng)濟負擔；發(fā)病時呼吸困難和對窒息的恐懼，經(jīng)常使病人處于持續(xù)緊張不安的焦慮狀態(tài)。此外，由于慢性缺氧，可引起器質(zhì)性腦損害，顯出不同程度的意識障礙，如神志恍惚，失眠或嗜睡，語言交流費力等。,第三節(jié) 康復(fù)治療,重建生理性呼吸模式腹式呼吸 排痰訓(xùn)練 運動訓(xùn)練 中國傳統(tǒng)康復(fù)療法 提高機體免疫力 日常生活指導(dǎo) 宣教,(一)重建生理性的呼吸模式腹式呼吸*,放松練習(xí) 橫膈呼吸 縮嘴呼吸 緩慢深長呼吸,(一)重建生理性的呼吸模式腹式呼吸,1. 放松練習(xí) 體位：最合適的體位為前傾依靠位，即頭向前靠，置于前面桌上的被子上或

17、枕墊上，兩手要放于被子內(nèi)或枕墊下。 放松技術(shù)：可對擬放松的部位先緊張收縮，體會一下什么是緊張，然后再放松，逐步將各緊張的肌群松弛。,(一)重建生理性的呼吸模式腹式呼吸,2. 橫膈呼吸 腹部加壓暗示呼吸法 體位：舒適 暗示：左手放在上胸部，右手放在劍突下 吸氣：閉嘴以鼻吸氣，右手在上腹部稍稍加壓，腹部對抗加壓的手徐徐隆起 呼氣：縮嘴呼氣，腹部下陷，右手再向下加壓以增加腹壓，使橫隔進一步升高 吸氣：呼氣=1：2,(一)重建生理性的呼吸模式腹式呼吸,3. 縮嘴呼吸：又稱pursedlip breathing(PLB)法或吹笛樣呼氣法 方法：用鼻吸氣、口呼氣。吸氣時用鼻深吸；呼氣時將口形縮小似口哨狀并

18、發(fā)生輕微聲響。吸與呼時間之比為1：2?？膳c吹蠟燭火苗結(jié)合練習(xí)，距蠟燭的距離從20cm開始，逐次延長到90cm，并逐漸延長時間。,(一)重建生理性的呼吸模式腹式呼吸,4. 緩慢深長呼吸 不同呼吸狀態(tài)下肺泡通氣量的改變 呼吸狀態(tài) 呼吸頻率A 潮氣量B 每分通氣量C 每分肺泡通氣量D （次/min） (ml) BXA(ml) (B150)XA(m1) 平靜呼吸 16 500 8000 5600 淺促呼吸 32 250 8000 3200 深慢呼吸 8 1000 8000 6800,(一)重建生理性的呼吸模式腹式呼吸,呼吸訓(xùn)練總結(jié)： 思想專一，放松肩背 先呼后吸，吸鼓呼癟 呼時經(jīng)口，吸時經(jīng)鼻 細呼深吸

19、，不可用力,（二）排痰訓(xùn)練,1. 消炎 (1)藥物：慢性支氣管炎、肺氣腫患者長期應(yīng)用抗生素是有害無益的，但一旦出現(xiàn)多痰、膿痰，就應(yīng)及早選擇有效的抗生素給予消炎治療，以防發(fā)生嚴重感染?？股匾话阌弥聊撎底兦逑”』蛳Ш髷?shù)天即可停藥?？膳浜响钐祫?，粘液溶解劑，解痙平喘等藥物。 (2)超短波療法：將電極對置于右前胸和左后背，采用無熱或微熱量，每次10分鐘，每日1次，15次為一療程。每年5月、11月各一療程，可起到消炎，減輕癥狀，改善呼吸功能，預(yù)防并發(fā)癥的作用。此法適用于早期患者。,（二）排痰訓(xùn)練,2、 體位引流 引流體位：主要取決于病變部位和痰液聚集的部位； 引流時間：可在晨起、就寢前或飯前1-2小

20、時，每次一個部位引流510min，總的時間不應(yīng)超過3045min，每天2-4次； 引流中可作胸壁扣擊、拍打，有助于排痰。每次體位引流后要進行深呼吸和咳嗽。,（二）排痰訓(xùn)練,3、胸部扣擊震顫 首先應(yīng)明確痰液聚集部位 配合引流體位 引流結(jié)束后要做深呼吸和咳嗽 體質(zhì)差，骨質(zhì)疏松應(yīng)注意,（二）排痰訓(xùn)練,4、有效咳嗽* 步驟一：深吸氣達足夠氣量 步驟二：短暫屏氣 步驟三：關(guān)閉聲門 步驟四：增加腹內(nèi)壓至大于胸內(nèi)壓 步驟五：突然打開聲門，連續(xù)咳嗽2次。,（三）運動訓(xùn)練,運動能力評估 12分鐘行走距離測定 心電運動試驗,（三）運動訓(xùn)練,1、下肢訓(xùn)練（耐力訓(xùn)練） 運動方式：行走、登梯、活動平版、功率 運 自行車

21、、 健身跑等 運動強度*：每次運動后心率至少增加20 動 30，并在停止運動后510分鐘 恢復(fù)至安靜值；或至出現(xiàn)輕微呼吸 處 短促為止。 運動時間：10-45分鐘/次，每周2-5次x4-10周 方 注意事項：準備、訓(xùn)練、整理,（三）運動訓(xùn)練,2、上肢訓(xùn)練 宜用體操棒作高度超過肩部水平的各個方向越過中線的活動，或作高過頭的上肢套圈練習(xí)等還可作手持重物，開始05 kg以后漸增至2-3公斤，作高于肩部的各個方向活動，每活動l-2min，休息23min，每天2次。每次練習(xí)后以僅出現(xiàn)輕微的呼吸短促為度。,（三）運動訓(xùn)練,3、呼吸肌訓(xùn)練* A、吸氣訓(xùn)練 B、呼氣訓(xùn)練 a、腹肌訓(xùn)練 b、吹蠟燭法 c、吹瓶法,（四）中國傳統(tǒng)康復(fù)療法,調(diào)身 調(diào)整體態(tài)，放松自然 調(diào)息 調(diào)整呼吸，柔和勻稱， 以橫膈呼吸為主 調(diào)心 調(diào)整神經(jīng)、精神狀態(tài)以誘導(dǎo)入靜,（五）提高機體免疫力,日光浴 冷水浴,（六）日常生活指導(dǎo),能量節(jié)省技術(shù) 心理治療 營養(yǎng),1、 節(jié)省能量技術(shù),1）事先準備好日常家務(wù)雜事或活動所需的物品或資料，并放在一處。 2）把特定工作所需的物品放在緊靠活動開始就要用的地方