經(jīng)方辨治皮膚病思路

1、經(jīng)方辨治皮膚病思路,廣東省中醫(yī)院 歐陽衛(wèi)權(quán),經(jīng)方辨治皮膚病思路,欲取經(jīng)方治皮病，傷寒仲景未言明。 若能窺得長(zhǎng)沙趣，取道六經(jīng)功效宏。 先辨六經(jīng)定主向，陰陽表里虛實(shí)清。 次尋方證最難對(duì)，瀝血嘔心功乃成。 尚有病機(jī)繁且變，病合病并常相行。 局皮整體勿相忘，整體得調(diào)疹得平。 無證奈何難辨識(shí)，須責(zé)四診未曾精。 通神最是圓機(jī)法，獨(dú)運(yùn)匠心效可驚。,一、欲取經(jīng)方治皮病， 傷寒仲景未言明。,“浸淫瘡，黃連粉主之?！?“蝕于下部則咽干，苦參湯主之。” “蝕于肛者，雄黃熏之?！?“婦人陰寒，溫陰中坐藥，蛇床子散主之?！?“少陰脈滑而數(shù)者，陰中即生瘡，陰中蝕瘡爛者，狼牙湯洗之。”,二、若能窺得長(zhǎng)沙趣， 取道六經(jīng)功效宏

2、。,六經(jīng)實(shí)質(zhì)？自古以來，眾說紛紜，莫衷一是。 惲鐵樵傷寒論研究： “傷寒論第一重要之處為六經(jīng)，而第一難解之處亦為六經(jīng)，凡談傷寒者無不于此致力，凡注傷寒者亦無不于此致力?！?“我輩于六經(jīng)不了了，在最初時(shí)尚耿耿于心，稍久漸漸淡忘。及為人治病稍久，則不復(fù)措意。豈但不措意，亦竟忘其所以，自以為了解。偶值后輩問難，方且多為遁辭曲說，卒至人我皆墮五里霧中。此即所謂良醫(yī)不能以其術(shù)授人也。此中情形，不可謂非自欺欺人！”,傷寒論中本無“六經(jīng)”之名。 宋朱肱在其類證活人書中首次將傷寒論三陰三陽稱為“六經(jīng)” 。 “六經(jīng)”為對(duì)三陰三陽（太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰）的概括。 素問至真要大論：“愿聞陰陽之三何謂？

3、岐伯曰：氣有多少用也?！?六經(jīng)實(shí)質(zhì)，大致有以下學(xué)說：,1、經(jīng)絡(luò)說：宋朱肱（類證活人書）提出以經(jīng)絡(luò)循行之路辨六經(jīng)病證。 2、臟腑說：清錢潢（傷寒溯源集）對(duì)六經(jīng)病以臟腑、三焦進(jìn)行闡發(fā)。 3、氣化說：清張志聰（傷寒論集注）以內(nèi)經(jīng)的“開闔樞”和“標(biāo)本中見”的氣化理論，來解釋六經(jīng)。 4、六部說：明方有執(zhí)傷寒論條辨）把人體分成六部以解六經(jīng)。 5、地面說：清柯韻伯（傷寒來蘇集）認(rèn)為“仲景之六經(jīng)，是經(jīng)六個(gè)地面”。 6、其它：祝味菊階段說、陸淵雷癥候群說、俞根初形層說、何廉臣三焦說，以及現(xiàn)代的病理層次說、陰陽勝復(fù)說、綜合體質(zhì)說、系統(tǒng)說等，不下數(shù)十種解說法。,六經(jīng)與八綱,八綱：陰陽、表里、寒熱、虛實(shí) 清江筆花：“

4、凡人之病，不外乎陰陽。而陰陽之分，總不離乎表里、虛實(shí)、寒熱六字盡之。夫里為陰，表為陽；虛為陰，實(shí)為陽；寒為陰，熱為陽。良醫(yī)之救人，不過辨此陰陽而已；庸醫(yī)之殺人，不過錯(cuò)此陰陽而已?！保?表里虛實(shí)寒熱辨） 明方隅醫(yī)林繩墨卷一傷寒又論： “抑嘗考之仲景治傷寒著三百九十七法，一百一十三方，觀其問難，明分經(jīng)絡(luò)施治之序，緩急之宜，無不反復(fù)辨論，首尾貫賅，如日月之并明，山石之不移也。雖后世千方萬論，終難違越矩度。然究其大要，無出乎表里、虛實(shí)、陰陽、寒熱八者而已。若能究其的，則三百九十七法，撩然手胸中也。” 此首將傷寒六經(jīng)歸入八綱辨證的范疇。,李可： “病可以有千種萬種，病機(jī)則不出六經(jīng)八綱之范圍?！?“傷寒六

5、經(jīng)辨證之法，統(tǒng)病機(jī)而執(zhí)萬病之牛耳，則萬病無所遁形” （李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯）,胡熙?。骸傲?jīng)來自八綱，六經(jīng)辨證是八綱辨證的具體實(shí)施” 胡氏認(rèn)為： 傷寒論六經(jīng)實(shí)質(zhì)： 病性：陰、陽（寒、熱、虛、實(shí)） 病位：表、里、半表半里 表：表陽、表陰 里：里陽、里陰 半表半里：半表半里陽、半表半里陰 （注意：病位病邪反應(yīng)部位病灶） 三個(gè)病位，每個(gè)病位各有陰陽之病性，三而二之為六，此六經(jīng)之由來。,三、先辨六經(jīng)定主向， 陰陽表里虛實(shí)清。,六經(jīng)提綱是辨清六經(jīng)之重要依據(jù)。 太陽病脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。 陽明病胃家實(shí)；身熱，汗自出，不惡寒反惡熱。 少陽病口苦、咽干、目眩。 太陰病腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，

6、時(shí)腹自痛。 少陰病脈微細(xì)，但欲寐。 厥陰病消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑不欲食，食則吐蛔。,四、次尋方證最難對(duì)， 瀝血嘔心功乃成。,張仲景：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之。” 孫思邈：“今以方證同條，比類相附，須有檢討，倉卒易知?！?柯琴：“仲景之方因證而設(shè)，非因經(jīng)而設(shè)，見此證便與此方，是仲景活法?！?徐靈胎：“此書非仲景依經(jīng)立方之書”、“不類經(jīng)而類方”、“見癥施治，與仲景意，無不吻合”。 吉益東洞：“傷寒論惟方與證耳?！?劉渡舟：（方證）“乃是傷寒論的核心，也是打開大門的一把鑰匙?！?胡熙?。骸胺阶C是辨證論治的尖端。”,傷寒論六經(jīng)辨證的根本，就在于辨方證，抓住了方證，就等于抓住了六經(jīng)辨證的精髓。 如

7、何辨方證？辨方證關(guān)鍵在于抓主證。 抓主證，要與“主訴”進(jìn)行區(qū)別。 主證：是指決定全局而占主導(dǎo)地位的證候。 主訴：是病人來診時(shí)最主要、最痛苦的癥狀和體征及發(fā)病時(shí)間。 有時(shí)主訴和主證是重疊的，但更多情況下，特別是對(duì)皮膚病的辯證中，主訴和主證并不重疊。 傷寒論條文中對(duì)主證有高度的概括 ，所以必須熟悉傷寒論條文，達(dá)到熟爛于胸，脫口而出，才能指導(dǎo)臨床辨證論治。,太陽病桂枝湯方證,慢性蕁麻疹 譚xx，女性，21歲。初診09年7月13日。蕁麻疹2月。外院中西藥治療未改善。仍每日起風(fēng)團(tuán)，瘙癢。怕冷惡風(fēng)，時(shí)汗出，口中和，伴噯氣，舌淡潤(rùn)，苔白，脈浮緩。 桂枝10g，白芍10g，大棗30g，炙草6g，路路通15g，

8、防風(fēng)10g，蒼術(shù)10g，茯苓15g，生姜10g。4劑。 風(fēng)團(tuán)瘙癢減，仍噯氣。去路路通、防風(fēng)，加厚樸10g，陳皮10g，炒枳殼5g。5劑。噯氣好很多，風(fēng)團(tuán)瘙癢稍反復(fù)，去茯苓，加荊芥10g，防風(fēng)10g，白蒺藜15g。5劑。風(fēng)團(tuán)瘙癢基本不作，再予7劑鞏固。,桂枝湯的辨證要點(diǎn)1,治一切太陽表虛證之基本方。 傷寒論第13條：“太陽病，頭痛、發(fā)熱，汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之?！痹摋l文明確概括了桂枝湯證的主證，即頭痛、發(fā)熱，汗出、惡風(fēng)。 柯韻伯曾非常肯定地說：“凡頭痛發(fā)熱，惡風(fēng)惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風(fēng)、傷寒、雜病，誠(chéng)得用此發(fā)汗如所云頭痛發(fā)熱，惡寒惡風(fēng)，鼻鳴干嘔等病，但見一證便是，不必悉具，

9、惟以脈弱自汗為主耳”。 可見，即使桂枝湯主證，亦非一一悉具方始用之，其中最關(guān)鍵的辨證“眼目”，在自汗、脈弱二癥上。 于桂枝湯基礎(chǔ)上的一切加減用法，亦無不以此為準(zhǔn)。,桂枝湯的辨證要點(diǎn)2,在此方證基礎(chǔ)上，若兼見項(xiàng)背強(qiáng)幾幾者，為桂枝加葛根湯證（詳見桂枝加葛根湯條）； 若兼表虛更甚、黃汗者，為桂枝加黃芪湯證（詳見桂枝加黃芪湯條）； 若兼氣上沖劇烈者，為桂枝加桂湯證； 若兼腹?jié)M時(shí)痛者，為桂枝加芍藥湯證，等等。 凡二十余加減方證，均由桂枝湯化裁而出。 故柯氏盛贊此方“為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方”。 臨床只要抓住桂枝湯證“眼目”，各兼證均可加減而變化無窮。,桂枝湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)

10、1,各種發(fā)熱性皮膚病，包括感染性發(fā)熱如病毒疹、水痘、帶狀皰疹等，非感染性發(fā)熱如蕁麻疹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，若出現(xiàn)惡風(fēng)、汗出、脈浮弱者，有適證應(yīng)用之機(jī)會(huì)。,桂枝湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)2,常用于某些過敏性皮膚病，如蕁麻疹、濕疹、皮炎等。 其中以慢性蕁麻疹多適應(yīng)，常有遇風(fēng)即發(fā)作或加重的特點(diǎn)，伴汗出、脈弱等太陽表虛見癥； 若兼見四逆、面色蒼白或萎黃、疲倦、舌體偏胖大、苔白潤(rùn)、白膩等，此太陰血虛水盛，當(dāng)合用當(dāng)歸芍藥散，其效甚佳。,桂枝湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)3,治療各種局限性汗證如手足多汗、全身性汗證如自汗、盜汗等屬太陽表虛者亦有很好的效果。此汗證必以虛弱體質(zhì)、惡風(fēng)、脈弱為特點(diǎn)。 須與桂枝加黃芪湯、桂枝加附子湯

11、、二加龍骨湯等常用治汗證方相鑒別。簡(jiǎn)言之，四方證均有虛弱體質(zhì)、惡風(fēng)、脈弱之特點(diǎn)，但桂枝加黃芪湯表虛證更甚，有易于浮腫之傾向（但若出現(xiàn)明顯浮腫虛肥、舌胖潤(rùn)體質(zhì)，則已轉(zhuǎn)為防己黃芪湯證）；桂枝加附子湯不僅表虛，且陷入陰證，表現(xiàn)為四逆、肢冷形寒更明顯；二加龍骨湯兼有虛熱外浮之表現(xiàn)，如出現(xiàn)夜間燥熱、盜汗、失眠、疲倦更甚等表現(xiàn)。,桂枝湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)4,合方運(yùn)用機(jī)會(huì)很多，常與麻黃湯合方成桂枝麻黃各半湯、與小柴胡湯合方成柴胡桂枝湯； 亦可與五苓散合方治水飲偏甚者；與四物湯合方治兼血虛者；與桃紅四物湯合方治兼血虛血瘀者；與當(dāng)歸芍藥散合方治兼血虛水盛者等等。,陽明病白虎湯方證,李某，女性52歲。2006年8

12、月3日初診。 全身起紅斑疹風(fēng)團(tuán)瘙癢1天來診。發(fā)病前因貓抓傷，打狂犬疫苗針后出現(xiàn)。現(xiàn)全身泛發(fā)紅斑疹，風(fēng)團(tuán)，瘙癢，皮膚灼熱而赤?？诟桑”泓S，舌暗紅，苔白，脈弦滑稍數(shù)。,予白虎湯加味：生石膏30g，知母15g，甘草10g，生地20g，丹皮10g，赤芍15g，金銀花10g，連翹10g，淡竹葉10g，蒼術(shù)10g，紅花5g，2劑。 外用爐甘石洗劑外擦。 二診，藥后皮疹全部消失，瘙癢輕微。舌暗紅，苔白，脈沉弦。 前方知母減為10g，紅花增為10g，繼服3劑而愈。,白虎湯的辨證要點(diǎn)1,陽明熱證，陽明里熱熾盛，但尚未結(jié)成腑實(shí)，表現(xiàn)為表里俱熱的各癥候，如高熱、自汗出、心煩、口渴、脈滑數(shù)有力等。 其中以發(fā)熱（或惡

13、熱）、汗出、煩渴為其辨證“眼目”。,白虎湯的辨證要點(diǎn)2,若出現(xiàn)大汗、大煩渴不解、脈洪大者，當(dāng)及時(shí)加入人參，即為白虎加人參湯方證。白虎湯熱盛津液耗損尚不嚴(yán)重，若津液耗損甚者，不僅傷津，而且耗氣，加人參甘寒養(yǎng)胃，益氣生津（神農(nóng)本草經(jīng)謂人參“味甘，微寒”）。此二方證之區(qū)別要點(diǎn)。,白虎湯的辨證要點(diǎn)3,若見白虎湯諸癥，又見微惡風(fēng)、脈浮，或見身疼、骨節(jié)煩痛等太陽表證，可用白虎加桂枝湯。,白虎湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)1,本方在皮膚科中應(yīng)用非常廣泛，加減藥味用治多種紅斑丘疹或發(fā)熱性皮膚病，療效良好。 如蕁麻疹、藥疹、濕疹劇癢、日曬傷、植物-日光性皮炎、燒燙傷、麻疹、丹毒、紅皮病、銀屑病、紅斑狼瘡、皮肌炎等各種皮膚

14、病急性發(fā)作時(shí)，本方有適用之。,白虎湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)2,急性發(fā)作之皮膚病疹色鮮紅彌漫，多見血分之熱，本方多與清熱涼血藥合并使用； 又常兼夾合并風(fēng)邪、濕邪等，亦常與疏風(fēng)藥、利濕藥等合并加減。,少陽病小柴胡湯方證,成人水痘高熱案 李xx，女性，20歲。2006年1月13日晚初診。發(fā)熱4天，身起水皰2天。外院診斷成人水痘，給予清開靈靜滴及西藥治療未效。發(fā)熱升至39.5，由急診轉(zhuǎn)來診治。 現(xiàn)見：頭面、軀干、四肢散發(fā)多量丘疹、水皰，部分結(jié)痂。精神差，疲乏困倦，時(shí)寒熱，汗出，頭暈，咽痛咽干，口干苦，納少，二便可。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。,予小柴胡湯加味（免煎顆粒，換算成飲片劑量）：柴胡24g，法夏12

15、g，黨參10g，大棗10g，生石膏60g，桔梗12g，炙甘草6g，生姜6g，1劑。 囑病人當(dāng)即開水沖服，門診留觀。1小時(shí)后再診，發(fā)熱減退，測(cè)T38.6，患者自覺精神好轉(zhuǎn)，頭暈、咽干咽痛稍減。繼予前方1劑，囑次日煎服。 次日再診，發(fā)熱已退，測(cè)T36.7，諸癥均減。前方略作調(diào)整，再服4劑而愈。,小柴胡湯的辨證要點(diǎn)1,應(yīng)著重領(lǐng)會(huì)小柴胡湯方證病機(jī)。傷寒論第97條：“血弱、氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之”即小柴胡湯方證病機(jī)。由于“血弱、氣盡，腠理開”，正氣抗力不濟(jì)，邪氣已突破太陽表之藩籬而入里

16、。但正氣又并非過于虛衰，乃奮力抗邪，正邪分爭(zhēng)，而停留于半表半里之少陽部位，形成少陽證。 此時(shí)，不宜用太陽之汗法、亦不宜用陽明之清法與下法，只能以扶正祛邪之和解法，此宜小柴胡湯主之（故小柴胡湯亦稱“三禁湯”，乃禁汗、吐、下三法之謂）。 徐靈胎謂“小柴胡湯之妙在人參”，一語道出小柴胡湯病機(jī)關(guān)鍵。,小柴胡湯的辨證要點(diǎn)2,抓住小柴胡湯四大主證，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔。此為小柴胡湯方證辨證之眼目。 往來寒熱，即惡寒和發(fā)熱交替出現(xiàn)。 胸脅苦滿，即胸脅苦于滿之意。其義有二，一謂他覺的證候，一謂自覺的證候 。 嘿嘿不欲飲食，即精神默默、郁悶，情緒低落狀，而無食欲。 心煩喜嘔，指心中煩躁而時(shí)

17、時(shí)欲嘔。 以上四大主證，可以全見，則辨證不難。然 “有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，具體臨床運(yùn)用時(shí)，有時(shí)常使用排除法，譬如排除三陰證，再排除太陽證、陽明證，最后確定少陽小柴胡湯證。,小柴胡湯的辨證要點(diǎn)3,小柴胡湯證有其特定之體質(zhì)，在應(yīng)用于內(nèi)傷雜病時(shí)，抓住小柴胡湯證之體質(zhì)特征，可擴(kuò)大小柴胡湯應(yīng)用范圍。 矢數(shù)道明氏：“本方有其適應(yīng)體質(zhì)，故能改善其特有體質(zhì)。即身體一般較瘦或筋骨質(zhì)，所謂易患結(jié)核病之傾向，其特征為脈既有力，腹壁又緊張，胸脅苦滿，上腹角狹窄，為本方證特有之疾患，用本方能改善其體質(zhì)用于體質(zhì)改善時(shí)，不宜局限于往來寒熱、嘔吐等，胸脅苦滿癥狀不甚明顯者，亦可用之”。,小柴胡湯在皮膚病中應(yīng)用體

18、會(huì)1,各種發(fā)熱性皮膚病，療效確切。包括病毒、細(xì)菌等感染性發(fā)熱性皮膚病，如水痘、麻疹、風(fēng)疹、手足口病、帶狀皰疹、丹毒、蜂窩織炎、癰、癤等；其它如蕁麻疹、濕疹、血管炎類如急性發(fā)熱性嗜中性皮病、蕁麻疹性血管炎、白塞氏病等，以及紅皮病、膿皰型銀屑病、SLE等病程中出現(xiàn)的發(fā)熱，都有適證使用的機(jī)會(huì)。辨證要點(diǎn)為往來寒熱、口苦、心煩喜嘔、食欲不振、胸脅苦滿、舌苔白等； 若現(xiàn)口舌干燥，為兼入陽明，可加石膏。 若兼太陽表邪未解而汗出、惡風(fēng)、肢節(jié)疼痛者，小柴胡湯合用桂枝湯，即柴胡桂枝湯； 若兼惡寒、無汗，小柴胡湯合用葛根湯之機(jī)會(huì)多； 注意方中各藥劑量比例，柴胡量應(yīng)大，且柴胡與人參、甘草之比為8:3的比例關(guān)系，解熱效

19、果才好。,小柴胡湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)2,對(duì)于反復(fù)發(fā)作之變態(tài)反應(yīng)性皮膚病如蕁麻疹、濕疹皮炎等，小柴胡湯常有使用之機(jī)會(huì)。 各種病毒疣類皮膚病如扁平疣、尋常疣、傳染性軟疣、尖銳濕疣等常依證用之效佳。 依據(jù)少陽經(jīng)循行部位之考慮，如頸、腋部、陰部、股溝部位之癬、濕疹、帶狀皰疹、大汗腺炎、毛囊炎、癰、癤等均有使用之機(jī)會(huì)。,小柴胡湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)3,凡各類皮膚病，依據(jù)小柴胡湯之體質(zhì)特征，能擴(kuò)大小柴胡湯適應(yīng)范圍。 小兒現(xiàn)小柴胡湯證體質(zhì)者尤多，其體質(zhì)特征為：體質(zhì)消瘦、筋骨質(zhì)，易感冒、咽痛、扁桃體發(fā)炎，常捫及兩側(cè)頸淋巴結(jié)腫大，頭汗多、鼻根部發(fā)青、食納不佳、咽干、口苦、好動(dòng)、脾氣大、睡眠不熟、大便偏干等等。遇此

20、體質(zhì)給予小柴胡湯加減，多能奏效。,小柴胡湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)4,柴胡劑的合方機(jī)會(huì)很多，如兼有太陽表證者，可合方麻黃劑、桂枝劑等；兼有陽明里證者，可合方白虎湯、承氣湯、小陷胸湯、茵陳蒿湯等；兼有少陰證者，可合方麻附辛湯等；兼有太陰證者，可合方四逆、理中等；兼有水飲證者，可合方苓桂棗甘湯、五苓散、豬苓湯等；兼有瘀血證者，可合方當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸等。 亦多與時(shí)方合并使用，如合方四物湯、升降散、平胃散、越鞠丸、藿香正氣散等。 柴胡劑的運(yùn)用及其合方運(yùn)用得心應(yīng)手否，決定了運(yùn)用經(jīng)方辨治皮膚病的能力。故當(dāng)于此處多下功夫。,太陰病理中湯方證,帶狀皰疹 劉xx，女性70歲。09年5月31日初診。 右胸背部帶狀

21、皰疹4月?，F(xiàn)無皮疹，遺留疼痛甚。胃時(shí)脹，大便不干但困難，眠尚可，舌體大淡暗邊齒印，苔薄白脈沉細(xì)緩。夜尿2-4次，慢性胃炎、高血脂史。,予附子理中湯加減：熟附子30g，黨參30g，白術(shù)90g，干姜30g，炙甘草30g，砂仁15g，苡米30g。6劑。 疼痛減輕，汗多，大便正常。加牡蠣30g，全蟲6g，珍珠母30g。14劑。 疼痛明顯減，吹冷風(fēng)疼痛稍作，胃痛，牙痛，眼困，舌體胖大苔白脈沉細(xì)弱。改白術(shù)20g，黨參20g，牡蠣15g，去珍珠母，加龍骨15g，肉桂5g，茯苓15g，蒼術(shù)10g。4劑。 疼痛很輕微，胃痛消，因牙痛明顯，加細(xì)辛15g，骨碎補(bǔ)30g。4劑。 牙痛明顯好轉(zhuǎn)，胸背疼痛基本消失，再服7

22、劑鞏固而愈。,理中湯的辯證要點(diǎn),1、太陰里虛寒證，見下利淸稀、腹痛喜溫喜按、心下痞；或口泛清涎、四肢不溫。 2、舌淡苔白、脈弱。,理中湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì),1、不論何種皮膚病，凡見太陰里虛寒見癥，可考慮本方證。多見于一些慢性遷延性皮膚病，皮損無甚進(jìn)展，亦不消退，正氣不足，虛寒內(nèi)生，無以抗邪愈病；或雖皮病新發(fā)，然太陰里虛寒之體，使病隨之同化而成里虛寒之病機(jī)。二者皆當(dāng)以本方為治。 2、臨床常見慢性濕疹、皮炎、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等，甚或痤瘡、干燥綜合征等均有適應(yīng)本方之機(jī)會(huì)。,少陰病麻黃附子細(xì)辛湯方證,急性蕁麻疹 李xx，男性，40余歲。全身發(fā)團(tuán)瘙癢。急診與地塞米松針，鈣劑，氯雷他定等治療后風(fēng)團(tuán)消退

23、。但次日風(fēng)團(tuán)再作，現(xiàn)全身泛發(fā)，大片紅色風(fēng)團(tuán)瘙癢。發(fā)熱，T38.2度，惡寒，無汗，肩背酸痛，疲倦甚，欲寐，口干口淡，舌淡暗苔白，脈浮細(xì)無力。,麻黃5g，細(xì)辛3g，熟附子20g，茯苓30g，白術(shù)20g，赤芍10g，生姜10g。2劑。 藥后微汗，寒熱退，精神好轉(zhuǎn)，肩背酸痛減，口微干，胃納稍增，風(fēng)團(tuán)減少瘙癢減。舌淡暗減，略紅，苔白，脈浮弦略緊。 予麻桂各半湯，麻黃6g，桂枝10g，杏仁15g，白芍10g，大棗30g，甘草9g，荊芥5g，蟬衣6g，生姜9g。4劑。風(fēng)團(tuán)瘙癢消。,麻附辛湯的辨證要點(diǎn)1,少陰表證兼寒飲。即既見太陽表實(shí)證之惡寒、無汗，又見少陰陽衰、寒飲在里之但欲寐、脈沉。,麻附辛湯的辨證要點(diǎn)2

24、,須與麻黃附子甘草湯方證鑒別，后者是少陰表證的正證，即見惡寒、無汗、脈微細(xì)、但欲寐。脈微細(xì)者，所見更虛，故加甘草以扶正補(bǔ)虛；而本方證兼有寒飲在里。金匱要略曰：脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水。寒飲者，實(shí)也。故去扶正補(bǔ)虛之甘草，而加散寒逐飲之細(xì)辛。,麻附辛湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)1,老年體弱者患帶狀皰疹，尤其是頭面部、三叉神經(jīng)部位之帶狀皰疹初起，疼痛劇烈，若見寒熱、無汗，而精神萎頓疲倦，但欲寐，舌苔潤(rùn)滑、水滑，脈沉細(xì)、沉弱者，本方主之，止痛效果極佳。 若兼頭眩、身體沉重、小便不利、舌體胖大者，此里飲盛，經(jīng)驗(yàn)上合用真武湯機(jī)會(huì)尤多。,麻附辛湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)2,頑固性帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，若見沉寒痼冷、寒飲內(nèi)盛者

25、，宜以本方開少陰之表，溫陽散寒，振奮頹衰，給邪以出路。 其他如蕁麻疹、濕疹、銀屑病、硬皮病、雷諾氏病、扁平疣等，均有適證使用之機(jī)會(huì)。要在識(shí)證，而不為局部皮損所囿。,厥陰病柴胡桂枝干姜湯方證,痤瘡 區(qū)xx，女性，32歲。面部痤瘡反復(fù)。感上半身燥熱，下半身怕冷，睡眠差，乏力，大便稀。舌偏胖大，質(zhì)淡紅，苔白，脈弦細(xì)。 柴胡15g，桂枝10g，干姜10g，黃芩10g，牡蠣15g，龍骨15g，花粉10g，炙甘草6g。5劑。 藥后上半身燥熱下半身怕冷好轉(zhuǎn)，昨日發(fā)熱T38.2度，伴頭痛腹痛腰痛，今日發(fā)熱已退，月經(jīng)至，色暗，現(xiàn)腰痛。舌體大質(zhì)暗，苔白，脈細(xì)弦。,前方合當(dāng)歸芍藥散： 柴胡15g，桂枝10g，干姜1

26、0g，黃芩10g，牡蠣15g，龍骨15g，花粉10g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，川芎5g，白術(shù)10g，茯苓10g，澤瀉10g，白芍15g，木香10g，川斷10g，苡米15g。4劑。 上熱下寒好很多，面部皮疹減，腰痛消。去川斷，木香，苡米，加仙靈脾15g，菟絲子20g。7劑。藥后皮疹好很多，繼服鞏固。,柴桂姜湯的辨證要點(diǎn)1,此方之六經(jīng)歸屬，以前多半歸為少陽病，然以少陽病考量其方義，則“始終不得要領(lǐng)而委決不下”（劉渡舟語，劉渡舟傷寒臨證指要）。 陳慎吾曾一語中的：“少陽病又兼陰證機(jī)轉(zhuǎn)者，用之最恰”。 按胡熙恕對(duì)六經(jīng)實(shí)質(zhì)研究認(rèn)為，少陽病之陰轉(zhuǎn)，當(dāng)在厥陰。 胡氏弟子馮世倫教授認(rèn)為：本方乃治療半表半里陰證

27、即厥陰病。,柴桂姜湯的辨證要點(diǎn)2,本方以治胸脅滿微結(jié)而表現(xiàn)為上熱下寒者，上熱者，往來寒熱、但頭汗出、心煩、口渴諸癥；下寒者，惡風(fēng)、疲倦、小便不利、大便溏瀉諸癥。即使無胸脅滿微結(jié)，亦可以上熱下寒諸癥而選擇本方證。,柴桂姜湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì),不論何種皮膚病、何種皮損，凡見里虛寒證又見上熱表現(xiàn)者，可考慮本方證。常與當(dāng)歸芍藥散合方機(jī)會(huì)多。 現(xiàn)之女性痤瘡患者使用本方證機(jī)會(huì)較多，面部之痤瘡、粉刺可以看作上熱之表現(xiàn)。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡經(jīng)長(zhǎng)期激素治療，常表現(xiàn)出本方證，臨床對(duì)證用之，可迅速使皮損消退，改善癥狀。 其它如蕁麻疹、慢性濕疹等均有適用機(jī)會(huì)。,五、尚有病機(jī)繁且變， 病合病并常相行。,因臨床上病機(jī)復(fù)雜多變

28、，更多見的是合病與并病。 出現(xiàn)合病與并病時(shí)，宜兩方證、甚則三方證合方而治。 仲景先例：柴胡桂枝湯、桂枝二越婢一湯、白虎桂枝湯等。 臨床中更多的是合方的運(yùn)用。合方運(yùn)用，極大地拓展了經(jīng)方的適應(yīng)范圍。,經(jīng)方與經(jīng)方合用。 經(jīng)方亦可與后世時(shí)方合用。 經(jīng)方與時(shí)方，不是平行的關(guān)系，也不是對(duì)立的關(guān)系，而是源與流的關(guān)系，經(jīng)方是源，時(shí)方是流。 劉渡舟氏曾說：“傷寒論為方書之祖，比做母親是方之源，而時(shí)方如同子孫，乃是方之流也。有源才能有流，有流才能取之不盡，用之不竭 把經(jīng)方、時(shí)方有機(jī)而又恰如其分的形成古今接軌，既開創(chuàng)傷寒學(xué)科向前發(fā)展的新方向，也是方劑學(xué)的一大進(jìn)步，實(shí)為中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展開拓了新途徑” （劉渡舟傷寒臨證指

29、要） 。,合方舉例1,蕁麻疹： 桂枝湯合麻黃湯、合五苓散、合真武湯、合當(dāng)歸芍藥散、合四物湯等； 小柴胡湯合桂枝湯、合桂枝加龍骨牡蠣湯、合五苓散、合茵陳蒿湯、合當(dāng)歸芍藥散、合桂枝茯苓丸、合藿香正氣散、合升降散等； 四逆散、大柴胡湯合桂枝茯苓丸、合茵陳蒿湯、合平胃散等； 當(dāng)歸芍藥散合桂枝湯、合桂枝加龍骨牡蠣湯、合麻桂各半湯等。,合方舉例2,帶狀皰疹： 小柴胡湯合五苓散、合麻附辛湯、合桂枝湯、合小陷胸湯等； 大柴胡湯合桂枝茯苓丸、合茵陳蒿湯等； 真武湯合芍藥甘草湯、合桔梗湯、合五苓散、合麻附辛湯、合瓜蔞薤白半夏湯、合烏頭桂枝湯、合瓜紅草方等。,少陽陽明少陰合病小柴胡湯合麻黃附子細(xì)辛湯,帶狀皰疹 梁x

30、x，女性，62歲。發(fā)熱1天看急診，T38.5度，伴咳嗽，無痰，無鼻塞流涕，有咽干痛，頭痛，惡寒，查：神清，咽充血+，雙扁不大，右肋下可及紅色斑疹，丘皰疹，成團(tuán)。遂轉(zhuǎn)皮膚科就診。現(xiàn)T38.5度，惡寒無汗，疲倦欲寐，胃納欠佳，口干苦，右腰腹大片紅斑及帶狀成簇水皰，疼痛甚，舌略紅偏暗苔薄，脈沉細(xì)稍數(shù)。,麻黃5g，熟附子15g，細(xì)辛6g，柴胡20g，黃芩10g，法夏10g，黨參10g，大棗20g，桔梗15g，石膏30g，炙甘草6g，生姜10g。2劑。 云南白藥、紫金錠、點(diǎn)舌丸混勻醋調(diào)外敷。 藥后發(fā)熱已退，疼痛減輕，局部水皰部分干涸，納仍欠佳。 改予瓜紅草方加味：瓜蔞30g，紅花5g，桔梗20g，蒼術(shù)1

31、0g，茯苓10g，白芍30g，炙甘草10g。4劑。 藥后疼痛減輕大半，水皰已結(jié)痂。加量白芍45g，桔梗30g，炙甘草15g。5劑。疼痛已輕微，稍癢。加熟附子30g，全蟲6g，5劑。愈。,三陽合病小柴胡湯合葛根湯方證,銀屑病紅皮病高熱案 彭xx，男性，57歲。反復(fù)全身紅斑脫屑十年余，加重并發(fā)熱2周于07年10月10日以銀屑病紅皮病診斷入我院。查血象、血小板高。辯證為火毒夾濕夾瘀，犀角地黃湯加減：水牛角30g，生地20g，丹皮15g，玄參20g，魚腥草20g，銀花15g，麥冬15g，土茯苓25g，紫草10g，竹葉10g，連翹15g，赤芍15g,公英20g，甘草5g。西藥驍悉、阿維A膠囊等治療?；颊?/p>

32、仍高熱，T38.439.5。,查：頭面全身彌漫性紅斑、腫脹，大量葉片狀脫屑，足背足踝輕微水腫，高熱，T39.0，時(shí)寒熱，一直無汗，口稍干，不多飲，小便稍黃，前兩周外院天天用灌腸法退熱致大便稀，現(xiàn)兩日未行，精神可，高熱時(shí)稍感體倦，納尚可，膚溫高，捫之灼熱。舌體稍大，淡紅略暗，苔中白厚，脈弦數(shù)，重按略減。,此三陽合病，高熱而惡寒、無汗，邪在太陽之表實(shí)；口干、脈數(shù)，已入陽明；體倦、脈弦，邪在少陽。 故予小柴胡湯合葛根湯加減（免煎顆粒劑，換算成飲片量）： 柴胡30g，黃芩10g，黨參10g，法夏12g，麻黃9g，桂枝12g，赤芍10g，葛根30g，石膏60g，紫草10g，蜂房30g，土茯苓30g，大棗

33、10g，炙甘草6g，生姜9g。1劑。,處方1劑，晚8時(shí)40分服藥，至11時(shí)，體溫即降至37.5，次晨T36.7，體溫正常。且全身紅斑迅速而明顯地減退變淡，面部紅斑基本消退，腫脹明顯減輕。連續(xù)兩周的高熱皮疹不退，以中藥1劑而熱退疹減，且未再反復(fù)。此方證對(duì)應(yīng)，如桴應(yīng)鼓。,2009年1月2日病人再發(fā)紅皮病收住我院，自5日至15日高熱不退。 查：頭面全身彌漫性紅斑、腫脹、脫屑，足腫，每日晚79點(diǎn)開始發(fā)熱，伴惡寒重，需加厚被覆蓋，至夜間1112點(diǎn)發(fā)熱達(dá)到39 以上，惡寒漸減，醫(yī)生給予布洛芬后汗出熱退，每日均如此。稍感體倦，納可，舌略暗紅，苔中白厚，脈弦細(xì)數(shù)無力。,仍處方以小柴胡湯合葛根湯加味。囑在病人出

34、現(xiàn)惡寒發(fā)熱時(shí)服藥。但主管醫(yī)生未遵囑，故當(dāng)晚仍發(fā)高熱。 次晚病人再次惡寒高熱，立即予小柴胡湯合葛根湯加味：柴胡30g，黃芩10g，黨參10g，葛根20g，麻黃12g，桂枝12g，白芍10g，法夏12g，蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，淮山20g，砂仁6g，土茯苓30g，蜂房15g，生姜9g，大棗10g，炙甘草9g。服后熱退疹減，未再反復(fù)。,小柴胡湯合葛根湯應(yīng)用體會(huì)：,小柴胡湯合用葛根湯治療高熱，不論內(nèi)兒科之感冒、支氣管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、藥疹、丹毒、紅皮病等，適證使用之機(jī)會(huì)尤多，臨床屢用屢驗(yàn)，堪稱經(jīng)典合方，不可等閑視之。 辨證主要抓?。喊l(fā)熱惡寒、無汗，舌面有津不干，無煩躁，口苦，咽干，脈象多見弦或

35、弦細(xì)。 若煩躁而渴入陽明，加生石膏；咽痛，加桔梗。 使用小柴胡湯與葛根湯合方時(shí)，有幾點(diǎn)值得注意： 一是必須在病人正發(fā)寒熱時(shí)服藥，若在兩次發(fā)熱間隙服用，效果不佳甚或無效。 二是對(duì)于已誤用過寒涼藥物，表邪郁閉甚深的病例，非大劑量麻黃解表難以得暢汗熱退。 三是應(yīng)辯清楚有汗還是無汗。,六、局皮整體勿相忘， 整體得調(diào)疹得平。,堅(jiān)持整體辨證，不能僅僅局限于皮損。 古人云：“見痰非治痰，見血非治血，識(shí)得個(gè)中趣，方為醫(yī)中杰”“見皮非治皮”。 1、當(dāng)整體證非常明顯時(shí)，不能被局部皮損牽著鼻子走。 2、透過局部皮疹看到內(nèi)在病機(jī)本質(zhì)。 3、整體癥狀與局部皮疹看似毫無聯(lián)系，實(shí)則內(nèi)在聯(lián)系非常密切。,1、當(dāng)整體證非常明顯時(shí)

36、，不能被局部皮損牽著鼻子走。,局部：風(fēng)團(tuán)灼熱似風(fēng)熱？整體：陽虛水飲更顯彰！ 蕁麻疹案 歐xx，女性，52歲。慢性蕁麻疹反復(fù)2月于06年1月20日來診。 前醫(yī)先后予開瑞坦等抗過敏及中藥湯劑治療，控制不佳。至1月19日，風(fēng)團(tuán)發(fā)至遍身，瘙癢劇烈。急診給予地塞米松針等抗過敏治療。當(dāng)晚稍緩，次日又甚。現(xiàn)遍身風(fēng)團(tuán)，色紅灼熱，瘙癢劇烈?；颊咚貋砼吕?，每至經(jīng)期背冷。面色倦怠無華，面輕度浮腫，疲勞甚，手足冷，舌淡暗，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)稍數(shù)。,此非熱證，乃陽虛里寒，內(nèi)有水飲，太陽太陰合病。故為疏真武湯4劑： 白術(shù)10g，熟附子5g，茯苓15g，白芍10g，干姜5g，生姜2片。 藥后風(fēng)團(tuán)瘙癢全消，且怕冷疲勞諸癥明顯減輕

37、。守方繼服9劑鞏固。3月1日以它癥來診時(shí)，風(fēng)團(tuán)一直未發(fā)，且精神煥發(fā)，面部光澤許多。,真武湯辨證要點(diǎn),表現(xiàn)以陽虛與水飲內(nèi)盛兩端，如形寒畏冷、面晄無華、倦怠欲寐、身重乏力、面浮肢腫、四肢沉重、小便不利、舌淡暗、舌體胖大、苔白厚、或白滑潤(rùn)等。,真武湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)1,本方皮膚科應(yīng)用非常廣泛。臨床辨證時(shí)，不論皮疹如何，但見以下之突出癥候如：如形寒畏冷、面晄無華、倦怠欲寐、身重乏力、面浮肢腫、四肢沉重、小便不利、舌淡暗、舌體胖大、苔白厚、或白滑潤(rùn)等，均當(dāng)考慮為陽虛水盛之真武湯證。不必因疹色鮮紅、或肌膚灼熱、或疼痛劇烈而有所顧慮，不敢用此溫?zé)嶂畡４枤鈦韽?fù)，“離照當(dāng)空，陰霾四散”，不治皮疹而皮疹自

38、消，且畏冷、乏力諸癥亦解。,真武湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)2,臨床更多見于本方證基礎(chǔ)上，表現(xiàn)如：口干、不惡寒反惡熱、喜吹空調(diào)、背熱、口鼻如冒火等貌似火熱之癥狀，亦皆陽虛浮陽不斂之象，但當(dāng)溫之、潛之，導(dǎo)龍入海，引火歸元，以本方配伍龍、牡、磁石之屬為是。,真武湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)3,以附子止痛為目的，常用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、銀屑病關(guān)節(jié)炎的治療。附子量必須大，?？捎弥?00g以上，止痛效果極好，或再加烏頭，其效更顯。,2、透過局部皮疹看到內(nèi)在病機(jī)本質(zhì)。,局部現(xiàn)象：皮疹干燥灼熱涼血潤(rùn)燥？?jī)?nèi)在本質(zhì)：水飲夾熱上沖發(fā)散水邪！ 面部皮炎案： 張xx，女性，32歲。09年6月17日初診。面部紅斑疹反復(fù)6年。多方

39、治療未效。紅斑伴灼熱、干燥、細(xì)屑、瘙癢。手足冷，怕冷。舌體胖大，苔薄膩，脈沉細(xì)。常腰酸，痛經(jīng)，口干，大便干。,予苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯：茯苓15g，五味子5g，干姜5g，細(xì)辛3g，法夏10g，杏仁10g，酒大黃3g，苡米30g，炙甘草6g。7劑。 面部灼熱干燥好很多，仍瘙癢，手足冷好很多，口干，舌體稍大苔薄脈沉細(xì)。繼服7劑。 好很多，稍起小紅斑疹，灼熱感瘙癢減。改予潛陽丹合封髓丹加減： 熟附子20g，牡蠣30g，龍骨30g，生龜板10g，知母10g，黃柏10g，砂仁10g，槐花15g，干姜5g，甘草10g。7劑。藥后皮疹瘙癢基本消失。,苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯辨證要點(diǎn),太陰病里虛寒證，無表證

40、，咳而胸滿、咯痰清稀，伴嘔逆、浮腫、面赤、大便難。 舌體胖大、舌質(zhì)淡，舌苔白滑，脈沉弦。,苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)1,發(fā)于面部的皮膚病如痤瘡、脂溢性皮炎、接觸性皮炎、濕疹、光化性皮炎等，若既見面部紅斑、有熱上沖之面部烘熱、干燥、脫屑，又見舌體胖大、舌淡、苔白潤(rùn)或水滑等水飲內(nèi)停之象，不論久暫，可考慮此方，有迅速緩解之效。,苓甘五味姜辛夏杏加大黃湯在皮膚病中的應(yīng)用體會(huì)2,特別是上述之面部皮炎久經(jīng)治療毫無效果，反而皮膚越來越干、越來越敏感，任何外用藥物均抵抗，尤其是長(zhǎng)期使用類固醇激素外擦導(dǎo)致的激素依賴性皮炎等，醫(yī)生治療極為棘手。 此類皮炎常常表現(xiàn)面部灼熱干燥、脫屑、刺痛刺癢。若見

41、舌體胖大、舌苔白滑、或白潤(rùn)、白厚膩等，此方有捷效。,3、整體癥狀與局部皮疹看似毫無聯(lián)系，實(shí)則內(nèi)在聯(lián)系非常密切。,無聯(lián)系：心下痞、腹瀉胃腸病有聯(lián)系：心下痞、腹瀉瀉心湯證 結(jié)節(jié)性癢疹案： 何xx，男，63歲。09年3月27日初診。軀干四肢散發(fā)暗紅色結(jié)節(jié)性丘疹，瘙癢10余年。半球形隆起，瘙癢劇烈，夜間瘙癢難寐，胃納欠佳，心下痞脹，飲食不慎及腹瀉，時(shí)大便干。舌暗紅苔白，脈弦。,予半夏瀉心湯加味： 法夏10g，黃連3g，黃芩10g，黨參10g，干姜9g，大棗30g，炙甘草9g，全蟲7g，威靈仙10g，枳殼10g，白鮮皮30g。7劑。 外用消炎止癢霜。 藥后瘙癢明顯減輕，心下痞減輕，感胸悶，手麻，舌暗紅苔

42、白脈弦。加厚樸10g，白鮮皮改用15g，改用枳實(shí)10g。5劑。瘙癢減，心下痞胸悶消。加皂角刺10g。瘙癢基本消失，胃納很好。再予10劑鞏固之。,半夏瀉心湯辨證要點(diǎn),1、厥陰病，即半表半里的陰證，表現(xiàn)為上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜證。原治小柴胡湯證因誤下而之痞證。邪在少陽，法當(dāng)和解，然誤用下法，則中氣受損而陷入陰證（太陰）。少陽而陷入陰證，以胡氏之觀點(diǎn)，乃半表半里之陰證，當(dāng)為厥陰。此本方屬厥陰病方證之由來。 2、辨證之最大眼目在“心下痞”，即痞滿不適，噯氣，其次為惡心、嘔吐，納少，或腹中雷鳴、下利、大便多臭；因飲停胃中，故常見胃內(nèi)振水音；舌苔多薄黃膩或黃白。,半夏瀉心湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)1,本方于痤瘡、脂

43、溢性皮炎、酒渣鼻適用之機(jī)會(huì)較多。 痤瘡面部丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)，為上熱之表現(xiàn)，而又表現(xiàn)脾胃虛弱，常便稀、心下痞、噯氣者，可考慮用之。 根據(jù)癥情常合用小柴胡湯、溫膽湯、或當(dāng)歸芍藥散、附子瀉心湯。,半夏瀉心湯在皮膚病中應(yīng)用體會(huì)2,其它皮膚病如蕁麻疹、濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹、神經(jīng)性皮炎等均有適用之機(jī)會(huì)。 上述皮膚病中若兼見上熱下寒之嘔而腸鳴、心下痞硬、或下利時(shí)。不妨拋開皮病而先治此證，有時(shí)可收不治皮而皮病自愈的效果。 此中關(guān)鍵，在于對(duì)整體觀念的動(dòng)態(tài)把握，即某個(gè)時(shí)空辨證點(diǎn)上出現(xiàn)某方證，但當(dāng)選其適宜之方，而不為病名所囿。,七、無證奈何難辨識(shí)， 須責(zé)四診未曾精。,皮膚病由于多以局部皮疹不適來診，有些皮膚病如扁平疣、

44、尋常疣、痤瘡、唇炎、局部的濕疹、皮炎等，常常全身癥狀缺如，中醫(yī)辨證頗感為難，似乎陷入“無癥（證）可辨”之境地，很容易先入為主地使用套方套藥來應(yīng)付。 如考慮扁平疣、尋常疣為病毒感染而用板蘭根、大青葉、蒲公英等清熱解毒；認(rèn)為痤瘡就是肺風(fēng)粉刺而徑用枇杷清肺飲清肺胃熱；濕疹、皮炎有滲液瘙癢則自然利濕、止癢。 此種辨證思路咋一看似乎順理成章，其實(shí)違背了中醫(yī)辨證論治的基本精神。,中醫(yī)理論認(rèn)為：“有諸內(nèi)，必形諸外”。 人之得病，必有其內(nèi)在陰陽失衡之處，而內(nèi)在陰陽的失衡，必然形彰于外，為醫(yī)者所察知。察知之法，不離望、聞、問、切，四診而合參。 四診不用，僅憑主觀用藥，是不可與談辨證識(shí)證； 四診已用，卻察而不知，

45、視而不見，當(dāng)責(zé)四診不精； 四診已察知，然癥候紛繁復(fù)雜無從下手，是對(duì)癥候信息分析處理的能力不強(qiáng)。 所以，必須努力掌握好四診技能，重視四診收集到的信息，重視對(duì)癥候信息分析處理的能力，對(duì)于皮膚病的辯證大有裨益。,方證體質(zhì)辨識(shí),方證體質(zhì)的辨識(shí)非常重要。 所謂方證體質(zhì)，是通過四診合參，從體質(zhì)方面對(duì)方證的界定。 方證體質(zhì)的辨識(shí)，對(duì)于正確理解經(jīng)方方證很有幫助，也能有效指導(dǎo)臨床。,方證體質(zhì)辨識(shí)舉例1,防己黃芪湯體質(zhì)：虛胖肌膚松軟潔白之人；多用于中年后之悠閑婦女，胖而易倦，身體過重之人（虛弱肥胖體質(zhì)）。 防風(fēng)通圣散體質(zhì)：適用于肥胖卒中體質(zhì)者，對(duì)于食毒、水毒、風(fēng)毒等一切自家中毒物郁滯盛實(shí)者（強(qiáng)壯肥胖體質(zhì)）。 （矢

46、數(shù)道明臨床應(yīng)用漢方處方解說）,方證體質(zhì)辨識(shí)舉例2,當(dāng)歸芍藥散體質(zhì)：以陰虛體質(zhì)之虛證瘀血（血虛）與水毒為其目標(biāo)。第一呈血色不佳，顏面色絕不紅潤(rùn)。因此不僅貧血色白而且蒼老，總是帶有灰垢之象，其色不艷。肌膚干燥不潤(rùn)，皮下兼有水氣，故血液循環(huán)不良，肌膚松弛（虛弱美人體質(zhì)）。 桂枝茯苓丸體質(zhì)：多用于婦女，其體質(zhì)比較強(qiáng)壯，所謂實(shí)證顏面多紅者，腹部大體充實(shí)（女中丈夫體質(zhì)）。 （矢數(shù)道明臨床應(yīng)用漢方處方解說）,方證體質(zhì)辨識(shí)舉例3,小柴胡湯體質(zhì)：患者體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較緊，舌質(zhì)不淡胖，舌苔正?；蚱??；颊咧髟V以自覺癥狀為多，對(duì)氣溫變化反應(yīng)敏感，情緒波動(dòng)較大，食欲易受

47、情緒的影響。女性月經(jīng)周期不準(zhǔn)，經(jīng)前多見胸悶乳房脹痛結(jié)塊等。 （黃煌經(jīng)方的魅力）,方證體質(zhì)臨床應(yīng)用舉例,痤瘡案 劉xx，女，27歲。問診知面部痤瘡反復(fù)2年，外院給予中西藥治療仍反復(fù)發(fā)作。近1月皮疹加重。現(xiàn)望診面部散在白頭粉刺及偏暗紅色丘疹、部分膿皰及小結(jié)節(jié)，面稍油膩，余皆無明顯不適。 但望診見其皮膚白皙，面色蒼白無華，略顯浮腫灰滯，觸診手足冷，手汗，聞其語聲不高，望舌略暗紅，舌體偏胖大，邊齒印，苔白潤(rùn)，切診脈細(xì)，略弦。,四診合參，可知其為當(dāng)歸芍藥散之血虛水盛體質(zhì)，給予當(dāng)歸芍藥散加減：當(dāng)歸10g，赤芍10g，川芎5g，茯苓15g，白術(shù)15g，澤瀉15g，桔梗15g，生苡仁30g，白芷15g，7劑。

48、 藥后膿皰減少，暗紅丘疹顏色減淡，前方調(diào)整繼服14劑，面部痤瘡基本消失。,當(dāng)歸芍藥散辨證要點(diǎn),1、太陰病之血虛水盛證。本方可看成半個(gè)四物湯與半個(gè)五苓散之合方，四物湯養(yǎng)血活血、五苓散利水，合之則養(yǎng)血活血利水。故凡舉血虛血瘀而夾水飲者皆適應(yīng)本方。 2、本方與當(dāng)歸散之鑒別在于，后者為當(dāng)歸芍藥散去茯苓、澤瀉，減白術(shù)、芍藥用量而加黃芩而成，故治當(dāng)歸芍藥散證腹痛較輕、無明顯兼夾水飲，又兼見煩熱者。,當(dāng)歸芍藥散在皮膚病中使用體會(huì)1,本方適用之皮膚病種非常多，舉凡辨證上符合血虛水盛特點(diǎn)之皮膚病，皆可以本方為基礎(chǔ)加減變化。 常見很多青年女性患者，多屬血虛水盛之體質(zhì)，其主要特征是：整體體質(zhì)均偏弱，雖膚色白嫩但欠光

49、彩，面色偏浮腫而無華，蒼白或萎黃；較怕冷，手足易冷，常嫌空調(diào)溫度過低；或常有頭暈、心慌；或月經(jīng)不調(diào)，前后不定期，或經(jīng)量偏少、偏多而色淡，或痛經(jīng)；舌多胖大、邊齒印、苔白潤(rùn)、白膩等。 此類體質(zhì)，若單就其蕁麻疹起鮮紅色風(fēng)團(tuán)瘙癢，或面部痤瘡之紅色丘疹、膿皰而謂肺胃有熱，給予清熱之寒涼藥，常常導(dǎo)致患者體質(zhì)更加虛寒，或頭暈、或腹瀉、或經(jīng)來延遲、或痛經(jīng)加重，此僅顧局部不顧整體之誤也！ 此時(shí)不論皮疹如何，必用當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血利水為是。,當(dāng)歸芍藥散在皮膚病中使用體會(huì)2,最常用于痤瘡、脂溢性皮炎、黃褐斑、蕁麻疹、濕疹、銀屑病、玫瑰糠疹、皮膚血管炎、過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性紅斑、紅斑狼瘡、疣類等諸多病種。,當(dāng)歸芍藥散在皮膚

50、病中使用體會(huì)3,本方與其它經(jīng)方、時(shí)方合方使用，內(nèi)容非常豐富，如： 治療痤瘡之合方：?jiǎn)为?dú)用當(dāng)歸芍藥散治療痤瘡，見效較緩，臨床若能熟練據(jù)證加減變化，效果甚佳。 一般可加白芷、桔梗、生苡仁以散結(jié)、排膿； 白頭或丘疹為主，可加荊芥、防風(fēng)、枳殼以疏表散結(jié)； 初起鮮紅色丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)疼痛明顯者，可加排膿湯、排膿散以排膿消腫止痛； 結(jié)節(jié)、囊腫為多者，可加百部、昆布、海藻、牡蠣、夏枯草等軟堅(jiān)散結(jié)； 丘疹、結(jié)節(jié)、囊腫瘀黯，時(shí)出膿血水者，可再加丹參、紅花、莪術(shù)、蜈蚣等活血破瘀、通絡(luò)散結(jié)，并少佐麻黃有透毒外出之妙； 丘疹、結(jié)節(jié)明顯，油膩偏甚者，可合用當(dāng)歸貝母苦參丸以清熱燥濕散結(jié)；,嗜食肥甘厚味而油膩甚、毛孔粗大者，可加神曲、山楂、麥芽、檳榔以消食導(dǎo)滯祛脂； 舌苔厚膩，疹色污穢，胃納不