5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論課件

1、5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,泌尿系統(tǒng)疾病總論,腎內(nèi)科 杜曉剛,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,內(nèi)容提示,腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能 腎臟疾病的診查 腎臟疾病的治療和展望,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,一、腎臟的基本結(jié)構(gòu),人體有兩個(gè)腎臟。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,腎單位：腎臟 的功能單位,每個(gè)腎約有 0.41061.2106個(gè)。 組成：,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,二、腎臟的生理功能,排泄代謝產(chǎn)物 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡 內(nèi)分泌功能,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（一）腎小球?yàn)V過(guò)功能 主要是排泄代謝產(chǎn)物,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,腎小球?yàn)V過(guò)屏障,選擇性蛋白尿,非選擇性蛋白尿,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,影響腎

2、小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的因素,膠體滲透壓 濾過(guò)系數(shù):濾過(guò)膜的面積和毛細(xì)血管超濾分?jǐn)?shù) 腎小球內(nèi)毛細(xì)血管和腎小囊中靜水壓,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（二）腎小管重吸收和分泌功能: 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要基礎(chǔ),1近端腎小管 重吸收功能 葡萄糖、氨基酸 100%被重吸收 碳酸氫根 90%被重吸收 水與NaCl 70%被重吸收,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,2髓袢遠(yuǎn)端腎小管功能,調(diào)節(jié)尿液最終成份的主要場(chǎng)所 尿液的濃縮功能 分泌H+和NH4+,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（三）腎臟內(nèi)分泌功能,1分泌血管活性激素 參與腎的生理功能 調(diào)節(jié)腎臟的血流動(dòng)力學(xué)和水鹽代謝,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,(1)腎素（renin）-血管緊張素

3、（angiotensin）-醛固酮系統(tǒng)（RAS）,血管緊張素原,血管緊張素,血管緊張素,腎素,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,刺激腎素分泌的因素：,腎灌注下降、鹽攝入減少、失鹽均可刺激腎小球球旁細(xì)胞（壓力感受器）致密斑（化學(xué)感受器）分泌腎素。 交感神經(jīng)興奮也可刺激腎素分泌。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（2）前列腺素族,髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞主要生成PGE2 、 PGI2 、 TXA2 PGE2對(duì)抗angiotensin （Ang）、去甲腎上腺素及AVP作用，擴(kuò)張腎血管，增加腎血流和水鈉排泄，降低血壓,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（3）激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)（KKS）,激肽原 激肽釋放酶 緩激肽 擴(kuò)張小

4、動(dòng)脈，并刺激前列腺素的分泌。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶可降解緩激肽。 腎臟中含有KKS的所有成分,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,2非血管活性激素,（1）促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin,EPO） EPO促使骨髓紅系集落形成單位（CFU-E）分化成熟為紅細(xì)胞。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（2）1-羥化酶,25-（OH）D3 1-羥化酶 1,25-（OH）2D3 促進(jìn)腸道對(duì)Ca2+的吸收，促進(jìn)骨骼礦物鹽沉積，也可促進(jìn)破骨細(xì)胞的活性從而使骨質(zhì)吸收。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,內(nèi)容提示,腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能 腎臟疾病的診查 腎臟疾病的治療和展望,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,一、腎臟疾病的評(píng)估,（一）病程： 急性

5、 慢性？,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratory examination）,1尿液檢查（urine examination） 是診斷有無(wú)腎臟疾病的主要依據(jù),5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（1）蛋白尿（proteinuria）,定義：每日尿蛋白量持續(xù)150mg，或尿蛋白肌酐比率mg/g 稱為蛋白尿。 大量蛋白尿：每日尿蛋白超過(guò) 3.5g/1.73m2 或 50mg/kg。 微量白蛋白尿：30-300mg/24hr,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,產(chǎn)生蛋白尿的原因：分4類,生理性蛋白尿 是一過(guò)性蛋白尿；尿蛋白定量一般1g/d。 功能性蛋白尿：可因發(fā)熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、急性疾?。ㄈ缂毙砸认傺住?/p>

6、寒、麻疹等）、充血性心力衰竭而發(fā)生。 體位性蛋白尿：青春發(fā)育期于直立體位時(shí)發(fā)生的蛋白尿。 上述因素去除后，蛋白尿消失。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,病理性蛋白尿 持續(xù)存在.,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論, 腎小球性蛋白尿,主要是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜異常，少數(shù)是由于腎小球毛細(xì)血管壓的改變引起。 選擇性蛋白尿：濾過(guò)膜上的負(fù)電荷減少，則尿液中出現(xiàn)以清蛋白為主的中分子量的蛋白質(zhì)。 非選擇性蛋白尿：濾過(guò)膜孔異常增大或腎小球毛細(xì)血管壁嚴(yán)重破壞，則尿液中出現(xiàn)含大分子蛋白質(zhì)（如IgG、C3）的各種分子量的蛋白質(zhì)。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論, 腎小管性蛋白尿,系近端腎小管對(duì)正常濾過(guò)的蛋白質(zhì)重吸收障礙，導(dǎo)致小分子蛋白質(zhì)（如2微球

7、蛋白、溶菌酶）從尿中排出。 見(jiàn)于各種原因致的小管間質(zhì)疾病（如藥物、重金屬中毒等）。 此類患者尿中蛋白總量一般不超過(guò)2g/d。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論, 溢出性蛋白尿,血中低分子量的異常蛋白（多發(fā)性骨髓瘤輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等）增多，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)而又未能被腎小管全部重吸收所致。 尿蛋白電泳能顯示分離的蛋白峰。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（2）血尿（hematuria）,肉眼血尿：1ml血/1L尿。 鏡下血尿： 新鮮離心尿沉渣每高倍視野紅細(xì)胞超過(guò)3個(gè)。 1h尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn)，或12h計(jì)數(shù)超過(guò)50萬(wàn)。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,引起血尿的原因：,泌尿系統(tǒng)疾病。 鄰近器官疾病波及本系統(tǒng)。 全

8、身性疾?。阂?jiàn)于血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、風(fēng)濕病、心血管疾病等。 藥物與化學(xué)因素：見(jiàn)于磺胺類藥（磺胺結(jié)晶損傷腎小管）、汞劑、甘露醇、抗凝劑等的使用。 其他：如運(yùn)動(dòng)后血尿、“特發(fā)性血尿”等。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,腎小球性血尿與非腎小球性血尿的鑒別：,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（3）管型尿,紅細(xì)胞管型：常見(jiàn)于腎小球腎炎急性活動(dòng)期。 白細(xì)胞管型：是急性腎盂腎炎的特征。 脂肪管型 ：主要見(jiàn)于腎病綜合征。 上皮細(xì)胞管型：見(jiàn)于腎小管急性炎癥或急性腎小管壞死。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（3）白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿,白細(xì)胞尿： 新鮮離心尿沉渣每高倍視野白細(xì)胞超過(guò)5個(gè) 或 1h尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)40萬(wàn)。 12h計(jì)數(shù)

9、超過(guò)100萬(wàn)。 常見(jiàn)于： 尿路感染 鄰近器官感染特別是生殖系統(tǒng)感染 腎結(jié)核 急性（或過(guò)敏性）間質(zhì)性腎炎 急性腎小球腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期等。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,菌尿：,清潔中段尿標(biāo)本： 涂片：每個(gè)高倍視野均可見(jiàn)細(xì)菌 尿培養(yǎng)：菌落計(jì)數(shù)超過(guò)105個(gè)/ml 據(jù)此可診斷為泌尿系統(tǒng)感染。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,2腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定（glomerular filtration rate, GFR）,肌酐清除率（Ccr）可反映GFR. 正常值：10010ml/min左右，女性略低于男性。Ccr=Ucr(umol/L)尿量ml/min /Scr ECT：用99mTc-DTPA可直接測(cè)定GFR，該法可

10、反映左、右腎的GFR。 eGFR=186Scr-1.154中國(guó)人1.23年齡-0.203(女性0.742)(Hitachi生化儀) , or =175Scr-1.154中國(guó)人1.23年齡-0.179(女性0.742)(貝克曼),5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,3其他,常規(guī)及生化檢查：血常規(guī)、血清電解質(zhì)（鈣、磷）、血糖、肝功等 免疫學(xué)檢查：自身抗體譜、補(bǔ)體、血清免疫電泳、ANCA等。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（三）影像學(xué)檢查,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,1超聲顯像,可顯示腎臟的位置、大小、形態(tài)和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，包括腎皮質(zhì)、髓質(zhì)、乳頭和擴(kuò)張的腎盂腎盞或輸尿管。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,2靜脈尿路造影,凡疑腎、輸尿管

11、、膀胱病變，均可作靜脈尿路造影。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,3CT,對(duì)腎實(shí)質(zhì)性（如腫瘤）或囊性損害以及腹膜后病變特別有用。,4磁共振成像（MRI）： 不需要使用造影劑。對(duì)腎實(shí)質(zhì)性病變，MRI優(yōu)于CT。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,5腎血管造影,尤適用于: 腎血管性高血壓(如腎動(dòng)脈狹窄）、腎血管性病變（如腎靜脈血栓或腎動(dòng)脈血栓）的診斷。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,6放射性核素檢查,99mTc-DTPA（經(jīng)腎小球自由濾過(guò)而不被腎小管重吸收）用于測(cè)定GFR 99mTc-DMSA（與腎小管結(jié)合）用于評(píng)估功腎組織量 131I-鄰碘馬尿酸用于測(cè)定腎血漿流量（RPF）,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（四）腎活檢（rena

12、l biopsy）,腎活檢的意義： 明確診斷 指導(dǎo)治療； 判斷預(yù)后。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,二、常見(jiàn)的臨床綜合征,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（一）腎病綜合征（nephrotic syndrome）,是指各種原因所致的的臨床綜合征。 大量蛋白尿（3.5g/d）， 低清蛋白血癥（30g/L）， 明顯水腫 和（或）高脂血癥,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（二）腎炎綜合征,指以血尿、蛋白尿及高血壓為特點(diǎn)的綜合征。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（三）無(wú)癥狀性尿檢異常,指單純性血尿和（或）無(wú)癥狀性蛋白尿, 不能解釋的膿尿(白細(xì)胞尿), 除尿檢異常外臨床表現(xiàn)不明顯。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（四）腎衰竭綜合征：,AK

13、I:各種原因?qū)е?8小時(shí)內(nèi)血清Scr 升高 超過(guò)26.5 mol/L（0.3 mg/dl）或 7天內(nèi) Scr 達(dá)到 超過(guò)基線1.5倍或尿量0.5 ml/（kgh），且持續(xù)6小時(shí)以上。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,慢性腎衰竭（chronic renal failure,CRF）綜合征,是指各種原因所致的進(jìn)行性、不可逆性的腎單位喪失，其診斷依據(jù)是雙腎縮?。▍^(qū)別于ARF及RPRF，這兩者可逆轉(zhuǎn)，尤其前者，且雙腎大小正?；蛟龃螅?。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（五）慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD),存在有腎臟損傷的證據(jù)（包括血、尿檢異?；蚰I影像學(xué)檢查異常之一），持續(xù)3月。

14、或者GFR60 ml/min.1.73m2，無(wú)論有無(wú)腎損害的標(biāo)識(shí)，持續(xù)3月。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,診 斷,病因診斷 病理診斷 功能診斷 并發(fā)癥診斷,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,內(nèi)容提示,腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能 腎臟疾病的診查 腎臟疾病的治療和展望,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,一、防治,選擇不同的治療方案的依據(jù)： 病因、 發(fā)病機(jī)制、 病變部位、 病理診斷 功能診斷,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,治療原則,包括:去除誘因 避免加重腎損害因素 生活方式改變 防治并發(fā)癥 延緩腎臟疾病進(jìn)展。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（一）一般治療,1飲食與營(yíng)養(yǎng),5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,2預(yù)防和控制感染,在許多腎臟疾病中： 感染病灶

15、既是誘發(fā)免疫損傷的抗原物，又是疾病進(jìn)展的重要原因。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,3避免加重腎損害的因素,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,1針對(duì)免疫機(jī)制的治療： 糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物或親免疫調(diào)節(jié)劑治療 大部分腎小球疾病是一種免疫介導(dǎo)的炎癥 尤其在腎臟疾病的活動(dòng)期，免疫抑制劑的應(yīng)用常?？扇〉幂^好的療效。,（二）針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制治療,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,2針對(duì)非免疫發(fā)病機(jī)制的治療,控制高血壓、高血脂、高血糖、高尿酸血癥、肥胖、蛋白尿、腎內(nèi)高凝狀態(tài)、RAS系統(tǒng)活化、氧化應(yīng)激等。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（1）在關(guān)注降壓靶目標(biāo)時(shí)，應(yīng)注意選擇能延緩腎功能惡化，具有腎臟保護(hù)作用的降壓藥:ACEI及ARB （2）

16、減少蛋白尿如ACEI、ARB。 蛋白尿本身可加速腎損傷。 免疫抑制劑,包括雷公藤多甙,某些中藥等.,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（三）合并癥和并發(fā)癥的治療：,活性維生素D（治療腎性骨?。?抗凝劑、降脂藥的應(yīng)用維持水 電解質(zhì)和酸堿平衡 控制血壓、糾正心衰 糾正腎性貧血 防治尿毒癥腦病,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（四）腎替代治療Renal Replacement,血液透析 Hemodialysis，HD 腹膜透析 Peritoneal Dialysis，PD 腎移植（Kidney Transplantion）,終末期腎衰竭患者有效的治療方法。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,（五）中西醫(yī)結(jié)合治療,大黃、黃芪、雷公藤等有一定的療效。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,二、進(jìn)展與展望,1. 發(fā)病機(jī)制的研究涉及免疫、炎癥、細(xì)胞毒損害、分子遺傳學(xué)（遺傳背景）等。,5年制泌尿系統(tǒng)疾病總論,2.防治研究除涉及