圍術(shù)期的容量治療;

1、圍術(shù)期的容量治療,山東省立醫(yī)院麻醉科 李剛,圍術(shù)期容量補(bǔ)充,術(shù)前缺失 胃腸引流、瘺、不顯性丟失(呼吸道丟失，皮膚丟失 .) 膿毒血癥-毛細(xì)血管滲漏、全身水腫 正壓通氣治療 麻醉（容量相對(duì)不足） 手術(shù)、創(chuàng)傷、失血,圍術(shù)期容量治療主要目的,維持有效循環(huán)血容量 保證重要器官和組織的氧供 維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 維持凝血功能正常 血液稀釋，節(jié)約用血 給予特殊用藥,when,special patient?,低血容量治療的原則,1. 首先目標(biāo)：維持循環(huán)容量正常 2. 第二目標(biāo)：維持氧轉(zhuǎn)運(yùn)量正常 3. 第三目標(biāo)：維持凝血狀態(tài)正常 和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 97年美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(asa)推薦,圍術(shù)期容量替代,晶體,

2、全血 存在過(guò)敏等 膠體溶液不斷改進(jìn)，這種顧慮可以說(shuō)已經(jīng)過(guò)時(shí),理想的膠體溶液,血管內(nèi)擴(kuò)容作用持續(xù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)； 對(duì)凝血功能無(wú)影響； 改善組織灌流； 無(wú)器官不良反應(yīng)； 最小的體內(nèi)存留時(shí)間； 呈懸浮平衡鹽溶液,新鮮冰凍血漿（ffp）,已公認(rèn)不用于擴(kuò)容治療， 只用于糾正凝血因子缺乏。 機(jī)體維持正常的凝血功能，只需血漿凝血因子正常水平的30%即可。 通常給予ffp 1015ml/kg，可以將血漿凝血因子水平提到正常的40%左右。,人體白蛋白溶液,理論上其應(yīng)是更接近生理狀態(tài)的膠體溶液，分子量為60 000，可以用來(lái)擴(kuò)容和糾正低蛋白血癥 白蛋白的作用近年來(lái)受到極大挑戰(zhàn)，許多報(bào)道認(rèn)為白蛋白不但不降低死亡率，反而

3、有證據(jù)增加死亡率,人體白蛋白溶液,不提倡用白蛋白溶液來(lái)擴(kuò)容 特別在創(chuàng)傷和休克時(shí) 白蛋白大量從血管內(nèi)溢出， 造成組織間隙水腫、氧擴(kuò)散障礙， 促進(jìn)多器官衰竭發(fā)生 白蛋白還可能影響血漿的抗氧化能力 影響內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá),右旋糖酐,10%右旋糖酐（d40）和6%右旋糖酐（d70）， 平均分子量分別為40 000和70 000 特點(diǎn)是除具有中時(shí)的血管內(nèi)擴(kuò)容效應(yīng)，還能夠 改善微循環(huán) 不良反應(yīng)明顯，嚴(yán)重?fù)p害凝血功能，有引起組織胺釋放、過(guò)敏反應(yīng)和發(fā)生腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn) 使用劑量嚴(yán)格受限15ml/（kg/24h）,明膠,市場(chǎng)上的明膠有兩種： 4%琥珀酰明膠注射液（又稱為改良液體明膠mfg） 3.5%聚明膠肽

4、注射液 主要的不同點(diǎn)在于： 化學(xué)結(jié)構(gòu)不同（琥珀酰明膠具有負(fù)電荷） 配方中的電解質(zhì)含量不同（ca+，k+ 等） 臨床適應(yīng)癥不盡相同,明膠,明膠的平均分子量為30 00035 000道爾頓。 保持膠體溶液的作用（滲透效應(yīng)）依賴于保留在血管內(nèi)的膠體的顆粒數(shù)，膠體顆粒是否排出體外又取決于其分子大小及化學(xué)結(jié)構(gòu)； 小分子可以滲透到組織間隙，改善微循環(huán)，同時(shí)由于利于腎臟排泄，可能在失血性休克早期有助于改善腎功能； 明膠最大的特點(diǎn)為對(duì)凝血功能干擾小，用量無(wú)需加以限制，而且作為改良液體其電解質(zhì)成分和ph都更接近生理狀況。,羥乙基淀粉,與706代血漿相比，羥乙基淀粉經(jīng)過(guò)幾代的變化和改良，已發(fā)生了質(zhì)的飛躍 羥乙基淀

5、粉的分子量大小以及在體內(nèi)的分子降解和轉(zhuǎn)歸決定了其效應(yīng)和不良反應(yīng),羥乙基淀粉的發(fā)展,hes130/0.4,穩(wěn)定容量效應(yīng) 血漿中無(wú)蓄積 組織蓄積更少 凝血影響更小 提高最大劑量,嚴(yán)格掌握輸血指征,傳統(tǒng)輸血指征 hb 10g/dl或hct 30% asa輸血指南 hb 6 g/dl或10 g/dl（伴有心肺疾患） 參考因素 心血管功能、年齡、動(dòng)脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、心排血量和血容量,擴(kuò)容原則,盡早：麻醉誘導(dǎo)或硬膜外穿刺 足量：第1小時(shí)20-30ml/kg（補(bǔ)充禁食、血管擴(kuò)張量） 晶：膠1-3：1 次序：少量晶體液（250-500ml）膠體液擴(kuò)容（20-25ml/kg）晶體液維持 監(jiān)測(cè)：評(píng)估

6、組織灌注狀態(tài),擴(kuò)容的目標(biāo),hb 8-10 gm% hct 25-30 % cvp 25gm/l 血漿 k+ na+ cl- ca+ mg+正常 防止負(fù)荷過(guò)度,液 體 選 擇,晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液 膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容量 不同種類的膠體溶液其擴(kuò)容效力和持續(xù)時(shí)間不同 失血量超過(guò)2000ml，需要補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞 ffp只用于糾正凝血因子缺乏 評(píng)價(jià)治療效果不僅要觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)，也要注意組織氧合的改善,組織水腫（腸道水腫、腦水腫） 循環(huán)不穩(wěn)定 不能有效改善組織氧供、灌注,輸入晶體？,輸注5%或 4.5%白蛋白,療效 ？ 價(jià)錢 很貴：3倍 （vs 賀斯/ 萬(wàn)汶 /明膠）,全血的擴(kuò)容效果差：僅

7、為76% 傳染疾病 (anfield 1965),輸注全血 ?,輸注ffp？,ffp不應(yīng)該用于治療 低血容量或營(yíng)養(yǎng)不足 petrovitch ct. annual meeting refresher course lecture. 2000; 125,所以強(qiáng)調(diào)使用人工膠體,因?yàn)?輸液量明顯減少 水腫更少 迅速持久改善全身循環(huán)，真正有效改善微循環(huán)和組織氧合,人工膠體液對(duì)人體的影響,膠體 滲透壓,靜脈容量 增加,靜脈回心血量 (前負(fù)荷),血流動(dòng)力學(xué) 改善,動(dòng)脈氧濃度,血流阻力,心輸出量,靜脈內(nèi)液體 增加,co,do,2,cao2,紅細(xì)胞壓積,血液稀釋,人工膠體的發(fā)展歷史,分類年代 生產(chǎn)商 早期明膠

8、1915 早期右旋糖酐 1945 血定安（gelofusine）1965b.braun 706代血漿1970 血代(haemaccel)1972hoechst plasmasteril(hes450/0.7)1978fresenius 賀斯(haes-steril)1982fresenius hemohes(賀斯仿制品) 1995 b.braun/abbott voluven(hes130/0.4)2000fresenius,第一代血漿代用品：明膠,分子量相對(duì)較小，平均分子量不足30 000，。明膠在血管內(nèi)有效半衰期為4小時(shí)，因此擴(kuò)容時(shí)間短。 易于腎臟排除。 對(duì)凝血功能的影響： 在體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)

9、明膠減弱血小板聚集,減慢 血小板栓子的形成,血小板粘附功能受抑制。 原料取于牛，歐洲瘋牛病, 產(chǎn)品受沖擊。,第二代血漿代用品：右旋糖酐,20世紀(jì)中期用于臨床。 蔗糖經(jīng)腸膜狀串珠菌發(fā)酵后所產(chǎn)生的多糖。 右旋糖酐對(duì)凝血功能有影響，與分子量、劑量有關(guān)。 使用劑量嚴(yán)格受限15ml/（kg/24h） 分類：中分子右旋糖酐（分子量70000），低/小分子右旋糖酐(分子量40000). 中分子右旋糖酐提高膠滲壓、增容、改善循環(huán)及組織灌注。,低分子右旋糖酐dextran40）,減低血小板黏附性、抑制紅細(xì)胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循環(huán)、抑制術(shù)后靜脈血栓形成。 輸入過(guò)多(20ml/kg/d)有出血傾向、低蛋白血

10、癥、有過(guò)敏反應(yīng)。 右旋糖酐igg抗體與其過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。,第三代血漿代用品：羥乙基淀粉,羥乙基淀粉的早期開(kāi)發(fā),1962 thompson等研發(fā)羥乙基淀粉（hes 450 480/0.7） 早在70年代初，我國(guó)就獨(dú)立自主開(kāi)發(fā)出第一個(gè)羥乙基淀粉制劑“706”代血漿 名字充滿時(shí)代特色 用于擴(kuò)容，糾正低血容量，搶救休克病人 曾經(jīng)挽救了大量的生命,706代血漿的主要問(wèn)題,主要原因 分子量?。?5 45 kd） 取代級(jí)高（0.9） 主要缺點(diǎn) 容量效力低 體內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng) 對(duì)腎功能影響大 其它副作用,因此需要改進(jìn)： 調(diào)整分子量 調(diào)整取代級(jí) 調(diào)整c2和c6的比值,羥乙基淀粉的發(fā)展,萬(wàn)汶與明膠的來(lái)源不同,牛骨、牛皮

11、等大分子蛋白炮制而成。但擴(kuò)容作用差，不良反應(yīng)多較多: 聚明膠肽 （血代,菲克血濃） 琥珀酰交聯(lián)明膠（血定安） 萬(wàn)汶來(lái)源于綠 色天然的植物: 粘玉米,萬(wàn)汶與明膠的容量效力比較,6%萬(wàn)汶/賀斯的初始容量效力100%,4-6h 明膠的初始容量效力70%，僅維 持12小時(shí),萬(wàn)汶，賀斯,應(yīng)用hes或明膠4小時(shí)后的擴(kuò)容效果,kroll et al , 1983,結(jié)論：明膠的擴(kuò)容效力僅維持1小時(shí)，2小時(shí)時(shí)其擴(kuò)容效果接近0。,擴(kuò)容量（毫升）,在大手術(shù)中，萬(wàn)汶比明膠更能維持手術(shù)血壓平穩(wěn),6%羥乙基淀粉和明膠在圍術(shù)期血液稀釋中的體內(nèi)分布(mortelmans y.j., anesth. analg, 1995 )

12、,*,*,與羥乙基淀粉相比，明膠更容易從血管中滲漏到組織間隙,血定安 n = 21 賀斯 n = 24,與明膠相比，賀斯防堵毛細(xì)血管滲漏，減少尿蛋白（allison et al.j trauma 1999; 47:1114-1121）,尿蛋白排泄率（g/min）,中分子羥乙基淀粉具有獨(dú)特的防堵毛細(xì)血管滲漏的作用,1。減少血漿和白蛋白的滲漏 2。減少組織水腫的形成 3。減少炎癥介質(zhì)的釋放 4。減少治療中膠體液的需要量,萬(wàn)汶: 最大劑量,已批準(zhǔn)使用50 ml/kg !,腹部大手術(shù)時(shí)萬(wàn)汶對(duì)凝血影響最小。（haisoh et al，2001）,（33mg/kg體重/天）,圍手術(shù)期液體輸注對(duì)腎功能影響,

13、遠(yuǎn)不如以下因素更加重要 年齡 高血壓 糖尿病 血管病變 脫水,萬(wàn)汶對(duì)老年病人腎功能無(wú)影響 （boldt et al，2003）,-微球蛋白,老年患者心臟手術(shù)后腎臟敏感指標(biāo)的值升高，表明腎臟功能中度受損 兩種容量替代方案對(duì)腎臟功能的影響沒(méi)有顯著差異,腎功能受損患者對(duì)萬(wàn)汶有很好的耐受性（jungheinrich c et al. 2002）,注意：所有人工代血漿產(chǎn)品均不被推薦用于終末期腎衰竭及臨床無(wú)尿的患者，使用時(shí)應(yīng)保證患者尿量大于400ml/天。）,-,-,-,-,clcr：肌酐清除率,萬(wàn)汶：全球唯一可用于兒童的人工膠體（lochbhler et al, 23rd isicem, brussels, march 2003:107）,中分子羥乙基淀粉過(guò)敏反應(yīng)最低,19911992年，法國(guó)49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,269例,低血容量的治療（ asa ),一、 維持循環(huán)血容量 膠體液(萬(wàn)汶) 二、 維持功能性細(xì)胞外液 晶體液 三、 維持正常氧供 紅細(xì)胞 四、 維持凝血狀態(tài)穩(wěn)定 ffp plts,低血容量的治療, 1000 ml 膠體(萬(wàn)汶) 晶體 1000 5000 ml 液體 prc 5000 ml 液體 prc ffp plts,容量救治的溶液選擇,理想的血漿代用品帶來(lái)了極大的方便