胸腔閉式引流及護理;

1、胸腔閉式引流術(shù)及護理,歷史回顧,gotthard bulau （18361900）德國漢堡人，胸腔閉式引流的創(chuàng)始人。 “我始終相信虹吸引流的主要優(yōu)點是降低了胸膜腔內(nèi)的壓力，從而使肺能復(fù)張。”,胸膜腔有關(guān)知識,胸膜腔是由臟層胸膜與壁層胸膜之間形成的密閉腔隙。 胸腔內(nèi)呈負(fù)壓，有助于 肺組織膨脹、維持肺的通 氣和換氣功能；增加上下 腔靜脈的回心血量。 在平靜呼吸時，肺的 彈性回縮力和胸壁的推力 相反，因此造成胸腔內(nèi)負(fù) 壓，使得兩層胸膜緊貼在 一起并使肺膨脹。,胸膜腔獨特的生理特征,負(fù)壓，是胸膜腔獨特的生理特征 正常平靜呼吸時吸氣壓力為-0.8-1.0kpa(-8-10cmh2o） 呼氣時-0.30.

2、5kpa(-3-5cmh2o) 深呼吸時為-6kpa(-60cmh2o)3kpa(+30cmh2o） 胸膜腔負(fù)壓是維持肺氣體交換的重要條件,氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸(pneumothorax) 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 肺泡和胸腔之間形成破口 胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通 胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物,氣 胸 分 類,1.閉合性氣胸 2.開放性氣胸 3.張力性氣胸,胸腔閉式引流的目的,排除胸內(nèi)積液積氣，調(diào)整胸內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔正常位置，促使術(shù)后肺膨脹。 根據(jù)引流物的顏色、量，可以及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，以便及時處理。 發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等。 搶救某些胸部

3、外傷時應(yīng)用。（急性張力性氣胸、肺大泡破裂、自發(fā)性氣胸或血胸）,胸腔閉式引流的適應(yīng)癥,自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者 外傷性血、氣胸 大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液，需徹底 引流，便于診斷和治療者 膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進(jìn)肺復(fù)張 開胸術(shù)后引流,胸腔閉式引流的禁忌癥,結(jié)核性膿胸 肺和整個半側(cè)胸壁粘連絕對禁忌癥； 肝性胸水是閉式引流的相對禁忌癥，因為持續(xù)引流可導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)和電解質(zhì)丟失，最終引起患者死亡；,引流的原理,當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時,胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi)。 當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱,阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。,胸腔引流系統(tǒng),

4、被動引流裝置 商用單向活瓣（heimlich活瓣） 自制緊急單向活瓣 水封瓶裝置 單瓶 雙瓶 三瓶 主動引流裝置（干式吸引裝置） 平衡引流系統(tǒng)（全肺切除后殘腔引流） 胸腹分流（惡性、頑固性胸腔積液、乳糜胸）,單瓶,三瓶,雙瓶,水 封 瓶,一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路。,胸腔閉式引流管大小,目前常用的引流管是透明的硅膠管，有多個側(cè)孔，管體上有一條不透射線的標(biāo)志線，外徑6f（兒科）40f不等 常規(guī)選擇28至32f的引流管。這同樣適用于引流

5、物為血液或膿液時。小號的引流管相對會令病人舒服些?，F(xiàn)在，大部分內(nèi)科醫(yī)生主張在氣胸時用10至14f引流管。,放置胸腔引流管的安全區(qū)域,英國胸科協(xié)會指導(dǎo)原則推薦通過完整閉合的胸腔放置胸腔引流管的安全三角形區(qū)域為：背闊肌前緣，胸大肌側(cè)緣，及沿同側(cè)乳頭解剖位置的水平線。 最常用的位置為該三角區(qū)內(nèi)的腋中線。從該位置越往前，則增加穿過女性病人乳腺組織的危險性，胳膊活動時越容易覺得不舒適。從該位置越靠后，病人越覺得不舒適，且易在仰臥位時使引流管打折。,胸腔引流管常規(guī)放置位置,引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管 引流液體選在腋中線和腋后線之間的第68肋間插管 通常易犯的錯誤是位置太低，這樣易

6、損傷膈肌，進(jìn)入腹腔，傷及肝脾。 低位胸腔引流可以在放射科醫(yī)生協(xié)助下，利用影像引導(dǎo)放置。如盲置，勿用低位。,胸膜腔閉式引流管的安置,胸腔閉式引流操作過程,應(yīng)首先閱胸部x線片（正、側(cè)位片），并結(jié)合胸部查體，明確病變部位。如為引流液體時，應(yīng)選擇腋中線與腋后線之間的第7、8肋間處作切口；如為引流氣體時，則在鎖骨中線第2肋間處作切口。 病人應(yīng)取半臥位或側(cè)臥位。常規(guī)碘伏、酒精消毒后，鋪無菌孔巾。,確定好的部位，先用2%的利多卡因作局部浸潤麻醉，直達(dá)胸膜。 在肋骨上緣作一長約12cm的切口，然后用止血鉗沿切口與胸壁垂直方向分開胸壁肌肉直達(dá)胸腔內(nèi)。 此時可有氣體或液體從胸腔內(nèi)溢出，立即用另一止血鉗鉗夾一根開有

7、側(cè)孔的、內(nèi)徑較粗的膠管，經(jīng)胸壁肋間切口處插入胸腔內(nèi)45cm，確定插入胸腔內(nèi)的深度合適后，將引流管胸腔外部分與連接水封瓶的另一膠管連接，同時縫合切口管一側(cè)的皮膚切口，并將縫線與引流膠管固定，外覆以無菌紗布，膠布固定。,胸腔閉式引流管的植入,局部浸潤麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做23cm的切口，依次切開皮膚及皮下組織,胸腔閉式引流管的植入,用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時可有突破感，同時切口有液體或氣體溢出。,胸腔閉式引流管的植入,立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔; 側(cè)孔位于胸腔23cm.,胸腔閉式引流管的植入,切口間斷縫合

8、12針，并結(jié)扎固定引流管; 引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;,套管針穿刺置管,胸腔閉式引流管拔管,如水封瓶內(nèi)無氣體溢出，或每日引流液體量少于50ml，經(jīng)查體如x線檢查證明肺確已膨脹良好時，可拔出引流管。 拔管時，先揭開切口處無菌紗布，消毒切口處皮膚、剪掉固定膠管的縫線，讓病人深吸一口氣屏住，拔出引流管并立即用凡士林紗布和無菌紗布封蓋好傷口，然后用膠布固定。 皮膚縫線常規(guī)術(shù)后7天拆除即可。,胸腔閉式引流術(shù)注意事項,麻醉要充分、操作要輕柔、避免刺激性過強、注意不要損傷肋間血管神經(jīng)。 胸膜切開不宜過大。安放引流管時要將末端鉗閉，待管周密封，接通水封瓶后方可開放。 排氣放液不要過快，防止

9、引起縱膈擺動。 安管之后病人取半臥位，以利引流。要經(jīng)常鼓勵病人咳嗽及深呼吸以促進(jìn)肺早日復(fù)張。 每天觀察記錄每小時或者24小時引流液量，引流液性質(zhì)及其變化。,要經(jīng)常注意引流瓶內(nèi)有無氣泡溢出，引流管內(nèi)水柱有否波動，水柱有波動并隨呼吸上下移動，說明引流管通暢。 術(shù)后要經(jīng)常擠壓引流管以保持管腔通暢，防止堵塞、扭曲、受壓、脫出、漏氣。 引流管胸內(nèi)、胸壁、胸外均不可形成銳角。 引流瓶應(yīng)低于病人至少50cm，若需要搬動、抬高、更換引流瓶時，必須鉗閉引流管之后再行操作。 引流管浸入水下不得過深或過淺，一般以3-4cm為宜。,胸腔閉式引流并發(fā)癥,引流管位置不當(dāng) 出血（肋間動脈；上下腔靜脈及心臟） 皮下氣腫 膿胸

10、 復(fù)張性水腫 肋間神經(jīng)痛和引流管口肺疝 各種罕見并發(fā)癥（horner綜合征；膈肌麻痹；壞死性筋膜炎；乳糜胸；主動脈壓迫）,胸腔閉式引流的進(jìn)展,在傳統(tǒng)胸腔團式引流的基礎(chǔ)上國內(nèi)外同仁在胸腔閉式引流管材、操作方法、引流部位及護理等方面做了大量的研究。,胸腔閉式引流管材料的改進(jìn),中心靜脈導(dǎo)管 優(yōu)點：管徑細(xì)，置管無須手術(shù)切開，組織創(chuàng)傷輕微。中心靜脈導(dǎo)管頭部柔軟，圓滑整齊，組織相容性好，對局部刺激小，且形成密閉系統(tǒng)，長期使用，不易引起感染。此管柔軟有彈性，不易壓癟，患者感舒適，改變體位不引起疼痛，不影響引流效果?？煽刂埔魉俣?，調(diào)節(jié)引流量，避免復(fù)張性肺水腫。用創(chuàng)口貼或敷料固定，挾帶方便，不易脫出，不引起瘙

11、癢。皮下氣腫是胸腔閉式引流的常見并發(fā)癥，但此引流管無側(cè)孔，不易引起皮下氣腫，有利于患者自我護理。 缺點：管徑細(xì)，粘稠的分泌 物易阻塞導(dǎo)管造成引流失敗。,2 操作方法和引流部位的改良,21 selingers改良法穿刺 穿刺針進(jìn)入胸膜腔抽取少量液體后，從針孔后端的小孔進(jìn)入導(dǎo)絲。拔出穿刺針，順導(dǎo)絲插入擴張器擴張，拔出擴張器，順導(dǎo)絲送入導(dǎo)管，置管1213 cm后抽去導(dǎo)絲，用注射器抽取積液順利，若不通暢，可試用生理鹽水快速沖管或略調(diào)整導(dǎo)管深度后即可，尾孔即旋上肝索帽，穿刺點用3m敷貼固定待用。根據(jù)需要積液引流入引流袋或直接用注射器抽出。,2.2 腋下置管胸腔閉式引流,腋下置管可用于氣胸、液氣胸引流。此

12、法優(yōu)點在于與傳統(tǒng)的鎖骨中線第2肋間置管比較組織創(chuàng)傷小。除經(jīng)過皮膚皮下組織外，不必經(jīng)過胸大肌、胸小肌等肌肉組織，僅通過肋問肌可達(dá)胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，較隱蔽，病人心理負(fù)擔(dān)輕，引流效果滿意。,2.3 用開邊針穿刺,用開邊針穿刺法是根據(jù)胸片和體格檢查選定穿刺點，在無菌操作下將皮膚劃一約05 cm小口。將一次性使用的一體式胸腔閉式引流管進(jìn)胸端嵌人開邊針內(nèi)由開邊針帶導(dǎo)管從切口處導(dǎo)入胸腔。此法療效好，操作簡便易行，導(dǎo)管固定不需縫合，局部疼痛少，傷口不易感染。,2.4 在鼻鏡下操作胸腔閉式引流,通過此技術(shù)可方便、簡單的插入胸腔閉式引流管，利用套管針進(jìn)行引流且無危險性。,3. 胸腔閉式引流的護理

13、,31 維持引流系統(tǒng)密封，保持引流管通暢 保持半臥位體位，隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落。水封瓶長玻璃管沒入水中34 cm，并始終保持直立。引流管周圍用油紗布蓋密。 搬動患者或更換引流瓶時雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入。 引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，更換引流裝置。若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚。,維持引流系統(tǒng)密封，隨時觀察水封瓶玻璃管內(nèi)水柱波動情況是觀察胸腔負(fù)壓、判斷引流是否通暢的重要環(huán)節(jié)。 術(shù)后應(yīng)每3060 min擠壓引流管1次，防止管口被血凝塊堵塞，以保證有效引流。擠壓時先夾閉排液管下端，兩手反復(fù)同時擠壓胸壁近端引流后開放，使引流液順利排出

14、。擠壓時注意避免牽拉致病人疼痛不適，對疑有內(nèi)出血病人，應(yīng)增加擠壓引流管次數(shù)，保持通暢，準(zhǔn)確及時反映病情。 影響引流的因素： 水封瓶:胸部水平下60100cm，禁高于胸部 管短咳嗽、深呼吸胸水回流感染 管長扭曲、增大呼吸道死腔不易引流影響肺膨脹,3.2 引流物的觀察,3.2.1 引流管內(nèi)氣體排出的觀察 腔閉式引流術(shù)后，如有氣體排出，須觀察引流瓶內(nèi)氣泡溢出的程度。病情穩(wěn)定后夾管2448小時，開放夾管者引流瓶仍無氣泡溢出應(yīng)復(fù)查胸片了解肺復(fù)張情況。 如有中小氣泡溢出，提示肺臟層胸膜有破裂。破裂口不大，通常經(jīng)2448 h引流可望排氣停止。如有大氣泡溢出，提示臟層胸膜破裂口較大，或肺有較嚴(yán)重裂傷。 排氣停

15、止，如引流管無阻塞，提示肺漏氣已修復(fù)。注意肺部聽診,如水封瓶無氣泡溢出則肺部聽診兩肺呼吸音基本對稱，應(yīng)考慮肺復(fù)張。,3.2.2引流管內(nèi)液體排出的觀察,胸膜腔內(nèi)引流出的液性物質(zhì)，可分為血液、炎性滲出液、膿液、乳糜液及癌性滲液等。其觀察指標(biāo)為量、色、性質(zhì) 術(shù)后第一個5小時內(nèi)每小時記錄1次引流量。以后第8小時記錄1次或按需要記錄，在瓶上貼膠布并標(biāo)上時間。正常引流量第一個2小時內(nèi)約100300ml，第一個24小時內(nèi)約500 ml 第一個8小時內(nèi)引流液為血性液，以后顏色為淺紅色不易凝血；若引流量多，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，持續(xù)3h未見減少，提示胸腔內(nèi)有活動性出血，其主要原因為術(shù)中局部止

16、血不良，或在患者拔除氣管插管前因吸痰而劇烈嗆咳、麻醉清醒前病人強力掙扎，應(yīng)及早做好備血和開胸準(zhǔn)備。,炎性滲液多為淡黃色澄明液。膿液渾濁不難辨認(rèn)，如兼有臭味，可能系大腸桿菌感染。 乳糜液為乳白色，其量常1 000 mld。 惡性腫寢所致的胸腔積液多為暗紅色或褐色。通常不合并感染。,全肺切除-胸管夾閉：全肺切除術(shù)后胸腔內(nèi)放置一根引流管，接水封瓶以調(diào)節(jié)胸膜腔內(nèi)壓力，平時夾閉，根據(jù)情況可作短暫開放，以了解和調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力，防止縱隔移位，因此也稱調(diào)壓管。 全肺切除術(shù)后，術(shù)側(cè)胸腔成為一個空腔，逐漸被滲出的血性胸水所填充，故術(shù)后胸腔內(nèi)放置一根引流管，接無菌水封瓶以調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力，平時夾閉，根據(jù)情況可作短時間

17、開放。注意觀察氣管有無移位，氣管位置是否居中是全肺切除術(shù)后了解縱隔位置、判斷胸腔內(nèi)壓力的標(biāo)志。氣管位置居中則說明胸腔兩側(cè)壓力平衡，此時不予開放引流管；若氣管向術(shù)側(cè)偏移，原因是術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)的液體和氣體經(jīng)引流管排出過多，術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)壓力減低或?qū)?cè)胸腔因肺大泡破裂造成自發(fā)性氣胸使對側(cè)胸腔內(nèi)壓力增高，此時應(yīng)及時通知醫(yī)生采取措施。,3.3 呼吸道的護理,自主呼吸運動對于患者恢復(fù)體力來說，是呼吸治療的重要組成部分。教會患者如何進(jìn)行呼吸功能的鍛煉是尤為重要的。,3.3.1 周期性呼吸運動,鼓勵患者經(jīng)鼻腔做深吸氣，再經(jīng)縮攏的兩唇呼出。手術(shù)當(dāng)天12輪，每輪24次，以后每天34輪，每輪46次，并逐日遞增。,3.3.2

18、 吸氣訓(xùn)練器的使用,一次正常的深呼吸后，緊含吸氣嘴將球吸起，吸上一個球為600 ml，2個球為900 ml，3個球為l 200 ml然后讓球停留在管腔頂端23 s后取出吸嘴再縮唇將氣徐徐呼出如此反復(fù)510次，每天2輪。,3.3.3 有效咳嗽訓(xùn)練,吸氣后收腹、張口稍伸舌進(jìn)行重咳嗽兩聲。協(xié)助自動咳痰有困難的病人咳嗽排痰，必要時扶其坐起拍背。 拍背時不宜用力過大，尤其有肋骨骨折的病人，防止骨折端再次刺破胸膜及肺組織，拍背時應(yīng)五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈120。經(jīng)指腹及大小魚際著落，腕關(guān)節(jié)用力地叩拍，由上而下由邊緣到中央，有節(jié)律地拍，以防墜積性肺炎。,3.3.4 霧化吸人,在清潔呼吸道的過程中，霧化吸人是

19、有力措施，尤其在痰粘稠不易咳出時，用生理鹽水加慶大霉素和a一糜蛋白酶配制的霧化液，亦減輕氣管粘膜充血，解除支氣管痙攣，使痰液稀薄，消除呼吸道炎癥作用。,3.4 傷口和皮膚的護理,皮膚穿刺點上方紗布適當(dāng)壓迫并用透明敷貼固定，每隔23 d更換，常規(guī)消毒穿刺點周圍皮膚，消毒范圍應(yīng)大于貼膜面積。 每次更換敷貼時觀察周圍有無紅、腫、痛。 擦身時保持置管周圍皮膚清潔干燥，出汗多、局部潮濕及被污染后應(yīng)及時消毒并立即更換敷貼。 對有背、臀部等身體受壓部位間斷給予皮膚按摩以防褥瘡發(fā)生。,3.5 體位與活動,引流術(shù)后，如果血壓平穩(wěn)，無其他半臥位禁忌癥，均采取床頭抬高3045。半臥位，以利呼吸及胸腔引流。應(yīng)注意在維

20、持半臥位的原則下，床頭抬高的角度不要求一成不變，可在3045。間不定時變換，以緩解長時間體位固定帶來的疲勞。 對擔(dān)心引流管滑脫而怕翻身的患者應(yīng)鼓勵患者在保護傷口的前提下，23小時改變一次體位。將兩條長帶的一端綁于床尾，另一端放于患者手邊，教會患者借助長帶自己坐臥，此項訓(xùn)練安排在手術(shù)次日晨開始進(jìn)行。,3.6 心理護理,術(shù)前應(yīng)向病人詳細(xì)介紹其相關(guān)知識，使之了解此治療方式的重要性、必要性、可行性及危險性，提高對治療的信心，消除其恐懼心理，使患者對胸腔閉式引流(胸膜腔內(nèi)注藥)治療能積極地接受。 對焦慮過度的患者予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，亦是心理調(diào)治和胸腔閉式引流術(shù)前的一個重要部分。術(shù)后認(rèn)真聽取患者的主訴，耐心解

21、答疑問，經(jīng)常分散病人注意力，應(yīng)用暗示、誘導(dǎo)等方法適時進(jìn)行心理指導(dǎo)。,3.7 拔管,一般教科書上認(rèn)為，術(shù)后4872 h胸腔引流量很少，經(jīng)聽診或胸透證實術(shù)側(cè)肺膨脹良好無漏氣，患者無呼吸困難，即可拔管。 據(jù)相關(guān)研究表明不應(yīng)以時間長短作為衡量拔管的指標(biāo)，以下2種情況應(yīng)延遲拔管：術(shù)后2048 h引流量大于300 ml者，2048 h引流量小于300 ml者但胸引液柱波動較大者，適當(dāng)延遲拔管并不增加胸腔感染的危險性，相反，若拔管過早，胸內(nèi)積液多，卻會有發(fā)生膿胸的可能。,適當(dāng)?shù)陌喂軙r機：術(shù)后第2天病人一般情況好，前24h胸腔引流量小于300 ml，液柱波動很小，無氣體溢出，聽診術(shù)側(cè)肺呼吸音清晰。 拔管前囑病

22、人深吸氣。然后屏氣拔管，立即用油紗布覆蓋擠壓插管處傷h，并結(jié)扎插管傷口縫線，以防氣體進(jìn)入胸膜腔。 拔管后，觀察患者有無呼吸困難、氣促、皮下氣腫等情況，觀察傷口敷料是否清潔干燥，有無滲血、滲液等。,異常情況分析,1、幾種常見的異常水柱波動分析 水柱與水平面靜止不動：提示水柱上的管腔有漏氣，使之與大氣相通或管道打折、受壓； 水柱在水平面上靜止不動：多提示肺已復(fù)張，胸腔內(nèi)負(fù)壓建立； 水柱在水平面下靜止不動：提示胸腔內(nèi)正壓，有氣胸； 水柱波動過大：超過610cmh2o，提示肺不張或殘腔大； 深呼吸或咳嗽時水封瓶內(nèi)出現(xiàn)氣泡：提示有氣胸或殘腔內(nèi)積氣多。,異常情況分析,2、引流不暢 原因眾多，如血塊堵塞、胸

23、膜粘連堵塞、膨脹的肺臟及升高的膈肌堵塞、引流管過軟、被肋間肌夾壓閉塞致流通不暢；引流管滑脫，使引流管內(nèi)口滑入胸壁組織內(nèi)堵塞；胸腔內(nèi)段的引流管過長，以致打折扭曲等等。 正常胸腔負(fù)壓隨呼吸變動，引流管通暢時，水封瓶玻璃柱內(nèi)的液面平亦隨呼吸而上下移動，范圍為36cm當(dāng)出現(xiàn)液平面停止不動或波動范圍3cm時，多半原因就是引流不暢。一般可通過擠壓引流管或用無菌鹽水沖管而得到解決。否則應(yīng)及時報告醫(yī)生，以明確原因，及時處理，值得注意的一點是，水柱移動3cm有時并非引流問題，而是肺不張、膈肌活動受限或胸廓病痛活動減小所致。,異常情況分析,3、漏 氣 漏氣可使胸腔與大氣壓直接溝通，胸腔負(fù)壓消失，常被忽視；當(dāng)發(fā)現(xiàn)水

24、柱活動3cm時，往往在進(jìn)行其他徒勞的檢查處理之后，才想到漏氣。漏氣的原因常為引流管連接處松脫，引流管破損，胸壁引流口縫合不緊密等。,胸腔閉式引流漏氣的分度,一般分為三度： 一度：僅咳嗽時有氣 泡逸出 二度：講話或深呼吸 時有氣泡逸出 三度：平靜呼吸時有 大量氣泡逸出,胸腔穿刺術(shù),胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡單可靠。,適應(yīng)癥1.診斷性穿刺 胸部外傷后疑有血氣胸，需進(jìn)一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實驗室檢查者。 2.治療性穿刺 大量胸腔積

25、液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。 禁忌癥病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。,胸腔積液穿刺術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號。 器械與藥物準(zhǔn)備：,體位,患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬； 不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。,穿刺部位,旋叩診為實音及呼吸音明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之間第79肋間，也可在腋中線第56肋間穿刺。 現(xiàn)多作b

26、型超聲檢查確定穿刺點及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照x線檢查結(jié)果及查體情況。 包裹性積液及少量積液者，則必須于x線檢查及b型超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。,操作步驟,術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定的穿刺點沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)并注藥，預(yù)計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方向及深度后拔針。 檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。 術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。 膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股亍?抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。 抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。,氣胸穿刺術(shù)穿刺部位,參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點