乳腺癌診療流程

1、乳腺癌規(guī)范診療流程,邢臺(tái)市第九醫(yī)院 中西醫(yī)腫瘤內(nèi)科 盧國(guó)華 2018年4月,乳腺腫物的發(fā)現(xiàn),洗澡或撫摸時(shí)發(fā)現(xiàn)腫塊 發(fā)現(xiàn)皮膚變化或乳頭內(nèi)陷 乳頭有血性分泌物 局部疼痛不適 原來的對(duì)稱變得不對(duì)稱了,乳頭內(nèi)陷和皮膚橘皮樣改變,發(fā)現(xiàn)腫物怎么辦,不必緊張，大多數(shù)時(shí)候腫物是良性的。乳腺增生的人群占育齡婦女總數(shù)的75%左右，惡性腫瘤只占很小的比例 必須重視，乳腺惡性腫瘤發(fā)病率在中國(guó)目前的統(tǒng)計(jì)數(shù)值是3.79/萬人 正規(guī)治療，乳腺癌的五年無病生存率（相當(dāng)于治愈率）78%左右（區(qū)域醫(yī)療條件不同數(shù)值有變化）,乳腺腫物的自查,注意發(fā)現(xiàn)下列問題,有腫塊嗎？ 腫塊有多大？ 腫塊硬度大嗎？ 形狀規(guī)則嗎？ 和皮膚、組織粘連嗎

2、？ 伴不伴疼痛？ 有沒有皮膚改變？,腫物硬度區(qū)分良惡,質(zhì)地像摸嘴唇的感覺屬于“質(zhì)軟”；質(zhì)地像摸鼻尖的硬度屬于“質(zhì)中等”；質(zhì)地像摸額頭的感覺屬于“質(zhì)硬” 質(zhì)軟的一般是良性的疾病，如增生、副乳（先天發(fā)育的問題）、脂肪瘤等 質(zhì)中等和質(zhì)硬的腫塊不一定是惡性的疾病，但有惡性腫瘤的可能，需要進(jìn)一步檢查,乳腺增生有什么癥狀？,在未婚、已婚未育、尚未哺乳的婦女，主要癥狀為乳腺脹痛，可同時(shí)累及雙側(cè)，但多以一側(cè)偏重。和月經(jīng)周期有關(guān)。 35歲以后婦女主要癥狀是乳腺腫塊，乳疼和觸痛較輕，且與月經(jīng)周期無關(guān)。用手觸摸乳房可摸到大小不等、扁圓形或不規(guī)則形包塊，邊界不清楚，與皮膚及深部組織無粘連，可被推動(dòng)。 45歲以后常表現(xiàn)

3、為單個(gè)或多個(gè)囊性腫物，邊界清楚，多伴有鈍疼、脹痛或燒灼感。絕經(jīng)后婦女乳房腺體萎縮，囊性病變更為突出。 還可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律，脾氣不好，愛著急生氣、愛出汗等,發(fā)現(xiàn)腫物做那些檢查？,到有條件的醫(yī)院進(jìn)行以下檢查：乳腺鉬靶、乳腺超聲、腫瘤標(biāo)志物檢查，必要時(shí)做核磁 乳腺鉬靶是上述診斷中效價(jià)比最高的 腫瘤標(biāo)志物CA153是重要的特異性檢查，但是陽性率不太高，有參考價(jià)值（如果高的話大多是乳腺惡性腫瘤，不高不一定不是）,乳腺鉬靶,怎么看乳腺鉬靶結(jié)果（BI-RADS分級(jí)）,0級(jí):評(píng)估不完全，需要進(jìn)一步檢查。 1級(jí):陰性。 2級(jí):良性改變。 3級(jí):良性可能大，惡性率小于2%，6個(gè)月追蹤觀察。 4級(jí):可疑異常，要考慮

4、活檢.4A、4B、4C3個(gè)亞級(jí)。 5級(jí):高度懷疑惡性，應(yīng)立即采取適當(dāng)措施(幾乎肯定的惡性).檢出惡性的可能性大于等于95%。 6級(jí):已活檢證實(shí)為惡性，應(yīng)立即采取適當(dāng)措施。,懷疑乳腺癌怎么辦？,盡快請(qǐng)?？漆t(yī)生確定兩件事： 1.是不是乳腺癌？ 2.如果是乳腺癌，分期在哪個(gè)期？,確診乳腺癌的辦法,細(xì)針穿刺：用注射器穿刺抽吸少量腫物細(xì)胞進(jìn)行檢查。優(yōu)點(diǎn)是損傷小，檢查快；缺點(diǎn)是陽性率不太高，同時(shí)不能進(jìn)行組織學(xué)分類 粗針穿刺：用專用穿刺針穿出一條組織進(jìn)行檢查。優(yōu)點(diǎn)是可以準(zhǔn)確分類；缺點(diǎn)是損傷大、疼 腫物切除：手術(shù)切除腫物進(jìn)行化驗(yàn)，等結(jié)果出來之后如果是惡性腫瘤再進(jìn)行二次手術(shù)切除整個(gè)乳房。這個(gè)辦法現(xiàn)在基本被淘汰了

5、。,細(xì)針穿刺和腫瘤細(xì)胞,浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌細(xì)胞放大后,粗針及穿刺所取組織,現(xiàn)在用得最多的辦法是什么？,手術(shù)前按照惡性腫瘤準(zhǔn)備，手術(shù)中進(jìn)行快速冰凍病理檢查， 30分鐘出結(jié)果后根據(jù)結(jié)果決定是擴(kuò)大切除還是僅僅切除腫塊 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)一次完成，避免二次手術(shù)，減少腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì) 我院多年來按照世界衛(wèi)生組織的治療規(guī)范，對(duì)乳腺腫物開展的就是這種手術(shù)方式,確診乳腺癌后怎么選擇治療？,首先進(jìn)行分期判斷，根據(jù)分期定方案 分期需要了解T、N、M T指的是局部腫瘤的情況 N指的是淋巴結(jié)情況 M指的是有沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,T的問題：T-原發(fā)腫瘤,TX 原發(fā)腫瘤無法評(píng)估；T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)； T1 腫瘤最大徑20mm； T2 20mm腫

6、瘤最大徑50mm； T3 腫瘤最大徑50mm； T4 任何腫瘤大小，侵及胸壁或皮膚（潰瘍或者衛(wèi)星結(jié)節(jié)形成）； T4a 侵及胸壁，單純的胸肌受累不在此列； T4b 沒有達(dá)到炎性乳癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的皮膚的潰瘍和/或衛(wèi)星結(jié)節(jié)和/或水腫（包括橘皮樣變）；T4c 同時(shí)存在T4a和T4b；T4d 炎性乳癌；,N的問題： N-區(qū)域淋巴結(jié),NX 區(qū)域淋巴結(jié)無法評(píng)估（先行切除或未切除）； N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者只有孤立的腫瘤細(xì)胞群(ITCs)； N1 N1mi 微轉(zhuǎn)移（ 最大直徑0.2mm，或單個(gè)淋巴結(jié)單張組織切片中腫瘤細(xì)胞數(shù)量超過200個(gè)，但最大直徑2mm）；N1a 1-3枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少1處轉(zhuǎn)移灶2mm

7、； N1b 內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（包括微轉(zhuǎn)移） N1c N1a +N1b； N2 4-9個(gè)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)患側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2a 4-9個(gè)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少1處轉(zhuǎn)移灶2mm； N2b 有臨床轉(zhuǎn)移征象的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N3 10個(gè)或10個(gè)以上患側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床表現(xiàn)有患側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴1個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴無臨床表現(xiàn)的鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N3a 10個(gè)或10個(gè)以上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少1處轉(zhuǎn)移灶2mm）或鎖骨下淋巴結(jié)（區(qū)腋窩淋巴結(jié)）轉(zhuǎn)移；N3b 有臨床

8、征象的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并伴1個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通過前哨淋巴結(jié)活檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無臨床征象；N3c 同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；,M的問題： M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,M0 無臨床或者影像學(xué)證據(jù)； cM0（i+） 無臨床或者影像學(xué)證據(jù)，但是存在通過外周血分子檢測(cè)，骨髓穿刺，或非區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)軟組織發(fā)現(xiàn)0.2mm的轉(zhuǎn)移灶，無轉(zhuǎn)移癥狀或體征； M1 臨床有轉(zhuǎn)移征象，并且組織學(xué)證實(shí)轉(zhuǎn)移灶大于0.2mm；,TNM分期表,術(shù)前新輔助化療,新輔助化療指術(shù)前的一種輔助化療模式，至今開展30余年。早期應(yīng)用于難以手術(shù)的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，以縮小病變，為手術(shù)治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)；目前已越來越多

9、地應(yīng)用于可手術(shù)乳腺癌的治療中，成為乳腺癌多種治療手段之一。新輔助化療的目的是縮小腫瘤，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，同時(shí)消滅微轉(zhuǎn)移灶，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為，新輔助化療可增加患者保乳治療的機(jī)會(huì)；其遠(yuǎn)期療效等同于相同實(shí)施方式的術(shù)后輔助化療；通過新輔助化療，可判斷腫瘤對(duì)化療方案的敏感性，結(jié)果可用于后續(xù)治療；新輔助化療的療效與預(yù)后相關(guān)。,乳腺癌手術(shù)治療,乳腺癌的手術(shù)方式選擇應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺外科醫(yī)生決定 現(xiàn)在提倡的保乳手術(shù)，適合腫瘤3cm的I、II期非炎性乳腺癌，需要技術(shù)較先進(jìn)的放療團(tuán)隊(duì)做輔助治療,乳腺癌的病理怎么看？,乳腺癌術(shù)后的大病理結(jié)果是最可靠的病理結(jié)果 根據(jù)大病理結(jié)果再次進(jìn)行TNM分期是后期治

10、療的依據(jù) 看病理最重要的是腫瘤的類型、大小 看所取淋巴結(jié)的總數(shù)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目 看有沒有高危因素：切緣是否陰性、有沒有脈管轉(zhuǎn)移、有沒有神經(jīng)受累、有沒有皮膚或肌肉浸潤(rùn)、各站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分析等,乳腺癌的免疫組化結(jié)果很重要,ER是雌激素受體，PR是孕激素受體，如果是陽性的，腫瘤細(xì)胞對(duì)激素有依賴，后期通過進(jìn)行內(nèi)分泌治療可以減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移 C-rbb-2（Her-2）的表達(dá)情況決定是不是需要曲妥珠單抗治療。（+）的需要，（+）、（+）、（-）的不需要，（+）的需要查fash再定 Ki-67是腫瘤細(xì)胞增殖指數(shù)，數(shù)值越低越好，越高了越容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療的選擇,術(shù)后輔助化療的選擇,首選

11、EC續(xù)貫T方案化療：術(shù)后20天開始進(jìn)行，先用4個(gè)周期EC方案化療，然后進(jìn)行4個(gè)周期T方案化療。完成后終止化療。 如果進(jìn)行了術(shù)前新輔助化療，應(yīng)該繼續(xù)進(jìn)行原方案化療，使化療方案總數(shù)達(dá)到6-8個(gè)周期,輔助放療,術(shù)后進(jìn)行輔助放療可以明顯降低II、III期患者復(fù)發(fā)率 輔助放療應(yīng)該在輔助化療完成后進(jìn)行（NCCN指南各版）,保乳患者術(shù)后輔助放療,乳腺癌根治術(shù)后輔助放療,關(guān)于淋巴結(jié)輔助放療的共識(shí),靶向治療,Her-2過表達(dá)型（+）或（+）同時(shí)fish陽性者需要進(jìn)行曲妥珠單抗治療 曲妥珠單抗治療可以選擇周療或三周療法 曲妥珠治療的時(shí)機(jī)應(yīng)該在EC續(xù)貫T方案第5周期開始 建議患者連續(xù)應(yīng)用2年，如果經(jīng)濟(jì)條件限制也必須

12、應(yīng)用1年,內(nèi)分泌治療,內(nèi)分泌治療適用于Luminal A型和Luminal B型乳腺癌的術(shù)后治療 內(nèi)分泌治療前需要進(jìn)行激素水平測(cè)定指導(dǎo)選藥 絕經(jīng)前患者內(nèi)分泌治療選擇他莫昔芬，或選擇去勢(shì)治療+芳香化酶抑制劑（來曲唑等） 絕經(jīng)后患者內(nèi)分泌治療選擇芳香化酶抑制劑 內(nèi)分泌治療的時(shí)間為10年 他莫昔芬可增加子宮內(nèi)膜癌患病幾率，需密切觀察,中藥治療,疏肝解郁類中藥對(duì)患者預(yù)后有意義 補(bǔ)益類中藥可以提高患者生活質(zhì)量,雙膦酸鹽,雙膦酸鹽是以治療骨不良事件為主的藥物，對(duì)減輕骨痛、促進(jìn)骨重構(gòu)有明確效果 對(duì)于沒有骨轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)用雙膦酸鹽也可以降低乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率 雙膦酸鹽對(duì)骨質(zhì)疏松有明確治療效果 雙膦酸鹽如果連續(xù)每月