樂(lè)平市2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療

1、樂(lè)平市2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案（暫行）根據(jù)江西省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)的通知精神，現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。一、基本原則堅(jiān)持政府組織、以家庭為單位自愿參加原則，參合率穩(wěn)定在98%以上。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理規(guī)避透支風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮基金效益。堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主，積極探索門診補(bǔ)償與住院補(bǔ)償有效銜接的補(bǔ)償模式，努力提高參合農(nóng)民的受益水平和擴(kuò)大受益面。二、參合管理持有農(nóng)業(yè)戶口的公民應(yīng)在戶籍所在地以家庭（戶口簿上的人數(shù)）為單位參加新農(nóng)合。中小學(xué)生隨父母參加戶籍所在地的新農(nóng)合。選聘到村任職的高校畢業(yè)生在任職期間列入

2、參合對(duì)象。超過(guò)繳費(fèi)期限內(nèi)出生的新生兒，其父母等家庭成員按規(guī)定參合的，在出生三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊個(gè)人繳費(fèi)和各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金后，自出生之日起同等享受新農(nóng)合的補(bǔ)償待遇。農(nóng)村低保、五保供養(yǎng)、重點(diǎn)優(yōu)撫、失地農(nóng)民等對(duì)象參加新農(nóng)合，個(gè)人繳費(fèi)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參加無(wú)償獻(xiàn)血的農(nóng)村居民，其本人或直系親屬參加新農(nóng)合，個(gè)人繳費(fèi)免交自繳費(fèi)用按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、基金管理（一）基金籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長(zhǎng)的籌資機(jī)制。當(dāng)前，年人均籌資水平為150元，其中，中央財(cái)政60元，省財(cái)政54元、設(shè)區(qū)市財(cái)政3元和市財(cái)政3元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)每人每年30元。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要積極探索符合當(dāng)?shù)厍闆r，農(nóng)村居

3、民易于接受，簡(jiǎn)便易行的新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)方式?？梢圆扇∞r(nóng)村居民定時(shí)定點(diǎn)交納、委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)稅所等機(jī)構(gòu)代收、經(jīng)村民代表大會(huì)同意由村民委員會(huì)代收或經(jīng)農(nóng)村居民同意后由農(nóng)行通過(guò)農(nóng)村居民的惠農(nóng)卡賬戶代繳等方式，逐步變上門收繳為引導(dǎo)農(nóng)村居民主動(dòng)繳納，降低籌資成本，提高工作效率。不論何種繳費(fèi)方式，在收繳農(nóng)村居民個(gè)人參合自繳費(fèi)用后，應(yīng)以村委會(huì)或以參合農(nóng)民家庭為單位開(kāi)具規(guī)定的收費(fèi)收據(jù)。（二）基金分配。1、風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金提取、使用和管理辦法等按江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣風(fēng)險(xiǎn)基金管理辦法（贛財(cái)社2004124號(hào)）和江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度（贛財(cái)社200830號(hào)）執(zhí)行，其規(guī)模達(dá)到本年度統(tǒng)籌基金籌資總額的10%

4、后不再提取。2、大病統(tǒng)籌基金（含門診統(tǒng)籌基金）。中央及地方財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民的補(bǔ)助資金，以及農(nóng)村居民參合自繳費(fèi)用全部計(jì)入大病統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金從大病統(tǒng)籌基金劃分出來(lái)，占當(dāng)年籌資總額的20%。大病統(tǒng)籌基金用于對(duì)參合農(nóng)民住院可報(bào)費(fèi)用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償、門診大?。圆。┭a(bǔ)償、門診統(tǒng)籌補(bǔ)助和住院分娩補(bǔ)償?shù)?。（三）基金結(jié)余統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余原則上控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%?；鸾Y(jié)余過(guò)多，須按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行二次補(bǔ)償。四、補(bǔ)償管理（一）住院補(bǔ)償1、住院補(bǔ)償設(shè)置。（1）住院起付線。按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立四級(jí)起付線，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)100元，市級(jí)300元，市外600元，其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元

5、，起付線以下為個(gè)人自付部分。對(duì)農(nóng)村低保對(duì)象、五保供養(yǎng)對(duì)象在本市范圍內(nèi)，其住院可報(bào)費(fèi)用不設(shè)起付線直接按對(duì)應(yīng)比例進(jìn)行補(bǔ)償。對(duì)參合農(nóng)民在一年內(nèi)患同一種疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院治療的，只計(jì)算其中最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次起付線。（2）住院補(bǔ)償封頂線。住院補(bǔ)償封頂線為5萬(wàn)元，以當(dāng)年內(nèi)實(shí)際獲得補(bǔ)償金額累計(jì)計(jì)算。（3）住院補(bǔ)償比例。同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只設(shè)立一個(gè)補(bǔ)償比。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)85%，市級(jí)65%，市外45%，其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為35%。外傷病人住院按同級(jí)別補(bǔ)償比例下降10%進(jìn)行補(bǔ)償。（4）實(shí)行住院最低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。參合農(nóng)民住院可報(bào)費(fèi)用達(dá)到起付線后，扣除起付線以外部分實(shí)際補(bǔ)償比不足20%的按20%進(jìn)行補(bǔ)償；不足30元的按30元進(jìn)行

6、補(bǔ)償，如1年內(nèi)多次住院，只能享受1次最低補(bǔ)償額待遇。（5）統(tǒng)一使用江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄。參合農(nóng)民在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，使用國(guó)家基本藥物報(bào)銷比例比非基本藥物提高10%。在實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，藥事服務(wù)費(fèi)按參合人員住院使用基本藥物總量的15%，由新農(nóng)合基金補(bǔ)償。（6）在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥和中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)治療疾病，補(bǔ)償比較同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)西醫(yī)治療提高10%。 （7）統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，按江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（修訂稿）（贛合醫(yī)辦字200731號(hào)）執(zhí)行。支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目費(fèi)用按70%列

7、入新農(nóng)合可報(bào)費(fèi)用，其中高值耗材嚴(yán)格執(zhí)行政府招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格，未經(jīng)政府招標(biāo)采購(gòu)的高值耗材及進(jìn)口耗材不予支付。（8）實(shí)行住院病人登記和外傷病人入院報(bào)告制度。參合農(nóng)民因病在定點(diǎn)醫(yī)療住院的，入院時(shí)須憑身份證及醫(yī)療卡到該院農(nóng)醫(yī)辦予以登記。因意外傷害確需住院治療的，在市內(nèi)住院須在入院后二天內(nèi)到市農(nóng)醫(yī)局辦理報(bào)告手續(xù)。（9）因打架、酗酒、自殺、違法犯罪、交通事故(包括酒后駕駛及違反交通規(guī)則駕駛)、工(公)傷事故、醫(yī)療事故以及其他有第三者責(zé)任的意外傷害所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用新農(nóng)合不予補(bǔ)償。 （10）積極探索和完善參合農(nóng)民在相鄰縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)藥費(fèi)用按市內(nèi)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償?shù)淖龇ā?、其他專項(xiàng)補(bǔ)償。農(nóng)村孕產(chǎn)婦住

8、院分娩、“光明微笑”工程、農(nóng)村兒童先天性心臟病和白血病救治、愛(ài)心醫(yī)療救助對(duì)象補(bǔ)償，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）門診大病補(bǔ)償將惡性腫瘤、慢性肝炎（含肝硬化）、慢性腎病、腦卒中后遺癥、糖尿病、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核?。ㄈ赵?xiàng)目除外）等8種門診慢性病列入門診大病補(bǔ)償范圍。門診大病的補(bǔ)償比例按同級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償比例執(zhí)行，起付線為0元、封頂線為3000元。同時(shí)將惡性腫瘤、腎衰透析、血友病輸血（含因子）、器官移植后抗排斥治療的醫(yī)藥費(fèi)用按住院補(bǔ)償辦法進(jìn)行補(bǔ)償。（三）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍包括門診檢查、治療、藥品費(fèi)用，不設(shè)起付線，封頂線以家庭為單位、按每人每年50元計(jì)算，補(bǔ)償比例為35%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診次均費(fèi)

9、用限額為40元，村衛(wèi)生所門診次均費(fèi)用限額為30元。門診統(tǒng)籌資金由市農(nóng)醫(yī)局統(tǒng)一管理，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位總量控制，不得超支，結(jié)余轉(zhuǎn)下年度使用。門診統(tǒng)籌資金發(fā)生透支時(shí)，由鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例承擔(dān)，參合農(nóng)民不承擔(dān)門診統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)。歷年家庭賬戶余額可用于沖抵門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用參合農(nóng)民自付部分。五、補(bǔ)償程序（一）住院補(bǔ)償省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按規(guī)定進(jìn)行初審并直接向參合農(nóng)民墊付應(yīng)補(bǔ)償?shù)慕痤~。在市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，出院后攜相關(guān)補(bǔ)償資料到新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償。（二）門診補(bǔ)償參合農(nóng)民在鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診時(shí)，應(yīng)攜帶新農(nóng)合卡，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免門診補(bǔ)償費(fèi)用。（三）門診大病補(bǔ)償患

10、門診大病（慢性?。┑膮⒑限r(nóng)民在每年6月和12月份攜帶新農(nóng)合卡、戶口本、市農(nóng)醫(yī)局頒發(fā)的門診大?。圆。┚驮\卡、門診病歷、門診發(fā)票及清單到市內(nèi)就診醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)辦辦理補(bǔ)償手續(xù)。六、基金監(jiān)督嚴(yán)格執(zhí)行基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度以及“雙印鑒”和“對(duì)賬單”制度。從基金的籌集、撥付、存儲(chǔ)、使用、內(nèi)控、審計(jì)、管理等各個(gè)環(huán)節(jié)著手，規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行情況的分析和監(jiān)控，保障基金安全運(yùn)行，確保及時(shí)支付參合人員醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償款。新農(nóng)合基金全部納入財(cái)政專戶儲(chǔ)存、管理和核算，實(shí)行收支兩條線管理，封閉運(yùn)行，?？顚Ｓ谩Ｐ罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范設(shè)置會(huì)計(jì)、出納、審核、復(fù)核、信息統(tǒng)計(jì)、稽查等崗位并明確職責(zé)分開(kāi)，會(huì)計(jì)、

11、出納、審核不得由一人兼任。基金的使用和費(fèi)用的補(bǔ)償，要堅(jiān)持市、鄉(xiāng)、村三級(jí)定期公示制度，完善群眾舉報(bào)、投訴、咨詢等農(nóng)村居民參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。七、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為市衛(wèi)生局要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的行政監(jiān)管，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入日常工作考核指標(biāo)體系，合理控制藥品費(fèi)用和大型設(shè)備檢查，對(duì)出現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)行為要按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。要注重發(fā)揮協(xié)議管理在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中的作用，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與退出機(jī)制。探索建立本市以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息溝通制度。積極開(kāi)展支付方式改革，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理支出，可推廣單病種定額付費(fèi)和限額付費(fèi)制度，合理確定

12、病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，逐步擴(kuò)大病種范圍，嚴(yán)格掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)。要積極探索門診費(fèi)用總額預(yù)付或總額核算的支付方式。發(fā)揮社會(huì)和輿論監(jiān)督對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的約束作用，推行醫(yī)藥費(fèi)用查詢制、平均住院費(fèi)用公示及警示制度，完善補(bǔ)償公示等多項(xiàng)措施，建立醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)測(cè)和信息發(fā)布制度。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立健全疾病檢查、治療、用藥、收費(fèi)等方面的規(guī)范、制度和自律機(jī)制，加強(qiáng)績(jī)效考核。八、簡(jiǎn)化就醫(yī)結(jié)報(bào)方式參合農(nóng)民在本市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，到市外就醫(yī)須到市農(nóng)醫(yī)局按照有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。大力推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“直補(bǔ)”工作，方便參合農(nóng)民在全省范圍內(nèi)就醫(yī)補(bǔ)償。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化資料審核，并采取現(xiàn)場(chǎng)

13、抽查、事后回訪、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管等多種行之有效的方式，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生的真實(shí)性、合理性進(jìn)行認(rèn)真復(fù)審。對(duì)于不符合新農(nóng)合補(bǔ)償規(guī)定的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，在1個(gè)月內(nèi)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊付資金。要做好外出務(wù)工參合農(nóng)民的就醫(yī)補(bǔ)償工作，探索方便外出務(wù)工農(nóng)民就醫(yī)，簡(jiǎn)化審核報(bào)銷程序的有效方式，探索在農(nóng)民工務(wù)工城市確定新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。九、加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)加強(qiáng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，按要求配備人員、辦公場(chǎng)所、辦公設(shè)備等。各級(jí)財(cái)政要按規(guī)定安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)，并列入財(cái)政預(yù)算。要?jiǎng)?chuàng)造條件實(shí)行市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦審核人員的做法，通過(guò)異地任職、交叉任職等形式

14、，確保經(jīng)辦人員的獨(dú)立性，嚴(yán)格新農(nóng)合基金監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核，將組織機(jī)構(gòu)設(shè)置、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理、審核報(bào)銷程序、公示落實(shí)情況、檔案管理、信訪受理等納入考核范圍，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，調(diào)動(dòng)經(jīng)辦人員積極性。繼續(xù)加強(qiáng)管理經(jīng)辦人員培訓(xùn)，提高管理經(jīng)辦服務(wù)水平。按照國(guó)家的統(tǒng)一要求和規(guī)定，進(jìn)一步完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)， 逐步實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)行市級(jí)網(wǎng)上審核，省、市級(jí)網(wǎng)上監(jiān)測(cè)運(yùn)行，全省網(wǎng)上信息匯總分析。開(kāi)展新農(nóng)合運(yùn)行的監(jiān)測(cè)評(píng)估工作，改進(jìn)監(jiān)管手段，創(chuàng)新監(jiān)管方法，降低管理成本，建立監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，提高監(jiān)管水平和效率。十、加強(qiáng)新農(nóng)合與相關(guān)制度的銜接要加強(qiáng)部門配合，做好新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助制度在政策、技術(shù)、服

15、務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算方面的有效銜接。在市級(jí)探索建立新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助的統(tǒng)一服務(wù)平臺(tái)，要實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度的信息共享，積極推行貧困農(nóng)民就醫(yī)后在醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)場(chǎng)結(jié)算新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的一站式服務(wù)，使貧困參合農(nóng)民能夠方便、快捷地獲得新農(nóng)合補(bǔ)償和醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。要做好新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在相關(guān)政策及經(jīng)辦服務(wù)等方面的銜接，既要保證人人能夠享受基本醫(yī)療保障，又要避免重復(fù)參合（保），重復(fù)享受待遇，推動(dòng)三項(xiàng)制度平穩(wěn)、協(xié)調(diào)發(fā)展。十一、切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)鞏固和發(fā)展新農(nóng)合制度是重大的民生工程，關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的切身利益，要繼續(xù)堅(jiān)持和完善政府領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生部門主管，多部門配合，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體承辦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)民群眾參與的管理運(yùn)行機(jī)制。衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政等相關(guān)部門要在市政