圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防

1、圍手術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防,ICU 陳靜,1,什么是深靜脈血栓,深靜脈血栓(DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)的異常凝結(jié)，由各種原因引起，好發(fā)于下肢，屬于靜脈回流障礙性疾病。,2,深靜脈血栓的形成因素,3,靜脈血栓形成的三大因素,靜脈血流滯緩,靜脈壁損傷,血液高凝狀態(tài),4,圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的原因,手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴張，靜脈血流速度減慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其他原因長期臥床，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，此為DVT發(fā)生的主要原因。 其次，各種大型手術(shù)引起高凝狀態(tài)血小板粘聚能力增強，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶

2、酶的抑制劑水平升高，使纖維蛋白溶解減少也是引起DVT發(fā)生的基本因素之一。 另外，止血劑的應(yīng)用使血液處于高凝狀態(tài)，靜脈輸注各種抗生素和高滲溶液導(dǎo)致的靜脈壁損傷，手術(shù)操作或原發(fā)創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷等原因。 三者互相影響，最終形成血栓。,5,6,7,8,高危人群,高齡(年齡在60歲以上的中老年人)； 下肢制動者； 臥床休息者(臥床休息10天，DVT的發(fā)生率為60%)； 手術(shù)時間超過1小時者； 接受盆腔及腹腔手術(shù)者； 大劑量使用止血藥及輸注血液制品者； 肥胖,9,高危因素,既往DVT 嚴重感染 癱瘓 創(chuàng)傷,長骨骨折 大面積燒傷 其中下肢擠壓傷、膝關(guān)節(jié)手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)誘發(fā)DVT的發(fā)生率高達50% 卒中

3、30%-60%,10,高危因素,中心靜脈導(dǎo)管 慢性靜脈功能不全 慢性呼吸疾病 妊娠/產(chǎn)后 腎病綜合征,粘滯性過高 血小板異常 惡性腫瘤及化療 心力衰竭 狼瘡抗凝劑 心肌梗死 外科手術(shù),11,高危因素,抗凝血酶缺乏 APC-R因子低-活化蛋白C抵抗 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)蛋白 高半胱氨酸血癥,抗心肌堿脂抗體 纖溶酶原激活抑制劑過量 血漿蛋白C和S缺乏 纖溶酶原缺乏 XII因子缺乏 異常纖溶酶原血癥,12,麻醉相關(guān)因素,椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致交感神經(jīng)阻滯、血管擴張、血流減慢； 全麻因應(yīng)激反應(yīng)強而激活凝血因子、纖維蛋白原激活物增加。另外全麻可導(dǎo)致下肢血流減少50%。,13,手術(shù)持續(xù)時間,據(jù)Bor

4、ow報道手術(shù)持續(xù)時間12小時者發(fā)病率為20%，23小時者發(fā)病率為46.7%，3小時以上者發(fā)病率為62.5%,14,分 型,1.DVT根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分為： （1）中央型，即髂-股靜脈血栓形成； （2）周圍型，周圍型指股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈及小腿肌肉靜脈叢血栓； （3）混合型。即全下肢深靜脈血栓形成，混合型指中央、周圍合并型。,15,分 型,2.根據(jù)血栓形成時間分為： （1）急性期：2周以內(nèi)； （2）亞急性期：2周至6個月以內(nèi)； （3）慢性期：6個月以后,16,分 型,3.根據(jù)臨床演變分為： （1）閉塞型 （2）部分再通型 （3）再通型 （4）再發(fā)型 4.在超聲檢查中將聲像圖分為完

5、全性阻塞、不完全性阻塞及再通性血栓。,17,DVT臨床表現(xiàn),癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。 體征：血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失。 血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans征Neuhof征陽性),18,DVT臨床表現(xiàn),后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹稱為DVT后綜合癥 血栓脫落可引起肺動脈栓塞的表現(xiàn),19,DVT的并發(fā)癥,肺栓塞(PE) 靜脈瓣損傷 靜脈功能不全 靜脈潰瘍 更大程度的深靜脈血栓,20,21

6、,DVT的并發(fā)癥,后期 血栓吸收肌化 遺留靜脈功能不全 淺靜脈曲張 DVT形成后綜合癥 色素沉著 腫脹、潰瘍 血栓脫落 肺栓塞(PE),22,DVT的預(yù)防措施,基本預(yù)防 物理預(yù)防 藥物預(yù)防,23,基本預(yù)防,在病情允許的情況下，鼓勵病人主動活動足和趾，多做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動； 多做深呼吸及咳嗽動作；,24,基本預(yù)防,術(shù)后抬高床腳或抬高下肢：一般抬高床腳2025cm，使下肢高于心臟水平； 術(shù)后盡可能早下床活動； 手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷；避免在下肢建立靜脈通道，避免在同一靜脈處反復(fù)穿刺。,25,基本預(yù)防,術(shù)中和術(shù)后補液 多飲水 避免脫水 改善生活方式 戒煙戒酒 控制血糖血脂,26,基本預(yù)防,加

7、強臨床觀察，注意觀察下肢有皮膚色澤改變、水腫、淺靜脈怒張、肌肉有無深壓痛，測量雙下肢不同平面的周徑，如果兩側(cè)周徑差0.05要提高警惕。注意觀察高危人群肺栓塞的臨床表現(xiàn)。,27,物理預(yù)防,醫(yī)用彈力長襪； 梯度壓力襪套（GCS）,28,物理預(yù)防,間歇式充氣氣壓治療系統(tǒng)（IPC） 靜脈足泵（VFP） 電刺激：可采用電腦中頻電療儀刺激肌肉收縮。,29,30,藥物預(yù)防,（1）普通肝素 肝素曾被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)后DVT和生理性高凝狀態(tài)的防治，因為它與ATIII結(jié)合使用后者構(gòu)象發(fā)生改變增加對凝血酶抑制作用，靜脈使用比皮下注射效果好，但使用過程中需嚴密監(jiān)測，使APII大于1.5倍左右，以防止出血，此外肝素還

8、會誘導(dǎo)血小板減少、肝素性骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，目前普通肝素在臨床上已逐漸被低分子肝素取代。,31,藥物預(yù)防,（2）低分子肝素 低分子肝素與普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加減少，出血不良反映減少，生物利用度高達90%以上，與血漿蛋白、血管內(nèi)皮細胞和血細胞結(jié)合少，半衰期約為普通肝素的4倍，對大部分患者可使用同一劑量，每天1-2次，無需實驗室監(jiān)測。 應(yīng)用低分子肝素對大手術(shù)血栓的預(yù)防：術(shù)前2-12小時皮下一次，術(shù)后每日一次。,32,藥物預(yù)防,（ 3）低分子右旋糖酐 適用于肝素類藥物禁忌患者的輔助用藥，能有效的降低術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率，但低分子右旋糖酐易引起過敏反應(yīng)、血容量增加引起

9、心力衰竭等不良反應(yīng)。 （4）口服抗凝藥（如華法林）：可有效預(yù)防無癥狀DVT。,33,藥物預(yù)防,肝素、低分子肝素：為主流的藥物預(yù)防方法 推薦預(yù)防血栓的用藥時間為9-10天 ACCP推薦的抗凝時限為術(shù)后7-10天，但在高危病人，應(yīng)延長至30日左右。,34,使用抗凝劑的并發(fā)癥,出血危險 需要定期做血液檢查 彌漫性出血,費用高 有禁忌的病人使用 不能解決靜脈淤滯的問題,35,物理預(yù)防禁忌癥,充血性心衰 肺水腫 下肢嚴重水腫 下肢深靜脈血栓癥 血栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常 血管病變 下肢嚴重畸形,36,藥物預(yù)防禁忌癥,近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于2010g/L 肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和LMWH 孕婦禁用華法林,37,藥物預(yù)防相對禁忌癥,既往顱內(nèi)出血 既往胃腸道出血 急性顱內(nèi)損害/腫物 血小板低于10010g/L 類風濕視網(wǎng)膜病患者抗凝可能眼內(nèi)出血,38,生活中預(yù)防,39,DVT的治療,肝素和低分子肝素：調(diào)節(jié)凝血活性和預(yù)防靜脈淤積 直接凝血酶抑制劑 溶栓療法 腔靜脈濾網(wǎng)