兒童支氣管哮喘

1、兒童支氣管哮喘Childhood Asthma,上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院 鮑一笑,1953-1995（42歲） 因哮喘急性發(fā)作 病逝泰國,鄧麗君,由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納,1770-1827（57歲）,貝多芬,Introduction,Definition,哮喘是一種由多種細胞特別是肥大細胞 、嗜酸性細胞和T淋巴細胞參與的氣道慢性炎癥,引起這種炎癥可導致氣道高反應性，導致可逆性氣道阻塞,臨床上表現(xiàn)為 喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽。,哮喘的本質(zhì)-此“炎”非那“炎”,Inflammation非特異性變態(tài)反應炎癥嗜酸性細胞浸潤為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection特異

2、性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細胞浸潤為主 抗生素抗感染治療為主,Epidemiology,患病率 死亡率 國 內(nèi) 0.5-3.3% 十萬分之36.7 國 外 0.1-32% 十萬分之幾,歐美10% 亞洲5%,上 海 90：1.79% 00：4.52%,Eatiology,遺傳因素 genetic factor,流行病學資料,特應性（atopy） 哮喘病人對變應原的易感性，主要表現(xiàn)為體內(nèi)總IgE和特異性IgE水平增高,約30-40%有家族哮喘疾病史 約50-60%有家族過敏疾病史,哮喘相關基因,哮喘特異基因 決定IgE合成的基因 決定吸入抗原后產(chǎn)生特異性免疫 反應的基因,環(huán)境因素 Environ

3、mental factor,呼吸道感染（病毒、細菌、支原體等） 吸入性變應原 其他,花粉 pollen,螨蟲 Mite,寵 物 house pet,煙 Smoke,食物過敏原 food allergen,動物蛋白食品 水產(chǎn)品、乳、蛋、肉 油料作物及堅果類 花生 水果及蔬菜類 谷類 食物添加劑,藥物過敏原 Drug allergen,青霉素 磺胺類 解熱鎮(zhèn)痛藥 麻醉劑 生物制品,接觸物過敏原 Contactant allergen,對苯二胺 硫酸鎳 汞制劑 塑料及橡膠制品 香精,發(fā)病機理Pathogenesis,免疫因素 神經(jīng)、精神、內(nèi)分泌因素 遺傳學背景,免疫炎癥反應,支氣管平滑肌痙攣,粘膜水

4、腫,粘液分泌增加,病理學改變Pathology,哮喘,正常,氣道上皮的變化,Clinical Manifestation,癥狀symptom,先兆癥狀：鼻癢、打噴嚏、鼻塞、流涕、咽癢、眼癢、干咳 典型癥狀：喘息和呼吸困難、咳嗽和咳痰、胸悶,體征physical sign,一般體征：緊張、煩躁、端坐呼吸、紫紺等 肺部體征：呼氣延長和雙肺哮鳴音、肺氣腫征象 其它：奇脈、呼吸肌疲勞表現(xiàn)（三凹征、反常呼吸）,實驗室檢查laboratoryexamination,血液檢查：外周血嗜酸性粒細胞增高 X線檢查：肺過度充氣、透明度增高 免疫學檢查,(1) 過敏原皮試陽性 (2) 總IgE與特異性IgE升高 (

5、3) 細胞因子檢測異常（IL-3、IL-4、IL-5升高等）,肺功能檢查,Diagnosis,兒童哮喘診斷標準,年齡3歲，喘息呈反復發(fā)作者 發(fā)作時雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長 支氣管舒張劑有明顯療效 除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病,嬰幼兒哮喘診斷標準,1. 年齡3歲，喘息性發(fā)作3次（2分） 2. 喘息癥狀突然發(fā)作（1分） 3. 發(fā)作時雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長（2分） 4. 具有特應性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等（1分） 5. 一、二級親屬中有哮喘病等過敏史（1分）,總分5分者即可診斷哮喘?？偡?分或喘息發(fā)作2次，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如用擴張劑后哮

6、鳴音明顯減少和消失，加2分。,哮喘病情分級,日間發(fā)作 夜間發(fā)作 PEF或FEV1 %預計值 %變異率 間歇發(fā)作 每周1次 每月2次 80 20 輕度持續(xù) 每周1次 每月2次 80 20-30 中度持續(xù) 每日 每周1次 60-80 30 重度持續(xù) 頻繁 頻繁 60 30 體力活動受限,注：只需具備某級特點之一，即歸為該級,鑒別診斷differential diagnosis,毛細支氣管炎 氣道異物 先天性喉喘鳴 支氣管淋巴結結核 血管畸形 胃食道反流,Treatment,控制氣道炎癥, 預防哮喘發(fā)作,非藥物性預防,去除病因 避免接觸過敏原 防治呼吸道感染 去除誘發(fā)因素,自我管理教育 醫(yī)護隨訪 自

7、我病情監(jiān)測 體育鍛煉,糖皮質(zhì)激素glucocorticosteroid,糖皮質(zhì)激素是治療哮喘的首選藥物。其抗炎機制為抑制TH2類細胞因子合成和炎癥細胞向氣道粘膜遷移，誘導嗜酸性細胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和內(nèi)皮素等炎癥因子的釋放。,吸入療法 Inhalation therapy,吸入療法與口服給藥相比，具有以下優(yōu)勢 藥物直達肺部 用量小 作用快 安全性高 療效好,吸入藥物在肺部的分布,吸入糖皮質(zhì)激素的代謝途徑,吸入器具 Inhaler,嬰幼兒可應用霧化吸入治療,Pedersen,1999,吸入激素對身高有影響嗎?,觀察9.2年患兒最終身高不受影響,支氣管擴張劑bronchodilat

8、ors,短效2受體激動劑 作用時間為46小時 （沙丁胺醇 、叔丁喘寧 ） 長效2受體激動劑作用時間812小時 (沙美特羅、福莫特羅),長期應用2受體激動劑的副作用,可致2受體功能下調(diào)，效應降低。 甚至加重氣道炎癥和氣道高反應性。,Barnes Nice 2001,2-受體,+,+,激素與2受體激動劑之間的相互作用,其他藥物,白細胞三烯拮抗劑 氨茶堿 色苷酸鈉,特異性免疫療法 脫敏療法 非特異性免疫療法 免疫調(diào)節(jié)治療,免疫治療Immunotherapy,1994年，世界衛(wèi)生組織制定了哮喘管理和預防的全球策略，即全球哮喘防治創(chuàng)議 GINA,GINA,Summary,小兒哮喘是由遺傳和環(huán)境多種因素引起的一種慢性變態(tài)反應（過敏）性氣道炎癥性疾病。氣道炎癥是哮喘的主要病理基礎，氣道高反應性是哮喘的基本特征?？人?、喘息、胸悶、