血液科病例的病史采集、體格檢查及病歷書寫

1、.,血液科病例的病史采集、體格檢查及病歷書寫,福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血液科 福建省血液病研究所,.,病史的采集,主訴：為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征。 最突出的主觀感受，提示就診的原因。 患病時間及病程的演進。 具有疾病診斷的傾向性，是經(jīng)過加工提煉的，簡明扼要，高度概括。,.,病史的采集,現(xiàn)病史：為主訴的展開，包含： 起病情況與患病時間； 主要癥狀的特點； 病因與誘因； 病情的發(fā)展與演變； 伴隨癥狀：癥狀鑒別與疾病鑒別； 診治經(jīng)過：縮小鑒別診斷范圍 ，更有針對性的補充完善病史的詢問； 病程中的一般情況。 注意事項：問病史要盡量由患者陳述，適時、正確的引導(dǎo)。,.,伴隨癥狀：癥狀鑒別

2、與疾病鑒別；,癥狀鑒別：某一癥狀的發(fā)生都包含了哪些可能的疾病。通過對相關(guān)伴隨癥狀的詢問，為診斷形成提供方向。 疾病鑒別：某一疾病都包含了哪些可能的臨床表現(xiàn)。按一般規(guī)律在某一種疾病應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀的有無，在病史采集時要盡可能涉及，無論是陽性還是陰性結(jié)果。對于陽性癥狀要詳盡描述。 一份好的病史不應(yīng)放過任何一個主癥之外的細小伴隨跡象，因為它們往往在明確診斷方面起著不可忽視的作用，同時也能很好的反映臨床醫(yī)生的診療水平。,.,癥狀鑒別（以貧血為例）,1.貧血的確立（ 貧血的臨床表現(xiàn)）： 貧血的一般臨床表現(xiàn) 機體代償表現(xiàn) 組織缺氧表現(xiàn) 2.貧血發(fā)病機制和病因分類 3.伴隨癥狀縮小了考慮診斷的范圍：通過詳

3、細的病史詢問獲取信息。,.,貧血的一般臨床表現(xiàn),皮膚粘膜蒼白：瞼結(jié)膜、口唇、舌及甲床 疲乏 困倦 軟弱無力,.,機體代償表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)：活動后氣急 循環(huán)系統(tǒng)：活動后心悸、氣短、心率加快、脈搏充實、脈壓增加。心臟聽診出現(xiàn)雜音。嚴重可出現(xiàn)心臟擴大、心力衰竭,.,組織缺氧表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、耳鳴、嗜睡、記憶力減退、注意力不集中 消化系統(tǒng)：食欲減退、消化不良、惡心、腹脹、舌炎 泌尿生殖系統(tǒng)：輕度蛋白尿、夜尿增多、月經(jīng)失調(diào)、性功能改變,.,貧血發(fā)病機制和病因分類,1.紅細胞生成減少性貧血,造血干祖細胞異常,造血微環(huán)境異常,造血原料不足或利用障礙,2.紅細胞破壞過多貧血,3.失血性貧血,溶血性

4、貧血,出凝血性疾病,非出凝血性疾病,.,詳細詢問病史,現(xiàn)病史：貧血發(fā)生的時間 速度 程度 并發(fā)癥 可能誘因 干預(yù)治療的反應(yīng) 既往史：提供貧血的原發(fā)病線索 家族史：發(fā)生貧血的遺傳背景 月經(jīng)生育史、營養(yǎng)史：原料缺乏或者失血性貧血有輔助作用 危險因素暴露史,.,疾病鑒別（以急性白血病為例）,.,血液系統(tǒng)疾病的四大臨床表現(xiàn),貧 血 出 血 感 染 侵 潤,.,臨床表現(xiàn),一：貧血 早期即出現(xiàn)進行性蒼白，以皮膚和口唇粘膜為明顯，隨著貧血的加重可出現(xiàn)活動后氣促，虛弱無力等癥狀。,.,二:出血 以皮膚和粘膜出血多見，表現(xiàn)為紫癜，瘀斑，鼻衄，齒齦出血，消化道出血和血尿，出血的主要原因是由于骨髓被白血病細胞浸潤，

5、巨核細胞受抑制使血小板生成減少。,.,三: 感染 多數(shù)病人有發(fā)熱，熱型不定，發(fā)熱原因主要是繼發(fā)感染。,.,四：白血病細胞浸潤 白血病浸潤可造成患者肝、脾輕至中度腫大，腫大的肝脾表面光滑，質(zhì)軟，淋巴結(jié)腫大較輕，多局限于頸部、頜下、腋下和腹股溝等處。,.,縱隔淋巴結(jié)腫大可出現(xiàn)嗆咳，呼吸困難等，腹腔淋巴結(jié)腫大有時可伴有腹痛。,.,骨骼和關(guān)節(jié)：常有胸骨下段局部壓痛。可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。,.,骨痛： 骨痛的主要原因與骨髓腔內(nèi)白血病細胞大量增長，壓迫和破壞臨近骨質(zhì)及骨膜浸潤有關(guān)。,.,眼部：粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤或綠色瘤是白血病細胞聚集而形成的局部包塊

6、。由于此類細胞內(nèi)含豐富的過氧化酶，瘤塊切面呈現(xiàn)綠色而得名。一般多侵襲骨膜、硬腦膜及韌帶組織，最常見于眼眶，可引起不對稱的突眼、復(fù)視或失明。,.,口腔和皮膚：AL尤其是M4和M5，由于白血病細胞侵潤可使牙齦增生、腫脹；皮膚可出現(xiàn)藍灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍色結(jié)節(jié)。,.,中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤 白血病細胞侵犯腦實質(zhì)和（或）腦膜時即引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，在急性淋巴細胞白血病多見。,.,其他浸潤： 睪丸,.,血液科病歷書寫注意事項,1. 現(xiàn)病史基本涵蓋血液系統(tǒng)疾病的4大臨床表現(xiàn)（陽性/陰性內(nèi)容），陽性在前，陰性在后。注意各臨床表現(xiàn)的歸類集中。 2. 按時間順序展開疾病的演進及診治過程。注意時間格式的一致性。 3. 既往史、個人史、月經(jīng)史、家族史提供的重要線索。 4. 體格檢查突出血液科重點。,.,血液系統(tǒng)疾病體格檢查重點,一般情況：面容 皮膚粘膜：貧血，黃染，瘀點、瘀斑； 淋巴結(jié) 牙齦：出血、侵潤、感染