廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)(2014年修訂版)

1、附件2：廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2014年修訂版） 二一四年六月廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2014年修訂版）說明一、為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，受廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會（原自治區(qū)衛(wèi)生廳）委托廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心（以下簡稱“質(zhì)控中心”）在廣泛征求全區(qū)醫(yī)院感染管理專家意見的基礎(chǔ)上，2009年制定了廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）（以下簡稱標(biāo)準(zhǔn)（試行版），指導(dǎo)全區(qū)各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理工作。隨著近幾年國家醫(yī)院感染管理工作逐步走向規(guī)范化，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（原衛(wèi)生部）相繼出臺了多部技術(shù)性規(guī)范，為此，“質(zhì)控中心”再次組織全區(qū)醫(yī)院感染管理專家對標(biāo)準(zhǔn)（試行版）進行修訂

2、。二、廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2014年修訂版）（以下簡稱標(biāo)準(zhǔn)（2014年修訂版）是在標(biāo)準(zhǔn)（試行版）的基礎(chǔ)上參照20092012年頒布的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）、醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范、預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）、廣西醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置實施細(xì)則（試行）、廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療廢物管理辦法、廣西壯族自治區(qū)預(yù)防與控

3、制醫(yī)院感染行動計劃（2013-2015年）等技術(shù)性規(guī)范，調(diào)整了部分評價細(xì)則。在標(biāo)準(zhǔn)（2014年修訂版）使用期間，如遇國家、自治區(qū)衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定內(nèi)容更新，以國家、自治區(qū)衛(wèi)生廳的相關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。三、標(biāo)準(zhǔn)（2014年修訂版）確保達(dá)到醫(yī)院感染管理辦法的最低要求，可作為各級衛(wèi)生行政部門開展醫(yī)院感染管理工作督查的參考標(biāo)準(zhǔn)。四、標(biāo)準(zhǔn)（2014年修訂版）共14大部分，采用量化評價，總分值1000分?？偟梅?00分為優(yōu)秀，總得分600分為合格（三級醫(yī)院必須達(dá)到800分才合格）。五、標(biāo)準(zhǔn)（2014年修訂版）將在35年內(nèi)再次進行修訂，由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管處負(fù)責(zé)解釋。六、標(biāo)準(zhǔn)（2014年修

4、訂版）的起草單位：自治區(qū)人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、自治區(qū)婦幼保健院、自治區(qū)南溪山醫(yī)院、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院、柳州市人民醫(yī)院、柳州市工人醫(yī)院；標(biāo)準(zhǔn)（2014年修訂版）的主要起草人：陳解語、唐玉梅、覃金愛、韋志福、岑穎、覃迪生、李玉英、黃妮妮、黃冠新、魏明、蔣述科、韋中盛、文珊、甘泳江、鄔佩云、劉濱。項目及基本要求標(biāo)準(zhǔn)分評價細(xì)則考評方法扣分標(biāo)準(zhǔn)一、組織管理、制度建設(shè)50分1-1 醫(yī)院感染管理組織健全并履行職責(zé)。（40分）101-1-1建立醫(yī)院感染

5、管理責(zé)任制，完善組織建設(shè)，各級行政領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)各有分工，院長及主管副院長在管理中應(yīng)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。有醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門及科室兼職人員的工作制度與職責(zé)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)并履行。查看相關(guān)資料考核委員、專職人員、兼職人員各1人未建立責(zé)任制不得分相關(guān)人員不知曉、不履行職責(zé)扣2分/人。51-1-2實際開放床位100張的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，主任委員由院長或主管副院長擔(dān)任；委員會成員組成合理（包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人）。1-1-3委員會有會議制度，每

6、年至少召開會議2次，有會議記錄或會議簡報。主任委員主持會議，定期討論醫(yī)院感染相關(guān)問題?？己宋瘑T會主任或副主任委員未設(shè)立委員會不得分有委員會但成員結(jié)構(gòu)不合理扣2分；無會議制度扣2分，其它未做到扣0.5分/項。101-1-4實際開放床位100張的醫(yī)院設(shè)立獨立的感染管理科，直屬院長或主要分管院長領(lǐng)導(dǎo)，配備專職人員不少于2人，實際開放床位500張的醫(yī)院按每250張實際使用床位配備1名專職人員；實際開放床位100張的醫(yī)院應(yīng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門，可指定專人兼職。1-1-5三級醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門須配備臨床醫(yī)師或微生物學(xué)專業(yè)人員，三級綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)人為副高以上專業(yè)技術(shù)職稱，二級綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)人為中級

7、以上專業(yè)技術(shù)職稱。查看相關(guān)資料未按要求設(shè)立醫(yī)院感染管理部門不得分未按要求配備工作人員扣3分/項。151-1-6醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，結(jié)合本院實際情況，制訂工作實施計劃并落實。1-1-7對各科室醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況進行監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。查看相關(guān)資料考核專職人員醫(yī)院感染管理工作未納入全院醫(yī)療質(zhì)量管理及考核范圍扣10分，未制定切合實際的規(guī)章制度扣1分/項；未監(jiān)督檢查扣5分，未進行分析扣1分/項，對存在問題不反饋扣2分/項101-1-8各科室建立醫(yī)院感染管理小

8、組，負(fù)責(zé)人是科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量和安全的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織科室醫(yī)院感染管理小組貫徹落實醫(yī)院感染相關(guān)政策，開展科室內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理工作，每年調(diào)整和制定醫(yī)院感染質(zhì)量管理的工作計劃，并定期自查制度落實情況，查找醫(yī)院感染薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)院感染管理科溝通。1-1-9對上級主管部門檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容?，F(xiàn)場查看抽查1個臨床科室各科室無感染管理小組扣5分；科室感染管理小組未開展工作扣2分/科；無科室醫(yī)院感染質(zhì)量和安全管理工作記錄的扣5分，記錄未體現(xiàn)科室管理質(zhì)量持續(xù)改進的扣3分，對發(fā)現(xiàn)的問題沒有整改扣5分。1-2相關(guān)職能部門配合。（10分）101-2-1有

9、醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，分工明確，職責(zé)清楚。1-2-2醫(yī)務(wù)、護理部門配合開展醫(yī)護人員的培訓(xùn)、流行暴發(fā)的調(diào)查及采取必要的控制措施。1-2-3藥學(xué)部門定期指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。1-2-4檢驗部門至少每季度為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告；配合醫(yī)院感染管理部門開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、流行暴發(fā)的病原學(xué)調(diào)查等。1-2-5總務(wù)后勤部門落實醫(yī)療廢物管理等相關(guān)職責(zé)。1-2-6醫(yī)學(xué)裝備管理部門落實消毒藥械及一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、溯源、存儲、使用、不良事件的監(jiān)測與報告的管理職責(zé)。1-2-7相應(yīng)部門（總務(wù)后勤部門、醫(yī)學(xué)裝備

10、管理部門）做好潔凈系統(tǒng)維護、并有記錄。查看相關(guān)資料詢問醫(yī)院感染管理委員會委員、相關(guān)職能部門相關(guān)職能部門未配合開展相應(yīng)工作扣2分/科。二、教育與培訓(xùn)50分2-1專職人員參加省級或國家級醫(yī)院感染培訓(xùn)，每年接受相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)。（20分）52-1-1專職人員有省級及以上級別醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)證書（工作滿1年）。查看培訓(xùn)證明材料有專職人員未經(jīng)過培訓(xùn)扣5分所占比例。102-1-2制定有年度培訓(xùn)計劃，三級醫(yī)院（含綜合、專科）院感科負(fù)責(zé)人每年至少有一次省級（含省級）以上的培訓(xùn)或?qū)W術(shù)交流活動，專職人員每2年至少有一次省級（含省級）以上的培訓(xùn)或?qū)W術(shù)交流活動。查看培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄詢問專職人員無年度計劃不得分三級醫(yī)院院

11、感科負(fù)責(zé)人培訓(xùn)1次/年扣5分，專職人員培訓(xùn)周期2次/4年扣2分/人。52-1-3每年參加各種形式的相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)活動不少于16學(xué)時。每年參加各種形式的相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)活動16學(xué)時扣2分/人。2-2全院醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染相關(guān)知識。（30分）32-2-1制定有年度培訓(xùn)計劃。查看培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄無年度計劃不得分52-2-2新職工（含進修、實習(xí)生）上崗培訓(xùn)不少于3學(xué)時。未開展崗前培訓(xùn)不得分少于3學(xué)時扣3分。62-2-3開展各種形式（集中講座、科室組織學(xué)習(xí)、看錄像等）醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能的全員培訓(xùn)每年不少于2次。未開展全員培訓(xùn)不得分開展培訓(xùn)次數(shù)不夠扣2分。62-2-4有針對重點部門醫(yī)務(wù)人員、護工、保潔員

12、等不同工種的相關(guān)培訓(xùn)。未開展針對性的培訓(xùn)扣2分/工種。52-2-5對每次培訓(xùn)工作進行評價，持續(xù)改進。未進行評價扣1分/次。52-2-6年終有培訓(xùn)總結(jié)。無年度總結(jié)不得分三、監(jiān)測、報告與反饋150分3-1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（/312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。（90分）503-1-1醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。3-1-2有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3-1-3有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（/312-2009）開

13、展監(jiān)測工作并記錄。3-1-4臨床科室能按照制度和流程要求并結(jié)合本院高風(fēng)險部門及環(huán)節(jié)開展相應(yīng)的目標(biāo)監(jiān)測。3-1-5每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。3-1-6有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件。3-1-7有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防及改進措施。查看近1年醫(yī)院感染監(jiān)測計劃、監(jiān)測方案、監(jiān)測原始資料、監(jiān)測信息反饋資料、監(jiān)測工作總結(jié)等未開展監(jiān)測不得分無監(jiān)測計劃扣5分，監(jiān)測方法不正確扣5分，三級醫(yī)院未開展目標(biāo)性監(jiān)測扣5分；監(jiān)測資料未分析扣5分，無反饋扣5分；科室無主管部門的監(jiān)測反饋資料或不真實的扣10分/處，無持續(xù)改進記錄扣5分/處。10

14、3-1-8廣西醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院正確使用醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)（北京版），根據(jù)廣西醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求按時上報相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)。非監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院不得分監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院未按時上報數(shù)據(jù)扣2分/次，已上報但數(shù)據(jù)質(zhì)量較差的扣1分/次。203-1-9醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議記錄、簡報及工作總結(jié)，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進診療流程等建議。3-1-10醫(yī)院感染管理組織對各項數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進行督促整改。3-1-11醫(yī)院感染管理組織將本單位的監(jiān)測結(jié)果與省、市

15、醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布的醫(yī)院感染監(jiān)測信息進行比較分析。監(jiān)控數(shù)據(jù)不真實扣10分/項；監(jiān)測結(jié)果未與省市質(zhì)控中心數(shù)據(jù)比較的扣5分。103-1-12醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果?，F(xiàn)場查看醫(yī)院信息系統(tǒng)無任何醫(yī)院感染監(jiān)測功能的不得分3-2開展消毒滅菌效果監(jiān)測、透析用水和透析液等的監(jiān)測。（50分）103-2-1醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。查看各類消毒藥械和衛(wèi)生用品的合法證件相關(guān)證件不符合要求的扣5分/種203-2-2醫(yī)院必須進行滅菌效果監(jiān)測，各項監(jiān)測應(yīng)符合WS310.3-2009的要求

16、：3-2-2-1壓力蒸汽滅菌監(jiān)測包括工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。3-2-2-2低溫滅菌監(jiān)測包括工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。查看供應(yīng)室、手術(shù)室等部門的監(jiān)測材料考核操作人員未進行滅菌效果監(jiān)測不得分滅菌監(jiān)測不完整扣2分/處。53-2-3監(jiān)測發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與醫(yī)療用品的消毒、滅菌有關(guān)或消毒滅菌方法相關(guān)時，應(yīng)當(dāng)增加醫(yī)療器械消毒、滅菌方法和效果的監(jiān)測頻率與項目。查看1次可疑流行或暴發(fā)事件處理材料流行或暴發(fā)與消毒滅菌方法相關(guān)時，未增加監(jiān)測頻率與項目不得分103-2-4定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測。3-2-5懷疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與消毒劑有關(guān)時增加生物檢測頻率。3-2-6相應(yīng)部門（醫(yī)學(xué)裝備管

17、理部門、藥劑科）對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。3-2-7主管部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。查看使用科室的消毒藥械監(jiān)測記錄及使用情況查看醫(yī)學(xué)裝備管理部門等主管部門對消毒藥械的監(jiān)管記錄未定期監(jiān)測扣2分/項；懷疑醫(yī)院感染流行或暴發(fā)與消毒劑或滅菌劑有關(guān)時，未增加監(jiān)測頻率與內(nèi)容扣10分；無主管部門的監(jiān)管記錄扣5分/項。53-2-8每月對血液透析液、透析用水進行微生物監(jiān)測。疑有透析液污染或發(fā)生嚴(yán)重感染病例時增加采樣點。3-2-9每季度對血液透析液、透析用水進行內(nèi)毒素監(jiān)測。3-2-10各項監(jiān)測應(yīng)符合衛(wèi)生部

18、2010年版血液凈化操作規(guī)程的相關(guān)要求。查看近3個月相關(guān)監(jiān)測資料未定期監(jiān)測扣1分/月；疑有透析液污染或發(fā)生嚴(yán)重感染病例時未増加采樣點扣5分。3-3開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。（10分）103-3-1根據(jù)醫(yī)院實際情況開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。3-3-2當(dāng)懷疑醫(yī)院感染的流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)應(yīng)增加采樣。查看近1年環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測資料查看1次可疑流行或暴發(fā)事件處理材料未開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測不得分當(dāng)懷疑流行或暴發(fā)與環(huán)境衛(wèi)生相關(guān)時未增加采樣扣5分。四、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測100分4-1制定重點監(jiān)測和管理計劃、風(fēng)險評估及防控措施。（10分）104-1-1制定針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因

19、素管理與監(jiān)測計劃。4-1-2對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。查看相關(guān)資料未制定計劃扣5分；未進行風(fēng)險評估和制定控制措施扣5分。4-2開展ICU和手術(shù)部位感染監(jiān)測。（20分）204-2-1開展重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）、呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）監(jiān)測，分析器械使用率、每千器械使用日感染率。4-2-2 根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定手術(shù)部位感染監(jiān)測計劃，開展至少一項手術(shù)部位感染監(jiān)測，按不同感染風(fēng)險等級進行統(tǒng)計分析。查看資料未開展監(jiān)測扣5分/項；手術(shù)部位感染監(jiān)測未按風(fēng)險等級統(tǒng)計分析扣5分。4-3制定ICU感染、手術(shù)部位感

20、染的防控制度和措施。（10分）104-3-1制定針對呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）、尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）和手術(shù)部位感染（SSI）等預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施。查閱資料未制定相關(guān)制度扣2.5分/項。4-4感染防控措施的落實與改進。（20分）104-4-1開展監(jiān)測的臨床科室對感染防控措施的落實情況進行檢查和總結(jié)，分析存在問題并提出改進措施。4-4-2醫(yī)院感染管理部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。查看相關(guān)資料科室未自查扣5分，未改進扣2分；主管部門未核查扣5分，未改進扣2分。104-4-3醫(yī)院信息系統(tǒng)支持感染監(jiān)測的需要，并

21、對醫(yī)院決策提供參考?，F(xiàn)場查看信息系統(tǒng)不能支持監(jiān)測不得分4-5導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和控制。（10分）34-5-1嚴(yán)格掌握留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，應(yīng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進行評估，不需要時盡早拔除。4-5-2對醫(yī)護人員進行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥、置管操作程序、導(dǎo)管維護以及預(yù)防相關(guān)感染的教育。4-5-3患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進行置管操作?，F(xiàn)場查看查重癥醫(yī)學(xué)科留置血管內(nèi)導(dǎo)管適應(yīng)癥不明確扣1分；未開展培訓(xùn)扣1分；醫(yī)護人員感染時違規(guī)操作扣1分。74-5-4成人中心靜脈置管時，應(yīng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。4-5

22、-5中央導(dǎo)管穿刺或經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時，應(yīng)遵循最大的無菌屏障預(yù)防和嚴(yán)格消毒皮膚。4-5-6 在導(dǎo)管穿刺前、更換或使用導(dǎo)管前后、更換敷料前后均嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生4-5-7使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。4-5-8紗布敷料每2日更換1次，透明敷料每7日更換12次；敷料潮濕、松動或弄臟時及時更換4-5-9保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。未正確選擇穿刺部位扣1分；未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)扣2分；未執(zhí)行手衛(wèi)生扣1分；未規(guī)范進行導(dǎo)管敷料護理扣1分；導(dǎo)管連接端口臟污扣2分。4-6呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制。

23、（10分）24-6-1認(rèn)真評估，嚴(yán)格掌握有創(chuàng)呼吸機使用的適應(yīng)癥，盡量采用無創(chuàng)通氣。4-6-2對醫(yī)護人員進行預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的培訓(xùn)和教育?，F(xiàn)場查看查重癥醫(yī)學(xué)科適應(yīng)癥把握不嚴(yán)扣1分；未進行培訓(xùn)扣1分。64-6-3床頭抬高30-45。4-6-4進行診療護理操作時，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。4-6-5用消毒劑進行口腔護理，每天至少4次。4-6-6氣管內(nèi)吸引時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。4-6-7每日鎮(zhèn)靜劑中斷、每日評估機械通氣的必要性，及時拔管。4-6-8預(yù)防深靜脈血栓形成。無禁忌癥，床頭未抬高扣1分；未執(zhí)行手衛(wèi)生扣1分；口腔護理不規(guī)范扣1分；無菌操作不嚴(yán)格扣1分；未進行拔管評估扣1分；未采取預(yù)防深靜脈血栓措施扣

24、1分。24-6-9重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，至少達(dá)到高水平消毒要求，每周更換，有明顯污染時及時更換。重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器未高水平消毒扣1分，管路臟扣1分。4-7導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制。（10分）14-7-1嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的適應(yīng)癥，每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管?，F(xiàn)場查看查重癥醫(yī)學(xué)科留置導(dǎo)尿適應(yīng)癥不明確扣1分。44-7-2在進行插管或集尿袋操作前，必須進行手衛(wèi)生。4-7-3插管時戴無菌手套，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。操作前未進行手衛(wèi)生扣2分；未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)扣2分。54-7-4不使用抗菌藥物作常規(guī)膀胱沖洗

25、預(yù)防感染。4-7-5采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無菌空針抽取尿液。4-7-6集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。4-7-7保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口?？咕幬镞B續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染扣1分；未規(guī)范采集尿培養(yǎng)標(biāo)本扣1分；集尿袋高于膀胱水平扣1分；尿道口臟扣2分。4-8手術(shù)部位感染的預(yù)防和控制。（10分）34-8-1對糖尿病及高血糖癥患者進行嚴(yán)格血糖控制（血糖10.08mmol/L）。4-8-2除非切口及手術(shù)區(qū)的毛發(fā)影響手術(shù)操作，術(shù)前不要去除毛發(fā)；需要去除毛發(fā)應(yīng)該在手術(shù)開始前即刻進行，最好使用電動推剪。4-8-3術(shù)前徹底清潔手術(shù)部位及周圍皮膚?，F(xiàn)場查看查手術(shù)室、1個手術(shù)科室糖尿病患者的

26、血糖水平未有效控制扣1分；使用損傷皮膚的去除毛發(fā)方法扣1分。54-8-4限制人員進入清潔的手術(shù)環(huán)境，合適的工作人員著裝。4-8-5手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，手術(shù)器械應(yīng)達(dá)到無菌要求。4-8-6對于有預(yù)防用藥指征的手術(shù)，在術(shù)前0.5-2小時給予適宜的抗菌藥物。手術(shù)室工作人員著裝不當(dāng)扣1分/人；未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)扣2分；術(shù)前抗菌藥物預(yù)防給藥時機不當(dāng)扣1分。24-8-7有手術(shù)切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴(yán)格實施。4-8-8換藥應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。無手術(shù)切口護理和引流的操作規(guī)程扣2分；未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)扣1分。五、醫(yī)院感染流行和暴發(fā)的報告與處置90分5-1建立識別和報告醫(yī)院感染暴發(fā)流行的機制

27、。（25分）55-1-1實施醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測的評估：對短期醫(yī)院感染發(fā)生率異常增加的科室和感染部位進行分析，及時識別真實的流行暴發(fā)。查看相關(guān)資料未實施醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測的評估不得分105-1-2實施醫(yī)院感染流行暴發(fā)識別、報告、處理的崗前培訓(xùn)和全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染流行暴發(fā)的定義和報告、處理流程。5-1-3明確醫(yī)院感染流行暴發(fā)逐級報告的流程，書面報告存檔。5-1-4有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。查看相關(guān)資料考核3個臨床科室醫(yī)生、護士各1名未進行培訓(xùn)扣5分；醫(yī)務(wù)人員不掌握醫(yī)院感染流行暴發(fā)的定義和報告扣1分/人；逐級報告的流程不明確扣5分。105

28、-1-5根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定演練的腳本，并進行演練。5-1-6有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關(guān)資料可查詢。查看醫(yī)院感染暴發(fā)演練資料 有實例調(diào)查且處理得當(dāng)?shù)?0分。無演練扣5分，演練不完善扣2分/處；無評價報告扣5分，對存在的問題無改進措施扣2分。5-2建立醫(yī)院感染流行暴發(fā)調(diào)查、控制的流程。（45分）105-2-1制定流行暴發(fā)處理預(yù)案，明確醫(yī)院感染流行暴發(fā)調(diào)查處理主管（領(lǐng)導(dǎo)）部門、參與調(diào)查處理人員，職責(zé)分工明確，并有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。5-2-2對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報及處置預(yù)案及時更新修訂。查看相關(guān)資料未制定預(yù)案不得

29、分有預(yù)案但內(nèi)容不完善扣2分/處；預(yù)案未及時更新扣5分。355-2-3發(fā)生或疑似發(fā)生醫(yī)院感染流行暴發(fā)立即開展調(diào)查，邊調(diào)查邊采取控制措施和預(yù)防措施，并及時對控制措施進行評價。5-2-4調(diào)查（流行病學(xué)調(diào)查、實驗室檢查）方法科學(xué)，包含感染病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)、罹患率計算、措施有效性評估方法、可疑因素排查等。5-2-5流行暴發(fā)停止后有跟蹤調(diào)查，確認(rèn)流行暴發(fā)已得到控制。5-2-6對流行暴發(fā)報告、會議、決策、調(diào)查和控制措施、評價等內(nèi)容進行記錄，控制工作結(jié)束應(yīng)有總結(jié)分析，并對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。5-2-7記錄要求：資料完善并保存3年以上。查看近3年醫(yī)院感染流行暴發(fā)調(diào)查資料未開展過可疑醫(yī)院感染

30、流行暴發(fā)事件調(diào)查不得分。發(fā)生或疑似發(fā)生醫(yī)院感染流行暴發(fā)未開展調(diào)查扣35分所占比例；調(diào)查方法不科學(xué)扣2分/例；流行暴發(fā)停止后無跟蹤調(diào)查扣5分；無調(diào)查事件的總結(jié)分析及成效追蹤的扣5分/處；無記錄扣10分/例，未按要求保存資料扣5分/年。5-3醫(yī)院感染暴發(fā)的分級報告。（20分）205-3-1發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告：5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。5-3-2發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告

31、：10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)或發(fā)生特殊病原體/新發(fā)病原體的醫(yī)院感染或可能造成重大公共影響/嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。5-3-3按要求使用“國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院感染暴發(fā)信息報告系統(tǒng)”上報。查看近1年醫(yī)院感染流行暴發(fā)調(diào)查資料考核專職人員未按要求上報不得分未按要求及時上報扣10分。不知曉上報流程扣10分。六、手衛(wèi)生50分6-1制定醫(yī)院的手衛(wèi)生制度。（10分）56-1-1制度切實可行，便于操作。內(nèi)容包括：手衛(wèi)生指征、正確的手衛(wèi)生方法等。查看相關(guān)資料現(xiàn)場查看無制度扣5分，制度不切實可行扣2分。56-1-2開展手衛(wèi)生制度的全員性培訓(xùn)及宣傳，形式多樣，如講座、張貼宣傳畫等。未開展全員性培訓(xùn)扣3分，無宣傳扣2分。6-2

32、手衛(wèi)生設(shè)施齊全。（8分）26-2-1流動水洗手設(shè)施，醫(yī)院的手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室、口腔科、發(fā)熱門診等重點部門采用非手觸式水龍頭?，F(xiàn)場查看抽查2個重點部門流動水洗手設(shè)施不完善扣1分/處26-2-2用于洗手的肥皂或者皂液置于潔凈的容器內(nèi)，容器定期清潔和消毒，使用的固體肥皂保持干燥。容器不潔凈或固體肥皂潮濕扣1分/處26-2-3重點部門配備洗手后的干手物品或者設(shè)施，干手物品或者設(shè)施應(yīng)當(dāng)避免造成二次污染。重點部門無干手設(shè)施扣1分/處26-2-4手衛(wèi)生設(shè)施（包括手消毒劑）的位置方便醫(yī)務(wù)人員使用。不方便醫(yī)務(wù)人員使用扣1分/處6-3醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生達(dá)到要求。（12分）66-3-1醫(yī)務(wù)人員掌握手衛(wèi)生

33、指征、正確的手衛(wèi)生方法，依從性好?？己?個重點部門的醫(yī)生、護士各1名醫(yī)務(wù)人員依從性差、未掌握手衛(wèi)生指征、正確的手衛(wèi)生方法扣1分/處。66-3-2感染管理部門對各科室手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。6-3-3開展手衛(wèi)生監(jiān)測（含手衛(wèi)生依從性）并向臨床反饋。查看相關(guān)資料未進行督查扣3分；未開展手衛(wèi)生監(jiān)測扣3分，未反饋監(jiān)測結(jié)果扣3分。6-4外科手消毒設(shè)施完善、方法正確。（20分）46-4-1外科洗手池應(yīng)設(shè)置在手術(shù)間附近。6-4-2外科洗手池水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺的數(shù)量設(shè)置，不應(yīng)當(dāng)少于手術(shù)間的數(shù)量，洗手池應(yīng)當(dāng)每日清潔?，F(xiàn)場查看抽查1個手術(shù)間外科洗手池設(shè)置不當(dāng)扣2分，洗手池數(shù)量不足扣1分，不清潔扣1分。

34、86-4-3根據(jù)實際情況采用刷手法或免刷手法進行外科手消毒，制定外科手消毒流程并張貼于洗手池上方。6-4-4用具如刷手海棉、毛刷，擦手無菌巾等應(yīng)當(dāng)一用一滅菌或者一次性使用，盛裝用具的容器應(yīng)當(dāng)干燥、滅菌。6-4-5外科手消毒劑應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，按產(chǎn)品說明書使用。未制定外科手消毒流程扣3分；用具未一用一滅菌或者一次性使用扣3分；外科手消毒劑不符合國家有關(guān)規(guī)定扣2分。86-4-6醫(yī)務(wù)人員掌握正確的外科手消毒方法?？己?個手術(shù)間的工作人員2名未掌握正確的外科手消毒方法扣4分/人。七、多重耐藥菌管理50分7-1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序。（6分）37-1-1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、

35、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，制訂多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度、工作流程和防控措施。查看相關(guān)資料無相關(guān)制度，扣1分/項37-1-2對多重耐藥菌控制的措施，應(yīng)包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等各方面。措施不完善，扣1分/項7-2多部門共同參與多重耐藥菌管理。（15分）37-2-1由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)、臨床科室、微生物實驗室等組成多重耐藥菌管理組織，并有具體落實方案。查看近1年相關(guān)資料無管理組織扣3分，部門分工不明確扣1分。37-2-2多重耐藥菌管理組織定期召開會議。無記錄扣3分，未定期召開扣1分。37-2-3有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。7

36、-2-4有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。 7-2-5有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。資料不完整扣1分/項。37-2-6至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。未公布扣3分，未定期公布扣1分。37-2-7臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解本科室或全院的多重耐藥菌分布情況。7-2-8各重點部門了解本科室常見的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?？己?個臨床重點部門的醫(yī)生、護士各1名不了解扣1分/項。7-3加強預(yù)防多重耐藥感染的培訓(xùn)。（6分）37-3-1有進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃

37、及培訓(xùn)記錄。查看相關(guān)資料無相關(guān)資料扣1分/項，培訓(xùn)記錄不全扣1分。37-3-2醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉多重耐藥菌的相關(guān)定義和防控措施。考核1個臨床重點部門的醫(yī)生、護士各1名不了解扣0.5分/項。7-4多重耐藥菌病人的處置和消毒隔離措施到位。（13分）37-4-1醫(yī)院制訂有多重耐菌消毒隔離措施。查看相關(guān)資料未制訂扣3分，不完善者扣1分/項。107-4-2對多重耐藥菌感染的病人應(yīng)按工作制度和流程各環(huán)節(jié)的要求進行處置，對病人采取接觸隔離措施，手衛(wèi)生設(shè)施和消毒藥械方便、有效?，F(xiàn)場查看抽查多重耐藥菌感染病人1名措施落實不到位扣2分/項。7-5對多重耐藥菌的監(jiān)督查檢查有效。（10分）57-5-1醫(yī)院應(yīng)將多重耐藥菌的

38、管理納入醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)中，并最終納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系。查看相關(guān)資料未列入醫(yī)院感染考核管理標(biāo)準(zhǔn)扣3分，未列入全院質(zhì)量控制體系扣2分。57-5-2主管部門應(yīng)對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況進行監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施。無記錄或工作痕跡扣5分，改進措施未落實扣2分。八、病房的醫(yī)院感染預(yù)防與控制60分8-1病房的清潔、消毒符合要求。（10分）28-1-1制定消毒隔離制度，切實可行，并進行清潔、消毒滅菌知識與技能的培訓(xùn)。查看相關(guān)資料未制定消毒隔離制度扣5分，制度不切實可行扣1分，未培訓(xùn)扣1分。18-1-2病人離院、轉(zhuǎn)科、或死亡后，應(yīng)做好床單元終末消毒。現(xiàn)場查看抽查1個病區(qū)考核清潔工1名未做床

39、單元消毒、終末消毒扣0.5分/項。18-1-3環(huán)境、地面和物體表面應(yīng)保持清潔、干燥。當(dāng)受到肉眼可見污染時應(yīng)及時清潔、消毒。環(huán)鏡衛(wèi)生差扣1分，遇污染未即時清潔消毒扣0.5分，保潔人員不能正確使用消毒劑扣0.5分。 18-1-4不同區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用潔具，拖布和抹布用后及時清洗、消毒，干燥后備用。不同區(qū)域應(yīng)分別設(shè)置專用拖布（地巾）、抹布，分區(qū)使用，標(biāo)記明確，分開清洗，拖布（地巾）清洗干凈，在500mg/L有效氯消毒劑中浸泡30min，沖凈消毒液，懸掛晾干。拖布（地巾）、抹布未分區(qū)使用扣1分，用后未清洗、消毒、干燥后備用扣0.5分，用后清潔、消毒不當(dāng)扣0.5分。18-1-5掃床應(yīng)一床一巾一用，床頭柜

40、每日濕擦，一桌一抹布，用后清潔、消毒或一次性使用。未做到扣0.5分/項。18-1-6多重耐藥菌（MDROs）感染者室內(nèi)衛(wèi)生應(yīng)使用專用的清潔工具單獨進行。現(xiàn)場查看抽查收治有多重耐藥菌感染病人的病區(qū)未做到扣1分。38-1-7銳器用后立即置入耐刺容器內(nèi)按醫(yī)療廢物處理。8-1-8重復(fù)使用物品按各類物品性質(zhì)選擇適宜的消毒方法進行處理。8-1-9病人衣服、床單、被套、枕套定期更換，遇污染及時更換?，F(xiàn)場查看抽查1個病區(qū)未做到扣1分/項。8-2病房的隔離措施符合要求。（5分）28-2-1制定常見傳染病、多重耐藥菌預(yù)防隔離措施，并開展了預(yù)防隔離知識與技能的培訓(xùn)。查看相關(guān)資料未制定常見傳染病、多重耐藥菌預(yù)防隔離措

41、施扣2分，未開展培訓(xùn)扣1分。38-2-2感染病人與非感染病人分開安置，確診同類感染病人可集中安置，疑似病人應(yīng)單獨安置，特殊感染病人單獨安置。隔離標(biāo)識清楚。確診的傳染病病人應(yīng)安置在傳染病房或傳染病院。8-2-3嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)診療工作的需要采取預(yù)防隔離措施，病房應(yīng)備有預(yù)防隔離必備的用品，如外科口罩、手套、帽子、隔離衣、眼罩、防護面罩等。8-2-4根據(jù)產(chǎn)品使用說明正確應(yīng)用個人防護用品?，F(xiàn)場查看抽查收治有多重耐藥菌感染病人的病區(qū)考核主管該病人的醫(yī)生、護士各1名未按要求安置感染病人扣1分，隔離標(biāo)識不清楚扣0.5分；未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則扣0.5分，未備有預(yù)防隔離必備的用品扣0.5分；個人防護用品

42、使用不正確扣0.5分/項；配備的用品過期扣3分。8-3配藥治療室的管理符合要求。（10分）28-3-1室內(nèi)環(huán)境干凈整潔。治療車或治療臺面應(yīng)用清水或清潔劑進行濕式清潔，遇污染先用吸濕材料去除可見的污染物，然后再清潔和消毒。現(xiàn)場查看抽查1個病區(qū)環(huán)境不干凈整潔扣2分，治療車或治療臺面不清潔扣1分。78-3-2抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶液超過24小時不得使用。8-3-3碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次；常用無菌敷料包開啟后如敷料未用完應(yīng)每天重新滅菌。8-3-4治療車上的物品應(yīng)排放有序，上層放清潔物品，下層放污染物品，防止交叉感染。8-3-5

43、消毒及滅菌物品與一般物品應(yīng)分開放置并有明顯標(biāo)志，消毒及滅菌物品在有效期內(nèi)使用。配制的藥物或開啟的溶媒超時使用扣1分；容器、敷料罐未定期更換并滅菌扣1分/項，開啟的無菌包/罐超時使用扣1分；治療車物品排放混亂扣1分；消毒無菌物品與一般物品混放扣1分，消毒滅菌物品過期使用扣1分。18-3-6使用后的一次性醫(yī)療器械按醫(yī)療廢物處理，重復(fù)使用的如換藥碗、彎盤、鉗子等可用清水沖洗，交消毒供應(yīng)中心集中處理。使用后的一次性和重復(fù)使用的醫(yī)療器械處理不當(dāng)扣1分。8-4一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理符合要求。（35分）58-4-1制定有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，內(nèi)容包括：采購、驗收、存放、使用及用后處理等。查

44、看相關(guān)資料未制定制度扣5分，內(nèi)容不完善扣2分/項。108-4-2醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)選擇符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范安全有效的產(chǎn)品。8-4-3選擇通過食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，取得相關(guān)證件的一次性使用無菌醫(yī)療用品?，F(xiàn)場查看查醫(yī)療器械科抽查4種一次性使用無菌醫(yī)療用品產(chǎn)品不符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)扣10分。證件不齊全扣2.5分/種。208-4-4一次性使用無菌醫(yī)療用品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm、距頂50 cm。8-4-5各類一次性使用無菌醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。8-4-6輸液器材與注射器等各類一次性醫(yī)療用品，用后按醫(yī)療廢物處理?，F(xiàn)場查看查供應(yīng)室、1個病區(qū)抽查4種一次性使用無菌醫(yī)療用品存

45、放不當(dāng)扣2.5分/種；一次性使用無菌醫(yī)療用品重復(fù)使用扣10分；一次性醫(yī)療用品、輸液器材與注射器用后處理不當(dāng)扣2分。 九、特殊部門重點部門醫(yī)院感染的控制與預(yù)防200分（根據(jù)醫(yī)院實際設(shè)置的重點部門調(diào)整分值）9-1重癥醫(yī)學(xué)科（20分）建設(shè)布局、人員配置和工作流程符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求（參照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）69-1-1每個ICU管理單元以8到12張床位為宜，每床使用面積不少于，床間距大于；每個病房最少配備一個單間病房，使用面積不少于，用于收治隔離病人。9-1-2應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（241.5）左右。具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每

46、床1套，開放式病床至少每2床1套?，F(xiàn)場查看ICU建設(shè)布局、面積不達(dá)標(biāo)扣2分；無非手接觸式洗手設(shè)施扣2分，未配備速干手消毒劑扣2分。19-1-3醫(yī)護人員編制滿足工作需要，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為3:1以上。查排班表人員配備不合理扣1分。19-1-4制定重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理制度。查看相關(guān)資料未制定制度扣2分79-1-5醫(yī)務(wù)人員在診療工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。9-1-6對感染患者應(yīng)當(dāng)依據(jù)其傳播途徑實施相應(yīng)的隔離措施，對經(jīng)空氣傳播的感染患者應(yīng)當(dāng)安置負(fù)壓病房進行隔離治療。9-1-7落實環(huán)境清潔、消毒和醫(yī)療廢物管理的規(guī)定?，F(xiàn)場查看考核醫(yī)生、護士

47、各1名診療工作中未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生扣1分/處；患者安置不當(dāng)扣1分，無負(fù)壓病房扣1分；環(huán)境不清潔扣2分；醫(yī)療廢物收集、運送不當(dāng)扣1分。59-1-8科室和主管部門對感染預(yù)防措施的情況定期進行檢查、分析、反饋和整改，并有成效。查看相關(guān)資料科室無自查扣2分，主管部門無核查扣1分，對存在問題未整改扣2分。9-2血液透析室（20分）布局合理、分區(qū)明確，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的要求。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄。主管部門有監(jiān)管，對存在的問題與缺陷有改進措施。19-2-1有針對血液透析室特點的醫(yī)院感染管理制度。9-2-2有傳染病患者隔離制度與具體措施。查看相關(guān)資料無制度扣1分，

48、未根據(jù)醫(yī)院實際情況制定扣0.5分。29-2-3透析治療區(qū)、水處理間、治療室、接診區(qū)、儲存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等基本功能區(qū)域布局合理，潔污分開。9-2-4設(shè)置隔離透析治療間或隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對固定的工作人員。9-2-5每個透析單元使用面積不少于3.2 平方米。9-2-6透析治療區(qū)域內(nèi)設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施，滿足工作需要?，F(xiàn)場查看未做到扣0.5分/項。29-2-7醫(yī)務(wù)人員進入透析治療區(qū)應(yīng)穿工作服。9-2-8進行診療護理操作時，嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范進行洗手或使用速干手消毒劑消毒雙手。9-2-9對患者實施各種侵入性操作時戴帽子、口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

49、?，F(xiàn)場查看手衛(wèi)生依從性差扣0.5分；實施侵入性操作時未執(zhí)行無菌操作、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防扣0.5分/處。29-2-10對新入血液透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。9-2-11乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體感染的患者分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析。查看相關(guān)資料無檢查登記資料扣1分；乙肝病毒、丙肝病毒及梅毒螺旋體感染患者透析機相互混用扣1分。29-2-12透析治療區(qū)、治療室及透析液配制室達(dá)到以下要求：物體表面平均菌落數(shù)10.0cfu/cm2。9-2-13每次透析結(jié)束后，對透析單元內(nèi)所有的物品表面（如透析機外部、小桌板等

50、）進行擦拭消毒，對透析機進行水路消毒并有記錄。每天透析結(jié)束后，對地面進行清潔和消毒。9-2-14患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換。查看相關(guān)資料空氣、物體表面檢測結(jié)果不合格無分析扣0.5分；無透析機水路消毒記錄扣0.5分；床單等物品不實行一人一換的扣1分。29-2-15無菌物品專柜存放，有效期內(nèi)使用。9-2-16一次性使用穿刺針、透析管路、透析器不得重復(fù)使用。9-2-17 一次性醫(yī)療器械和器具、消毒藥械符合國家有關(guān)規(guī)定。9-2-18隔離患者使用的設(shè)備和物品如病歷夾、血壓計、聽診器、透析機及治療車應(yīng)有標(biāo)識，不得與普通透析患者混用?，F(xiàn)場查看查看相關(guān)資料無菌物品與非無菌物品混放扣0.5分

51、；一次性使用的醫(yī)療器械重復(fù)使用扣0.5分；抽查一次性醫(yī)療器械或消毒劑無相關(guān)證件扣1分。29-2-19有透析液配制操作常規(guī)。9-2-20透析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)。9-2-22透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)：透析液細(xì)菌200cfu/ml，內(nèi)毒素2EU/ml。現(xiàn)場查看查看相關(guān)資料透析液配制無操作常規(guī)扣0.5分；透析液或透析粉無相關(guān)證件扣1分；檢測結(jié)果不合格無分析扣0.5分。29-2-23定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。查看相關(guān)資料未定期對反滲機和供水管路進行消毒扣1分，沖洗后未檢測消毒劑殘留量扣1分。 29-2-30按照醫(yī)療廢物管理條例對醫(yī)療廢物進行正確分類和處理

52、。9-2-31廢液排入污水處理系統(tǒng)。現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物未分類收集扣1分；廢液未排入污水處理系統(tǒng)扣1分。29-2-32每季度對醫(yī)務(wù)人員手進行病原微生物的培養(yǎng)監(jiān)測，保留原始記錄。9-2-33透析用水、透析液細(xì)菌培養(yǎng)每月1次，內(nèi)毒素檢測每3個月1次，保留原始記錄。查看相關(guān)資料未按要求監(jiān)測扣0.5分/項。19-2-34有醫(yī)院感染管理科對制度落實情況的監(jiān)督檢查、反饋，對存在問題與缺陷有改進的措施。無院感科監(jiān)督檢查記錄扣1分。9-3新生兒病房（20分）布局和工作流程符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求59-3-1新生兒病房相對獨立，與普通兒科病房分隔，不得混合，接近新生兒重癥監(jiān)護病房。布局合理，每張床位面積不少于3

53、m2，床間距不少于1米。新生兒監(jiān)護室（區(qū)）面積不少于一般新生兒床位的2倍。9-3-2新生兒病區(qū)設(shè)置新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護室（區(qū)）、隔離新生兒室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴(yán)格管理。條件允許應(yīng)分別設(shè)早產(chǎn)兒病室和足月新生兒病室。9-3-3新生兒病房入口處設(shè)置手衛(wèi)生設(shè)施和更衣室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格手衛(wèi)生和更衣?，F(xiàn)場查看布局不合理扣1分/處。109-3-4新生兒病房工作人員掌握預(yù)防新生兒醫(yī)院感染的知識與技能。9-3-5新生兒用品應(yīng)嚴(yán)格專人專用。采用正確的方法對用后的用品進行清洗、消毒或滅菌。9-3-6醫(yī)務(wù)人員在診療工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，配置速干手消毒劑并使用。9-3-7對高

54、危新生兒應(yīng)采取額外保護性隔離措施。9-3-8具有可用的隔離病房以隔離傳染病或疑似傳染病的新生兒，以及耐藥菌感染的新生兒。9-3-9做好新生兒床單位的日常消毒和終末消毒?，F(xiàn)場查看考核醫(yī)生、護士各1名用品未專人使用、未采用正確的方法對用后的用品進行清洗、消毒或滅菌扣2分；工作中未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則扣1分，未配置速干手消毒劑或未使用扣2分，醫(yī)務(wù)人員未掌握正確的手衛(wèi)生方法扣1分/人；對高危新生兒、傳染病或疑似傳染病的新生兒未采取隔離措施扣2分；未做好新生兒床單位的日常和終末消毒扣2分。59-3-10有院感管理制度和流程，包括院感暴發(fā)時的應(yīng)急預(yù)案。9-3-11科室應(yīng)有專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，定期總結(jié)科室院內(nèi)感染發(fā)生情況。9-3-12 職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有記錄（問題和缺陷），有持續(xù)改進。9-3-13醫(yī)院感染監(jiān)控管理對重點項目有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實執(zhí)行。查看相關(guān)資料未制定制度扣1分；無人負(fù)責(zé)科內(nèi)醫(yī)院感染控制工作扣1分；無職能部門監(jiān)管扣1分，無持續(xù)改進措施扣1分；無重點項目監(jiān)測扣1分。9-4感染性疾病科（10分）建筑布局、人流、物流及工作流程符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。29-4-1設(shè)置功能相對獨立的業(yè)務(wù)用房，門診可設(shè)呼吸道發(fā)熱門診、腸道門診、肝炎門診、艾滋病門診等；如有病房可按醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)執(zhí)業(yè)許可或臨床救治需要分別設(shè)置呼吸道傳染病病區(qū)