股骨粗隆間骨折護理72898

1、2017年7月護理查房,股 骨 粗 隆 間 骨 折,了解骨科?？撇轶w的基本方法,1,熟悉股骨粗隆間骨折的相關(guān)知識及房顫相關(guān)知識,2,探討圍手術(shù)期存的護理問題及護理措施,3,Company Logo,護理查房的目的,床 號： 16床 姓 名： 王保蘭 年 齡： 85歲 性 別： 女 診 斷：右股骨粗隆間骨折,病例選擇,Company Logo,病史介紹,病史特點： 患者摔傷致右髖部腫痛、活動受限5天 外院X線示：右股骨粗隆間骨折 2017年7月5日經(jīng)我科會診后擬“右股骨粗隆間骨折”收住院 患者既往有心臟病、高血壓,Company Logo,病史介紹,入科時查體: T：36.6 P: 101次/分

2、 R: 19次/分 BP：90/60mmHg 右髖部腫脹，壓痛明顯，右下肢短縮、外旋畸形，足趾血運正常。 7-6術(shù)前檢查示：心律失常（房顫）、心功能三級、高血壓二級、腹部腫塊性質(zhì)待定（畸胎瘤？）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。 患者自備用藥：單硝酸異山梨酯，酒石酸美托洛爾、坎地沙坦。,Company Logo,病史介紹,術(shù)前心臟彩超示：雙房增大，二、三尖瓣少量反流，肺動脈高壓、主動脈瓣鈣化。 術(shù)前心電圖示：ST-T改變，房顫（140次/分） 7-7：患者P:145次/分，HR：156次/分，（房顫）。手術(shù)暫停，患者訴無不適，請心內(nèi)科會診，地高辛0.25mg口服，生理鹽水20ml+西地蘭0.3mg靜

3、脈推注。16：40 P：75次/分，P=HR。 心電監(jiān)護應(yīng)用 吸氧Prn,Company Logo,病史介紹,護理簡述： 7月10日在全麻下行右股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后于12:00 返回病房測BP:106/73mmHg P:64次/分 HR：89次/分 R:20次/分 SPO2:97% 遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護qh*6h，予氧氣吸入，氧流量為2L/min 患者切口外觀無滲血，患肢予以抬高，兩膝間置軟枕，保持患肢外展中立位，患肢足趾血運正常,Company Logo,病史介紹,7-10 23：20 BP：77/50mmhg，急抽血：血常規(guī)示：3.9*10*12/l，血紅蛋白：111g/l，予

4、加強補液。4：00 BP：83/56mmhg，6：30 BP：77/50mmhg，請心內(nèi)科會診，予?？驳厣程辜氨端麡房?。遵醫(yī)囑予生理鹽水40ml+多巴胺100mg泵入，隨血壓調(diào)節(jié)。 7-11 血常規(guī)：紅細胞3.5*10*12/l，血紅蛋白：101g/l。生化示：總蛋白52.3g/l，白蛋白34g/l，球蛋白18g/l。 使用多巴胺期間血壓穩(wěn)定波動范圍：85-107/50-71mmhg 7-13 8：00停泵多巴胺BP：波動范圍：85-110mmhg/56-70mmhg,Company Logo,常見化驗正常值,白細胞3.5-9.5*10*9/l 紅細胞：女3.8-5.1*10*12/l 男4.

5、3-5.8*10*12/l 血紅蛋白：女115-150g/l 男130-175g/l 血小板125-350*10*9/l 總蛋白65-85g/l 白蛋白40-55g/l 球蛋白20-40g/l 鉀3.5-5.3mmol/l 鈉137-147mmol/l,c-反應(yīng)蛋白0-10mg/l 血沉0-20mm/h D-二聚體0-1ug/ml 凝血酶原時間10-15秒 纖維蛋白原2-4g/l 凝血酶時間11-20秒 氯99-110g/l 鈣2.11-2.52g/l,病史介紹,護理簡述： 患者保留導(dǎo)尿中，尿色黃，囑患者多飲水，予尿道口擦洗2次/日 予臥氣墊床，加強皮膚護理 遵醫(yī)囑予抗感染等補液對癥治療，無不

6、良反應(yīng) 7月12日拔除尿管，小便已自解,Company Logo,肌力分級六級： 0 級：肌力完全消失，無活動； I 級：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)不活動； II 級：肌肉能收縮，關(guān)節(jié)稍有活動，但不能對抗肢體重力； III級：能對抗肢體重力使關(guān)節(jié)活動，能不能對抗外界阻力； IV級：能對抗外來助力使關(guān)節(jié)活動，但肌力較弱； V級：肌力正常。,Company Logo,定 義,股骨粗隆間骨折： 股骨頸基底至小粗?。ㄐ∞D(zhuǎn)子）下緣之間的骨折。,Company Logo,股骨解剖圖,Company Logo,患者術(shù)前X線片,Company Logo,病因及危險因素,直接暴力：大粗隆受到直接打擊。 間接暴力：下肢突然

7、扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展。 骨質(zhì)疏松：老年人骨質(zhì)疏松，肢體不靈活，當(dāng)出現(xiàn)直接或間接暴力時即可發(fā)生骨折。因此是老年人常見的損傷。,Company Logo,骨折分型,1.按骨折線方向分型： (1)順粗隆間線型（骨折），即骨折線由大粗隆向內(nèi)下至小粗隆，其走行與粗隆間線平行，稱為穩(wěn)定型。 (2)逆粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆下方向內(nèi)上達小粗隆的上方，稱為不穩(wěn)定型。有時骨折線難以分辨走向，呈粉碎骨折，其穩(wěn)定性亦差。,Company Logo,2.改良Evans或Evans-Jensen分型系統(tǒng) a型：兩骨折片段，骨折無移位。 b型：兩骨折片段，骨折有移位。 a型：三骨折片段，累及大粗隆，因為

8、移位的 大粗隆片段而缺乏后外側(cè)支持。 b型：三骨折片段，累及小粗隆，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏后內(nèi)側(cè)支持。 型：四骨折片段，骨折累及兩個粗隆，缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持，為a型和b型的結(jié)合,Company Logo,改良Evans分型,Evansb型,Evans型,Evansa型,Company Logo,臨床表現(xiàn),外傷后不能站立或行走，髖部疼痛、腫脹、淤血、壓痛和縱向叩擊痛，下肢短縮及外旋畸形明顯，嚴重時外旋可達90。 確診:外傷史、上述臨床癥狀和體征、X線,Company Logo,治 療,非手術(shù)治療 牽引療法 適應(yīng)所有類型的粗隆間骨折。尤其對無移位的穩(wěn)定性骨折并有較嚴重內(nèi)臟疾患不適合手術(shù)者 優(yōu)

9、點：控制患肢外旋，對a、b型穩(wěn)定性骨折，牽引8周，然后活動關(guān)節(jié)，用拐下地，但患肢負重須待12周臨床骨折愈合堅實之后才可，以防髖內(nèi)翻的發(fā)生。,Company Logo,術(shù)后X線片,Company Logo,手術(shù)治療,房顫治療的目標 減少栓塞及卒中事件 控制心率，緩解癥狀 維持正常心律 正常心臟傳導(dǎo)順序：竇房結(jié)心房肌房室交界房室束和左右束支浦氏纖維心室肌,定義,Company Logo,Company Logo,房顫AF,房顫的三大體征： 心音強弱不等 心律絕對不齊 脈搏短絀,栓塞征： 房顫患者可發(fā)生腦、肺及四肢血管栓塞征。,Company Logo,血栓栓塞,血栓栓塞是房顫最常見并發(fā)癥之一，AF

10、持續(xù)48小時就有可能發(fā)生。 在心房形成血栓，發(fā)生率與年齡、心房大小和基礎(chǔ)心臟病有關(guān)。,Company Logo,危害,腦栓塞(缺血性卒中) ： 占房顫患者并發(fā)全身栓塞中的75%。 腦栓塞的栓子主要來自左心房和心耳部，是AF患 者致殘率最高的并發(fā)癥及主要死亡的原因。 周圍動脈栓塞： 周圍動脈栓塞的患者80%有心房顫動。房顫患者的心臟附壁血栓脫落后，隨動脈血流向體循環(huán)遠端造成急性動脈栓塞。 肺栓塞： 房顫患者右心的血栓脫落造成肺動脈及其分支的栓塞發(fā)生肺栓塞，肺栓塞的病死率高達20%-40%。,Company Logo,危害,心功能不全： 房顫并快速心室率時，如果心臟功能基礎(chǔ)較差，引起心排血量顯著、

11、急劇降低，導(dǎo)致急性心力衰竭。臨床上以急性左心衰較為常見。,心源性猝死 ： 快速房顫時，心室率加快，冠狀動脈灌注量減少，可導(dǎo)致心臟驟停 房顫導(dǎo)致心臟猝死的主要原因有：房顫伴有預(yù)激綜合征、肺動脈栓塞、心衰。,Company Logo,心功能活動能力分級,I級：病人患有心臟病但體力活動不受限制。平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。 II級（輕度心衰）：體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，一般的活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。 III級（中度心衰）：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即引起上述癥狀，休息較長時間后方可緩解。 IV級（重度心衰）：不能從事任何體力活動

12、。休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重。,冠心病,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。 但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。 世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動脈綜合征。,高血壓,高血壓（hypertension）是指以體循環(huán)動脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓140毫米汞柱，舒張壓90毫米汞柱），可伴有心、

13、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征,坎地沙坦 為選擇性血管緊張素受體(AT1)拮抗劑，通過與血管平滑肌AT1受體結(jié)合而拮抗血管緊張素的血管收縮作用，從而降低末梢血管阻力。,單硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯適應(yīng)于冠心病的長期治療; 心絞痛的預(yù)防; 心肌梗死后持續(xù)心絞痛的治療; 與洋地黃和/或利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，治療慢性充血性心力衰竭; 冠心病的長期治療和預(yù)防心絞痛發(fā)作，也適用于心肌梗死后的治療。,酒石酸美托洛爾 【所屬類別】:抗心律失常藥|抗高血壓藥； 酒石酸美托洛爾為受體阻滯劑，有較弱的膜穩(wěn)定作用，無內(nèi)源性擬交感活性，對心臟的-受體有較大的選擇性作用。,護理問題及護理措施,1、疼痛：與骨折有

14、關(guān) 2、心輸出量減少 ：與心功能下降有關(guān) 3、生活自理缺陷：與活動障礙有關(guān) 4、有皮膚完整性受損的可能：與體位受限及失禁性皮炎有關(guān) 5、焦慮：與擔(dān)心家人及預(yù)后有關(guān) 6、潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓行成、肺部感染 、髖內(nèi)翻、便秘,護理問題及護理措施,疼痛：與骨折有關(guān) 1、給予患者正確體 2、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)放松的技巧分散注意力 3、保持病房環(huán)境安靜，操作時作輕柔 4、適度調(diào)節(jié)病房的光線亮度，避免刺激 5、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物如鹽酸曲馬多 生活自理缺陷：與活動障礙有關(guān) 1、協(xié)助患者洗漱、進食、床上大小便等生活護理 2、將患者的生活用品放于易取處方便取用 3、了解患者生活習(xí)慣，盡可能滿足所需,Company

15、 Logo,心輸出量減少 ：與心功能下降有關(guān) 1、保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息 2、飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多餐 3、持續(xù)吸氧 4、按醫(yī)囑給于強心、擴血管藥物 5、病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變化等以及藥物的作用與副作用。,護理問題及護理措施,有皮膚完整性受損的可能：與體位受限與失禁性皮炎有關(guān) 1、予氣墊床使用 2、保持床單位平整干燥 3、協(xié)助患者抬臀，防長期受壓 4、鼓勵患者加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力 焦慮：與擔(dān)心家人及預(yù)后有關(guān) 1、了解患者焦慮的原因,與患者加強溝通 2、向患者及家屬介紹醫(yī)院醫(yī)療水平和成功案例，并介紹 目前患者的病情及預(yù)后效

16、果，以消除患者的緊張及擔(dān)憂 3、做好家屬工作，給予患者親情支持,Company Logo,護理問題及護理措施,潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓行成 1、觀察患肢遠端血運、溫度、顏色、腫脹程度、 感覺及運動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生 2、告知患者及家屬下肢深靜脈血栓如何形其危害性及預(yù)防措施：加強功能鍛煉及抗凝藥物的使用 3、告知功能鍛煉的目的、重要性及正確方法。 4、遵醫(yī)囑用抗凝藥物肝素鈣，并觀察藥物療效及副作用，觀察切口是否有出血，皮膚粘膜是否有出血點。,Company Logo,護理問題及護理措施,潛在并發(fā)癥：髖內(nèi)翻 1、向患者說明保持正確體位的重要性和必要性 2、保持患肢外展、中立位、切忌內(nèi)收

17、3、骨盆方正，必要時給與雙下肢牽引 4、避免過早離拐，術(shù)后12周X線片檢查骨折已堅固愈合方可棄拐負重行走,Company Logo,護理問題及護理措施,潛在并發(fā)癥：肺部感染 1、指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法 2、協(xié)助患者翻身叩背 3、鼓勵患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量 4、遵醫(yī)囑給予霧化吸入,Company Logo,護理問題及護理措施,便秘：與長期臥床有關(guān) 1、指導(dǎo)并協(xié)助患者使用床上便器 2、給予開塞露納肛 3、協(xié)助患者行腹部按摩 4、指導(dǎo)患者多食蔬菜水果、多飲水、保持大便通 暢,Company Logo,股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉,初期： 術(shù)后12周，以患肢的肌肉舒縮活動為主，目的是促

18、進患肢血液循環(huán)，減輕腫脹，防止關(guān)節(jié)僵硬，利于骨痂生長。功能鍛煉應(yīng)循序漸進，以不感到疲勞和疼痛為主。 手術(shù)當(dāng)日6小時后，指導(dǎo)患者進行主動或被動的足趾屈伸運動。 術(shù)后第1-2天開始指導(dǎo)患者進行患肢足部的跖屈、背伸運動及踝關(guān)節(jié)的踝泵運動，每日3到4次,每次5到20分鐘，一天約完成500個；指導(dǎo)患肢股四頭肌的等長舒縮（靜力舒縮）運動，每日3到4次,每次5到20分鐘，一天約完成500個。有條件可行空氣壓力波治療，每次30分鐘，2次/日。 術(shù)后第3-5天可抬高上身20-30度，可逐漸進行膝關(guān)節(jié)的屈伸運動，動作輕柔，被動逐漸轉(zhuǎn)為主動活動。同時可進行全身的功能鍛煉，如手拉吊環(huán)等。,Company Logo,股骨粗隆間骨折術(shù)后功能鍛煉,中期：術(shù)后2周4周，一般術(shù)后2周拆線，逐漸被動活動髖關(guān)節(jié)，但屈曲不宜超過90。并在初期的基礎(chǔ)上增加運動量和強度?？勺襻t(yī)囑扶拐下床活動，但不主張過早下地負重。 后期：512周，對癥鍛煉，使 肢體功能盡快恢復(fù)。 6周內(nèi)避免 髖關(guān)節(jié)主動內(nèi)收及屈曲，患肢負 重須待12周臨床骨折愈合堅實之 后才可確定。,Company Logo,出院指導(dǎo),1.下床活動時，務(wù)必有家人保護，注意安全，以防跌倒再次損傷。 2.骨折愈合不牢固時，應(yīng)始終保持患肢外展位，