肝臟外科手術(shù)學(xué)-肝癌

1、肝臟外科手術(shù)學(xué)-肝癌第一節(jié) 原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌(hepatic cell carcinoma)簡稱原發(fā)性肝癌(primary liver cancer)或肝癌，是肝臟原發(fā)性惡性腫瘤中最常見的類型?！案伟痹谖刺貏e指出腫瘤細(xì)胞類型時(shí)，多指肝細(xì)胞癌而言。一、發(fā)病特點(diǎn)(一)組織學(xué)特點(diǎn)在發(fā)生學(xué)上，肝臟一部分來自原始的前腸，另一部分來自未分化的中胚葉組織。原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤有三種來源：上皮來源(肝細(xì)胞癌、膽管癌)；中胚葉組織來源(血管肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、黏液肉瘤、惡性淋巴瘤等混合性來源惡性畸胎瘤、肝多形性腺瘤(混合瘤)、產(chǎn)肽激素細(xì)胞瘤等。(二)年齡特點(diǎn)成人肝臟原發(fā)性惡性腫瘤以肝細(xì)胞癌最為多

2、見，而其他類型的惡性腫瘤則相當(dāng)少見。兒童期肝臟腫瘤，如間充質(zhì)錯(cuò)構(gòu)瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、未分化肉瘤等，只發(fā)生于兒童期；兒童期的肝母細(xì)胞瘤雖然血清AFP試驗(yàn)亦多呈陽性，但其生物學(xué)特性與肝細(xì)胞癌不同；對有包膜的、無轉(zhuǎn)移的肝母細(xì)胞瘤，雖然體積巨大，徹底切除之后，患者可望長期生存，預(yù)后優(yōu)于成人肝細(xì)胞癌。(三)發(fā)病率特點(diǎn)肝細(xì)胞癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率有增高趨向，這可能與患有病毒性肝炎人群的基數(shù)增大有關(guān)。19901992年統(tǒng)計(jì)，肝癌占全部癌癥死亡者的第二位。據(jù)1993年報(bào)道，全球每年發(fā)生肝癌，44%在中國。當(dāng)前乙肝疫苗接種在我國逐步普及，有希望在不久將來我國肝癌發(fā)生率有所下降。二、血清學(xué)特點(diǎn)我

3、國85%以上的原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并肝硬化，說明肝細(xì)胞癌與乙型肝炎病毒感染的關(guān)系密切，約80%的肝癌患者血清HBsAg為陽性，而HBsAg(-)的患者，則常有丙型肝炎病毒抗體陽性。上海醫(yī)科大學(xué)肝癌研究所對原發(fā)性肝癌手術(shù)患者所做的血清學(xué)檢測，HBsAg(+)占69.1%(685/992)，抗HCV(+)占8.3%(31/376)。在我國臺灣，80%90%的慢性肝病和肝細(xì)胞癌由乙型肝炎病毒感染引起。臺灣是乙肝流行高發(fā)地區(qū)，19751986年的前瞻性研究調(diào)查了22707個(gè)臺灣男性，HbsAg(+)率為15.2%，而在HbsAg()的肝癌患者中，70%80%的血清抗丙肝病毒(anti-HCV)呈陽性；在臺

4、南的一些丙型肝炎地方流行病的城市，大多數(shù)肝癌患者抗-HCV陽性。臺灣的一些前瞻性研究指出，肝炎患者(HBV和HCV)的肝癌年發(fā)病率為3%5%。在日本，肝癌患者的抗HCV陽性率近年有明顯上升，高達(dá)76%，其他一些西方國家亦有類似的情況，此點(diǎn)在我國的環(huán)境下，亦不能不加以注意。肝炎后肝硬化患者，若HBsAg陽性，其發(fā)生肝細(xì)胞癌比HBsAg陰性者早；Obota隨訪115例肝硬化患者，5年內(nèi)12例發(fā)生肝細(xì)胞癌，發(fā)生率占10.4%。我國約有10%的人為乙型肝炎病毒攜帶者，可見這一問題的嚴(yán)重性。三、外科治療進(jìn)展肝細(xì)胞癌外科治療效果近年來已有顯著提高，這主要?dú)w功于早期診斷和早期手術(shù)切除，以及多學(xué)科、多種治療手

5、段的綜合應(yīng)用。以往中、晚期臨床型肝癌平均生存時(shí)間不足6個(gè)月。上海醫(yī)科大學(xué)的經(jīng)驗(yàn)指出，小肝癌切除是提高肝癌切除率、降低手術(shù)致死率，提高總生存率的重要手段，是肝癌患者獲得長期生存的最主要希望；他們報(bào)道14例直徑2cm無血管侵犯的小肝癌，切除后5年生存率達(dá)100%。Okamoto報(bào)道無門靜脈侵犯、無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、切除邊緣無癌的直徑5.0cm)切除手術(shù)致死率高于小肝癌，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，5年生存率(30%左右)較小肝癌低。雖然如此，亦只有手術(shù)切除才能給這些患者帶來長期生存的僅有希望，而在臨床所見大肝癌仍然占多數(shù)，故大肝癌的切除手術(shù)亦應(yīng)同樣受到重視。近年用于治療肝細(xì)胞癌的非手術(shù)方法是綜合治療，這些方法雖然少有

6、“治愈”肝癌或使患者得到長時(shí)間生存的機(jī)會，但它們大都能適度延長患者的生存時(shí)間，有的可以使腫瘤縮小、較局限化而施行二期手術(shù)切除。常用的方法包括：1.硬化、栓塞治療(1)局部無水乙醇注射，適用于直徑3cm，數(shù)目3個(gè)的小肝癌，早期效果較好(如血清AFP下降、腫瘤縮小)，但最后仍有復(fù)發(fā)，患者生存很少超過3年。除無水乙醇外，尚有用醋酸、沸水等注射，達(dá)到相同目的者。(2)選擇性肝動脈化療栓塞(TAE)，如用阿霉素、絲裂霉素和碘化油注入，外加吸收性明膠海綿顆粒栓塞。此方法常用于不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者。解放軍總醫(yī)院治療138例中，肝動脈栓塞化療后，腫瘤有明顯縮小者占30.4%，部分縮小者占18.1%，無

7、變化者42.0%;其中110例生存半年以上(79.7%)，生存1年以上者占36.2%，生存2年以上者13.0%，生存3年以上者只占3.6%。肝動脈栓塞化療的效果與病例選擇有密切關(guān)系。單個(gè)瘤塊、血供豐富、周圍邊界清楚，似有包膜、無門靜脈侵犯者，栓塞化療治療效果較好。有部分患者經(jīng)過栓塞化療后，癌灶縮小，進(jìn)行了肝癌二期切除術(shù)。2.微波凝固消融(micro-wave ablation) 解放軍總醫(yī)院梁萍等19942002年在超聲引導(dǎo)下微波消融治療原發(fā)性肝癌288例，共477個(gè)結(jié)節(jié)，冶療后1、2、3、4、5年累計(jì)生存率分別為93.5%,82.58%,72.24%,63.22%,51.25%;累計(jì)復(fù)發(fā)率分

8、別為21.65%,33.30%,41.47%、45.50%、51.81%。故對經(jīng)過選擇的病例，肝癌結(jié)節(jié)的微波消融治療效果可與手術(shù)切除相當(dāng)。3.射頻消融(radiofrequencyablation,RFA) 對治療直徑5cm的肝細(xì)胞癌，效果良好;對于較大的不能手術(shù)切除的肝癌，亦可獲得肯定的療效。第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院馬寬生等報(bào)道315例不能手術(shù)的肝癌患者，腫瘤直徑平均為6.35cm(0.819.9cm)，采用RFA聯(lián)合肝動脈栓塞化療和選擇性門靜脈栓塞治療，36個(gè)月以上生存率為35.6%，無治療相關(guān)的住院期內(nèi)死亡。4.其他 如冷凍治療、“刀”、高能超聲聚焦等。第二節(jié) 肝轉(zhuǎn)移癌肝臟可以繼發(fā)各個(gè)部位的

9、轉(zhuǎn)移癌，其中以來自結(jié)腸、直腸癌最常見，并受到外科臨床注意，其原因首先是結(jié)腸、直腸癌的發(fā)病率高，發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者多見;其次是部分的結(jié)腸、直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，有可能實(shí)施肝切除治療，以提高長期治愈率。一、發(fā)病特點(diǎn)據(jù)尸檢材料提示，因結(jié)腸、直腸癌的發(fā)展致死的患者中，約70%有肝臟轉(zhuǎn)移。結(jié)腸、直腸癌經(jīng)手術(shù)切除后，約50%的患者術(shù)后5年內(nèi)有復(fù)發(fā)，而在將近20%的患者中，肝臟是首先的或是惟一的出現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移的器官。然而，一旦出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移之后，肝轉(zhuǎn)移癌的發(fā)展卻往往是致使患者死亡的首要原因。30多年來，積累的結(jié)腸、直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除的經(jīng)驗(yàn)，證明術(shù)后可能有20%25%的患者有510年的生存期。在西方國家，結(jié)腸、直腸癌的發(fā)

10、病率高，而肝硬化肝癌的發(fā)病率較低，因此，肝切除術(shù)的主要對象是結(jié)腸、直腸癌的肝轉(zhuǎn)移。這亦反映東、西方肝臟外科經(jīng)驗(yàn)的差異。近30年來，肝切除術(shù)技術(shù)并無重大改變，但由于此項(xiàng)技術(shù)的逐漸普及和趨于成熟，加上儀器設(shè)施和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前肝切除術(shù)已經(jīng)比較安全，手術(shù)致死率一般5年)的系列隨訪觀察。有一些因素可能影響預(yù)后，如年齡70歲，男性患者，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤超過3個(gè)，且為分散開者；腫瘤切緣正常肝組織2mm，或者有時(shí)在肝切面能看到腫瘤包膜；原發(fā)癌分化程度低，局部淋巴結(jié)已經(jīng)有轉(zhuǎn)移，腫瘤在肝內(nèi)的位置接近大血管、膽管等因素，均對預(yù)后不利。轉(zhuǎn)移癌切除后肝內(nèi)復(fù)發(fā)率為5%28%，其結(jié)果似乎優(yōu)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)后。符合

11、于以下情況者一般可能獲得較好的效果：結(jié)腸、直腸癌肝轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶已切除，無局部復(fù)發(fā);無肝外復(fù)發(fā)灶；肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶單個(gè)，或3個(gè)，限于在1葉或2肝段；全部切除腫瘤，切緣無癌；患者的健康狀況可承受重大手術(shù)。四、手術(shù)可行性評估結(jié)腸、直腸癌切除術(shù)后肝轉(zhuǎn)移者，多發(fā)生在原為正常的肝臟，肝功能代償良好，無肝硬化，因此可以耐受較廣泛的手術(shù)和較長時(shí)間的肝門血流阻斷。然而，對那些位于肝中央部的巨大的轉(zhuǎn)移癌，手術(shù)有時(shí)是很困難的，而這種患者術(shù)后很少生存5年以上，手術(shù)死亡的病例中，大多數(shù)是由于手術(shù)技術(shù)原因。故在計(jì)劃手術(shù)時(shí)應(yīng)衡量手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和可能得到的效果。相比而言，肝轉(zhuǎn)移癌的肝切除手術(shù)往往比原發(fā)性肝細(xì)胞癌肝切除術(shù)的切除范圍和手術(shù)

12、復(fù)雜性大得多，因?yàn)楹笳呓^大多數(shù)合并肝硬化，大量的肝組織缺失、長時(shí)間的肝血流阻斷等都是不能考慮的，所以其手術(shù)致死率過高，短期復(fù)發(fā)率也較高。肝轉(zhuǎn)移癌切除的西方經(jīng)驗(yàn)不宜直接用于中國的原發(fā)性肝癌的治療。近年來，一些標(biāo)志著肝臟外科進(jìn)展的大范圍的肝切除術(shù)的應(yīng)用，都是用于無肝硬化的原發(fā)性及繼發(fā)性的良性或惡性肝腫瘤。即使在無肝硬化的情況下，一般亦不能超過右側(cè)或左側(cè)的三段切除(trisegmentectomy)，余留的肝臟應(yīng)為其原體積30%40%，并有健全的血液供應(yīng)和膽汁引流道。因此，當(dāng)肝轉(zhuǎn)移癌的體積達(dá)到肝臟體積的70%時(shí)，一般不宜施行手術(shù)切除；達(dá)到50%以上，且占據(jù)肝門時(shí)，根治性切除術(shù)應(yīng)十分慎重，因?yàn)槭中g(shù)有可

13、能造成余肝的血供或膽汁引流障礙。在“外科無禁區(qū)”的21世紀(jì)，外科仍然要服從于肝臟手術(shù)的生理限度。五、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評估肝右葉約占全肝體積的2/3，因此右側(cè)原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移癌的機(jī)會遠(yuǎn)高于左側(cè)。臨床常遇到的問題是，右肝轉(zhuǎn)移癌需要施行擴(kuò)大的肝右葉切除術(shù)(右三段切除)，而余下的肝左外葉的體積較小，不能代償肝臟的功能，約90%肝細(xì)胞癌合并肝硬化，一般不考慮施行肝右葉擴(kuò)大切除術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后肝功能代償不全的風(fēng)險(xiǎn)很高。為了促使肝左外葉增大、代償，自1987年開始使用選擇性右門靜脈栓塞術(shù)(RPVE)，用以誘導(dǎo)右肝實(shí)質(zhì)萎縮而使肝左葉代償增大。臨床已證明，該方法在降低肝右葉切除的風(fēng)險(xiǎn)性有良好作用，且對原肝實(shí)質(zhì)正常(無肝硬化)者，效果更顯著；而對伴肝硬化的肝臟，因?yàn)閺浡愿螌?shí)質(zhì)纖維化，則可能不夠明顯。另外，選擇性右門靜脈栓塞術(shù)用在肝轉(zhuǎn)移癌時(shí)，肝左葉可能同時(shí)亦有癌灶，右門靜脈栓塞后帶來的肝左葉增大是否會使其中的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)生長更快？這也是妨礙使用右門靜脈栓塞的一個(gè)危險(xiǎn)因素。現(xiàn)已清楚地了解到肝部分切除術(shù)后，余下的局部癌結(jié)節(jié)會生長更快。因?yàn)楦螌?shí)質(zhì)細(xì)胞和癌細(xì)胞的生長，都受著復(fù)雜的再生細(xì)胞因子(cytokines)網(wǎng)絡(luò)的協(xié)同調(diào)控，其中重要的如轉(zhuǎn)化生長因子-a(trans-forming growth factor-)，它在試管內(nèi)也是刺激腫瘤細(xì)胞生長的強(qiáng)有力的物質(zhì)。Eli