肺癌授課內(nèi)容

1、第三十章 肺部疾病第五節(jié) 肺癌一、概述肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。近多年來，世界各國特別是工業(yè)發(fā)達國家，肺癌的發(fā)病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。多年前，在我國因肺部疾病施行外科手術治療的病人中，絕大多數(shù)為肺結核，次之為支氣管擴張、肺膿腫等肺化膿性感染疾病，肺癌病例為數(shù)不多。近多年來，肺切除術的病例中肺癌逐漸增多，已躍居首位。據(jù)上海市惡性腫瘤統(tǒng)計資料，在男性癌腫病例中，肺癌發(fā)病率急劇增多，居第一位。二、病因經(jīng)過多年的大量調(diào)查研究，目前公認下列因素與肺癌的病因有密切關系。（一)吸煙：根據(jù)各國的大量調(diào)查資料都說明肺癌的

2、病因與吸紙煙關系極為密切。肺癌發(fā)病率的增長與紙煙銷售量增多呈平行關系。紙煙中含有苯并芘等多種致癌物質(zhì)。實驗動物吸入紙煙煙霧或涂抹焦油可誘發(fā)呼吸道和皮膚癌腫。有吸煙習慣者肺癌發(fā)病率比不吸煙者高倍，吸煙量大者發(fā)病率更高，比不吸煙者高倍。長期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細胞增生，磷狀上皮生，誘發(fā)鱗狀上皮癌或未分化小細胞癌。無吸煙嗜好者，雖然也可患肺癌，但腺癌較為常見。（二)大氣污染：工業(yè)發(fā)達國家肺癌的發(fā)病率高，城市比農(nóng)村高，廠礦區(qū)比居住區(qū)高，主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達地區(qū)，石油，煤和內(nèi)燃機等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌烴等有害物質(zhì)污染大氣有關。調(diào)查材料說明大氣中苯并芘濃度高的地區(qū)，肺癌的發(fā)

3、病率也增高。大氣污染與吸紙煙對肺癌的發(fā)病率可能互相促進，起協(xié)同作用。（三)職業(yè)因素：經(jīng)過多年的調(diào)查研究，目前已公認長期接觸鈾、鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物、致癌性碳氫化合物、砷、鉻、鎳、銅、錫、鐵、煤焦油、瀝青、石油、石棉、芥子氣等物質(zhì)，均可誘發(fā)肺癌，主要是鱗癌和未分化小細胞癌。（四)肺部慢性疾?。喝绶谓Y核、矽肺、塵肺等可與肺癌并存。這些病例癌腫的發(fā)病率高于正常人。此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變，在愈合過程中可能引起鱗狀上皮化生或增生，在此基礎上，部分病例可發(fā)展成為癌腫。（五)人體內(nèi)在因素：如家族遺傳，以及免疫機能降低，代謝活動、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能對肺癌的發(fā)病起一定的促進作用。三、病理

4、肺癌的分布情況右肺多于左肺，下葉多于上葉。絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘招生簡章膜上皮，但亦有少數(shù)癌腫起源于肺泡上皮或支氣管腺體。（一)組織學類型肺癌的組織學分類目前尚無一致的意見，按癌細胞形態(tài)特征通常將肺癌分為下列主要幾種類型。1、鱗狀上皮細胞癌：簡稱鱗癌。在各種類型的肺癌中鱗癌最為常見，約占50%?；颊吣挲g大多在50歲以上，男性占多數(shù)，且有長期大量吸煙病史。鱗癌大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。鱗癌的分化程度高低不一，但一般生長較為緩慢。支氣管粘膜上皮細胞長期受紙煙等有害物質(zhì)的刺激和損傷，首先引致纖毛喪失和基底細胞鱗狀化生。這種癌前期不典型增生病變可持續(xù)多年，然后演變成為原位癌，再侵襲支

5、氣管壁其他組織。在此階段雖然痰液中可以查到癌細胞，但尚未呈現(xiàn)臨床癥狀。鱗癌的病程較長，較晚發(fā)生轉移，且通常首先經(jīng)淋巴道轉移，到晚期才發(fā)生血道轉移。手術切除率較高，對放射及化學療法的敏感度不及未分化癌。 2、未分化小細胞癌：細胞形態(tài)類似燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細胞癌。未分化小細胞癌在各種類型的肺癌中約占20。發(fā)病年齡較輕，多見于男性，多數(shù)病人有吸煙史。一般起源于較大支氣管，大多為中央型肺癌。小細胞癌分化程度低，生長快，較早出現(xiàn)淋巴道轉移和侵入血管經(jīng)血道廣泛轉移到身體遠處器官組織，因此在各類肺癌中，小細胞癌的預后最差。小細胞癌對放射治療及或抗癌藥物治療敏感度高。3、腺癌：腺癌大多起源于較小的支氣管

6、粘膜分泌粘液的上皮細胞，因此大多數(shù)腺癌位于肺的周圍部分，呈球形腫塊，靠近胸膜。女性病人較為多見，發(fā)病年齡亦較小。在各類肺癌中約占。腺癌與吸煙無密切關系，一部分病例癌腫發(fā)生在肺纖維疤痕病變的基礎上。腺癌在早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部線檢查時發(fā)現(xiàn)。癌腫生長較緩慢，但有的病例較早即發(fā)生血道轉移，較常在呈現(xiàn)腦轉移癥狀后才發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)癌腫。4、細支氣管肺泡癌：它是腺癌的一種特殊類型，發(fā)病率較低。在各類肺癌中約占，女性較多見。癌腫常位于肺野周圍部分，分化程度好，生長緩慢，此型肺癌與肺部炎癥引致的疤痕病變可能有密切關系，細支氣管肺泡癌起源于末梢細支氣管和肺泡的上皮組織。細支氣管肺泡癌大多呈孤立或多

7、個圓形結節(jié)，常累及胸膜，少數(shù)病例呈彌漫性浸潤，遍及一個肺段、肺葉或雙側肺，形似肺炎或粟粒性結核。癌細胞沿細支氣管肺泡管和肺泡壁生長，常分泌粘液，一/wsj/般呈單層排列，不侵犯肺泡間隔，因而肺泡結構仍保持完整。細支氣管肺泡癌很少經(jīng)淋巴或血道轉移，但常侵累及胸膜，產(chǎn)生胸水，或經(jīng)氣道廣泛播散，引致呼吸功能衰竭。 5、未分化大細胞癌：此型肺癌不多見，約半數(shù)起源于較大支氣管，癌腫體積較大。鏡檢癌細胞大，大小不一致，呈多邊形、圓形或梭形。胞漿豐富，胞核大，常見分裂相，不具有腺癌或鱗癌細胞的特征。癌細胞排列不規(guī)則，呈片狀或條索狀。惡性度高，經(jīng)淋巴道或血道轉移發(fā)生較早，有時在發(fā)現(xiàn)

8、腦轉移后才被發(fā)現(xiàn)預后差。6、支氣管腺瘤：支氣管腺瘤是起源于支氣管粘膜下粘液腺及腺管上皮細胞的一組原發(fā)性肺、支氣管腫瘤。發(fā)病率較低，僅占左右。這一組腫瘤生長緩慢，肉眼觀察邊界清楚，但常侵蝕鄰近組織，可發(fā)生遠處轉移。切除不徹底易局部復發(fā)，因此應列為低度惡性腫瘤。支氣管腺瘤常發(fā)生于較大支氣管，腫瘤血管豐富，發(fā)病年齡小，多見于女性。常見的臨床癥狀為咳嗽、咯血和腫瘤阻塞支氣管管腔引起的阻塞性肺氣腫、肺不張或肺部感染。（二)臨床分類1、按肺癌生物學行為分（1)小細胞癌（ Small Cell LungCancer, SCLC )：小細胞癌分化程度低，生長快，較早出現(xiàn)淋巴道轉移和侵入血管經(jīng)血道廣泛轉移到身體

9、遠處器官組織，因此在各類肺癌中，小細胞癌的預后最差。小細胞癌對放射治療及或抗癌藥物治療敏感度高。（2)非小細胞癌（ Non-Small Cell LungCancer, NSCLC )除小細胞癌外的所有其它類型肺癌，包括鱗癌、腺癌、細支氣管肺泡癌等。2、按生長部位分為（1)中央型肺癌：肺段支氣管以上至主支氣管，鱗癌及細胞癌多見。（2)周圍型肺癌：肺段支氣管以下，腺癌多見。3、按治療方式分為： （1)可切除肺癌； （2)不可切除肺癌。（三)肺癌的擴散和轉移肺癌的生長速度以及擴散和轉移情況，決定于癌細胞的組織學類型和分化程度以及病人的免疫功能狀態(tài)。一般有下列數(shù)種途徑。1、局部直接蔓延擴散：癌腫在支

10、氣管壁發(fā)生后可向支氣管腔內(nèi)生長，引致管腔狹窄或完全阻塞。癌腫向支氣管外長大即侵入肺組織，再蔓延擴展侵及鄰近的器官組織。中央型肺癌蔓延擴展入肺門、縱隔后即可壓迫或侵犯淋巴、血管，神經(jīng)以及位于縱隔的多種器官和組織?？拷芜吘壊课坏闹車头伟﹦t常侵及胸膜，引起胸膜腔積液和胸壁轉移。癌腫尚可穿越肺葉間裂侵入相鄰的其它肺葉。巨大的癌腫由于中心部分缺血、組織壞死、液化，形成癌性空洞。 2、淋巴系統(tǒng)轉移：淋巴道轉移是支氣管肺癌常見的主要擴散途徑。未分化小細胞癌在較早階段即可經(jīng)淋巴道轉移，鱗狀上皮細胞癌經(jīng)淋巴道轉移甚為多見。腺癌常經(jīng)血道轉移，但亦可發(fā)生淋巴道轉移。癌細胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道先侵入鄰近

11、的肺段或肺葉，支氣管旁淋巴結，然后根據(jù)肺癌所在部位到達肺門、氣管隆突下、縱隔、氣管旁淋巴結，再累及鎖骨上、前斜角肌和頸部淋巴結?？v隔氣管旁和頸部淋巴結轉移，一般發(fā)生在肺癌的同側，左側肺癌淋巴轉移可發(fā)生在肺癌的對側，即所謂交叉轉移。肺癌侵入胸壁和膈面胸膜后，可經(jīng)淋巴道轉移到腋下、頸部和上腹部淋巴結。3、循環(huán)系統(tǒng)轉移：肺癌發(fā)生血道轉移者病變已進入晚期。未分化癌可較早呈現(xiàn)血道轉移。腺癌經(jīng)血道轉移較為多見。晚期鱗狀上皮細胞癌經(jīng)血道轉移亦不少見。通常癌細胞侵入肺靜脈系統(tǒng)，然后經(jīng)左心隨體循環(huán)血流而轉移到全身各處器官和組織，最常見的轉移部位有肝、骨骼、腎上腺、腎、腦等。4、呼吸系統(tǒng)播散：少數(shù)肺癌病例脫落的癌

12、細胞可經(jīng)氣管擴散植入同側或?qū)绕渌味位蚍稳~，形成新的癌灶。細支氣管肺泡癌較常發(fā)生氣道播散。（四)肺癌分期為了對病變范圍訂立統(tǒng)一標準，便于推測預后和比較各種治療方案的效果，世界衛(wèi)生組織和許多國家的癌病組織根據(jù)肺癌原發(fā)病灶的部位、大小以及淋巴和遠處轉移情況制訂了臨床分期標準。目前國際上通常采用的肺癌TM分期標準如下。四、臨床表現(xiàn)肺癌病人大多數(shù)是男性，男女之比約為4-8:1。病人年齡多在歲以上。少數(shù)病人發(fā)病年齡在歲以下，支氣管腺瘤病例有時發(fā)病年齡可以更小一些。肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小，是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉移等情況有密切關系。肺癌病例約95 呈現(xiàn)臨床癥狀，但比較輕微，且不典型易被

13、病人和臨床醫(yī)師所忽視。少數(shù)病例特別是周圍型肺癌在早期可不呈現(xiàn)任何癥狀，僅在進行肺部線檢查時才被發(fā)現(xiàn)。晚期肺癌臨床表現(xiàn)多種多樣，易與其它疾病相混淆。（一)早期肺癌：最常見的癥狀是癌腫在支氣管粘膜下生長引起的刺激性咳嗽，大多為干咳或有少量白色泡沫痰，易被誤認為傷風感冒。有吸煙習慣的病人又常有輕微咳嗽，常被忽視，直到咳嗽持續(xù)不愈，方才就醫(yī)檢查。另一個常見的早期呼吸道癥狀是血痰，通常為痰中帶血點、血絲，偶或斷續(xù)地少量咯血；大量咯血僅見于少數(shù)支氣管腺瘤病例。癌腫長大造成較大的支氣管不同程度的阻塞時，則可呈現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促等癥狀。支氣管阻塞并發(fā)肺部炎癥或巨大癌腫中央部分壞死形成癌性空洞的病例則有發(fā)熱、痰

14、量增多和粘液膿性痰等癥狀。輕度胸痛在早期肺癌病例中也相當多見，大多數(shù)呈不規(guī)則的鈍痛，由壁層胸膜和胸壁炎癥所引起。（二)晚期肺癌：持續(xù)而劇烈的胸痛則往往提示癌腫已直接蔓延侵入胸膜和胸壁組織，癌病已進入晚期。肺癌從肺部侵及胸內(nèi)其他組織器官者，可出現(xiàn)下列癥狀：、肺癌壓迫或侵犯膈神經(jīng)引起同側膈肌麻痹，膈肌位置升高，運動消失或出現(xiàn)反常運動，即吸氣時膈肌上升，呼氣時下降。、肺癌壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。、肺癌壓迫或侵及上腔靜脈，產(chǎn)生上腔靜脈綜合征，呈現(xiàn)面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。4、肺癌侵入胸膜可引致胸膜腔積液，往往為血性。從胸水沉淀中可能找到癌細胞。

15、大量積液可引致氣急和縱隔移位。 5、肺癌侵犯心包，可引起心包積液，積液量多者可呈現(xiàn)心包壓塞癥狀。6、肺癌或縱隔淋巴結轉移可壓迫食管引起吞咽困難。7、上葉尖部肺癌亦稱肺上溝瘤或Pancoast瘤，生長在此處的腫瘤壓迫或侵犯位于胸廓上口的器官組織，如第肋骨，上胸椎，鎖骨下動、靜脈，臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)等，產(chǎn)生肩、背持續(xù)加重的劇烈疼痛，并擴展到上臂和前臂的尺側。上肢靜脈怒張水腫，上肢感覺異常，運動功能障礙，手部肌肉萎縮，同側上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征。8、晚期肺癌病例，由于原發(fā)和轉移病灶引起的疼痛和炎癥感染，引致食欲減退、呼吸短促、精神不振、體質(zhì)消耗等，可呈現(xiàn)消瘦和

16、惡病質(zhì)。（三)肺外表現(xiàn)：未分化小細胞癌和支氣管類癌的神經(jīng)分泌顆粒能分泌-羥色胺、兒茶酚胺、羥色氨酸、緩激肽等血管活性物質(zhì)，引起面部陣發(fā)性皮膚潮紅或水腫、腸蠕動增強、腹瀉、惡心、嘔吐、哮鳴、皮膚瘙癢、感覺異常、心率加速、血壓降低等癥狀。少數(shù)鱗狀上皮細胞癌可分泌異位甲狀旁腺樣激素引起甲狀旁腺機能亢進、血鈣升高、血磷酸鹽升高、尿鈣增多。臨床上呈現(xiàn)乏力、易倦、食欲減退、惡心、嘔吐、煩渴、多尿、體重減輕、嗜睡、精神紊亂等癥狀。未分化大細胞癌可分泌異位促性腺激素，引致男性病人乳腺女性化，常伴有肺原性肥大性骨關節(jié)痛和杵狀指（趾)。鱗狀上皮細胞癌可分泌異位類似胰島素樣物質(zhì)，產(chǎn)生低血糖。1、肺源性肥大性骨關節(jié)病

17、：肺癌病人呈現(xiàn)肥大性骨關節(jié)病者可達左右，臨床表現(xiàn)為杵狀指（趾)、大關節(jié)腫痛。線檢查可顯示骨衣增生增厚。骨關節(jié)臨床表現(xiàn)一般出現(xiàn)較早，有時是促使病人就醫(yī)的第一個癥狀。較常見于鱗狀上皮細胞癌、腺癌或大細胞癌，而未分化小細胞癌則較少見。發(fā)病原因尚不了解，可能與內(nèi)分泌和神經(jīng)調(diào)節(jié)機制失常有關。2、神經(jīng)肌肉病變癥狀：神經(jīng)肌肉癥狀在各種副癌綜合征中最為常見，可高達1。其中約有半數(shù)病例為小細胞未分化癌，發(fā)病原因尚不明確。臨床表現(xiàn)有精神失常、神志抑郁或癡呆。小腦退化變性者則呈現(xiàn)共濟失調(diào)，步履困難。感覺神經(jīng)受累則出現(xiàn)周圍神經(jīng)感覺異常、腱反射消失、失聰。運動神經(jīng)受累則呈現(xiàn)肢體近端肌群無力，進行性肌炎和肌肉萎縮等。這些

18、臨床表現(xiàn)常在肺癌的早期就出現(xiàn)，有時在肺癌得到明確診斷之前年即已呈現(xiàn)。3、其它表現(xiàn)：肺癌病例可呈現(xiàn)黑色棘皮癥、硬皮癥及其它皮膚病變。心血管系統(tǒng)可呈現(xiàn)遷移性血栓靜脈炎、非細菌性心內(nèi)膜炎和動脈栓塞。肺癌病例也常呈現(xiàn)貧血、白細胞增多、血小板減少性紫癜及紅細胞增多等。（四)體征：支氣管肺癌在早期沒有特殊的體征。癌腫長大引起支氣管阻塞后可呈現(xiàn)相應的征象。癌病侵及胸部肺外組織者，可有胸膜腔積液、心包腔積液、膈肌升高、胸壁壓痛點、上腔靜脈受壓迫、聲帶麻痹等體征。胸外遠處轉移可涉及身體各個部位，呈現(xiàn)的體征也多種各樣。因此對肺癌病人進行體格檢查時要全面細致，特別應注意頸部有無腫大淋巴結，肝是否腫大等常見的轉移病灶

19、。五、診斷肺癌也和其他惡性腫瘤一樣能產(chǎn)生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物質(zhì)、但這些癌腫標記物對檢測肺癌尚無應用價值，臨床醫(yī)師對中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰以及肺部線檢查發(fā)現(xiàn)性質(zhì)未明的塊影或炎變的病例，均應提高警惕，高度懷疑肺癌的可能性，及時進行周密檢查。（一)線檢查：線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。通過線檢查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例線檢查雖尚未能顯現(xiàn)腫塊，但可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤性病變或肺部炎變。中央型肺癌常顯示肺葉或一側全肺不張，靠近肺門區(qū)邊緣不整齊或分葉狀腫塊和縱隔淋巴結腫大影像。癌腫病灶中心部分壞死形成空洞者則顯示腫塊內(nèi)有偏心性

20、透亮區(qū)，空洞壁厚，內(nèi)壁凹凸不平，較少呈現(xiàn)液平面。周圍型肺癌最常見的線表現(xiàn)為肺野邊緣部位孤立性圓形成橢圓形塊影，直徑從1mm或更大。塊影輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊、毛糙，常發(fā)出細短的毛刺影。病變進展后腫塊周圍尚可出現(xiàn)肺不張、肺炎、胸膜腔積液等征象。高電壓攝片有助于判明病變性質(zhì)?？拷伍T區(qū)的癌腫大多為鱗狀上皮細胞癌和未分化小細胞癌，前者常伴有阻塞性肺炎、肺不張或肺實變，以及肺門或和縱隔淋巴結腫大。大多數(shù)腺癌和大細胞癌以及一部分鱗狀上皮細胞癌和小細胞癌位于肺野邊緣部位，肺尖部癌腫大多為鱗狀上皮癌。腫塊直徑大于m者常為鱗狀上皮細胞癌，且較常形成癌性空洞。細支氣管肺泡癌的線表現(xiàn)大多為周圍

21、型孤立性結節(jié)狀病灶，范圍較為廣泛的結節(jié)狀浸潤，類似支氣管或大葉性肺炎，有時呈現(xiàn)空洞。胸部線透視觀察膈肌運動情況，有助于判斷膈神經(jīng)是否被癌腫侵犯。標準斷層攝片可顯示中央型肺癌支氣管阻塞情況，區(qū)別腫瘤與炎變的影像，清楚地顯示肺癌塊影和分葉狀形態(tài)，肺門和縱隔淋巴結腫大情況，以及顯示塊影內(nèi)有無鈣化病變。近年來電子計算機斷層掃描（)已在臨床上廣泛推廣應用。這種檢查方法能顯示薄層橫斷面三維結構圖像，避免病變與正常組織的影像互相重疊，對早期發(fā)現(xiàn)一般線檢查隱蔽區(qū)域（如肺尖、膈上、脊柱旁、靠近胸壁胸膜，心臟后方，縱隔等處)的肺癌病變，明確縱隔淋巴結是否增大等，很有診斷價值。檢查能顯示直徑不及mm的肺部結節(jié)狀病灶

22、，因而可以早期發(fā)現(xiàn)肺原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤。對各種肺部病變具有很好的密度分辨能力，有助于識別病變的性質(zhì)和明確有無鈣化灶。支氣管造影能顯示由于腫瘤造成的支氣管腔邊緣殘缺，充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄，對支氣管鏡未能到達的起源于肺段或亞段支氣管的周圍型肺癌或支氣管腺瘤具有診斷價值。鋇餐食管線檢查有助于了解縱隔和食管被肺癌侵犯的情況。肺血管造影術可判明癌腫是否侵犯左、右肺動脈近段和左、右心房，有助于判定中央型肺癌切除的可能性，但目前已較少應用。（二)細胞學檢查：多數(shù)原發(fā)性肺癌病人在痰液中可找到脫落的癌細胞，并可判定癌細胞的組織學類型。因此痰細胞學檢查是肺癌普查和診斷的一種簡便有效的方法。起床后用清水漱

23、口，從肺深部咳出的新鮮痰液或經(jīng)支氣管鏡沖洗吸出的支氣管內(nèi)分泌物均可作為檢查標本。多次痰細胞學檢查可提高陽性率。中央型肺癌痰細胞學檢查的陽性率可達，周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅約左右，因此痰細胞學檢查陰性者不能排除肺癌的可能性。鱗狀上皮細胞癌大多位于較大的支氣管，腫瘤向管腔生長，表層癌細胞易脫落因而痰檢陽性率高，判定組織學類型也較準確。未分化小細胞癌痰檢陽性率也高，但不易判定組織學類型。 肺癌轉移到胸膜腔或心包腔，產(chǎn)生胸膜或心包腔積液的病例，抽取部分積液，經(jīng)離心處理后取沉淀作涂片檢查，找到癌細胞，即可明確診斷。（三)支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個重要措施。通過支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)

24、膜及管腔的病理變化情況。窺見癌腫或癌性浸潤者，可采取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細胞學檢查，以明確診斷和判定組織學類型。但支氣管腺瘤由于血管豐富，不宜作支氣管鏡活組織檢查，以免引起大量出血。支氣管鏡檢查尚可觀察隆突和支氣管的位置、形態(tài)、寬度和活動度，必要時采取組織作病理檢查尚有助于了解病變的范圍、切除術的可能性和肺切除的范圍。過去使用的硬管型支氣管鏡僅能窺見較大的支氣管，對中央型肺癌的診斷價值較大。近年來纖維光導支氣管鏡得到廣泛應用，這種支氣管鏡管徑較細，柔軟可彎曲，能伸入各個肺葉、肺段及大多數(shù)亞段支氣管，并可應用細胞刷或在線電視透視定位下于肺組織內(nèi)放入活組織鉗，采取供病理檢查的標

25、本，從而可提高支氣管鏡檢查的陽性率，對周圍型肺癌早期診斷也很有幫助。（四)縱隔鏡檢查：主要用于判明中央型肺癌侵犯縱隔的范圍。經(jīng)胸骨切跡上緣短的橫切口，沿中線縱向切開頸部帶狀肌及氣管前筋膜，用手指在無名動脈與主動脈弓的后方鈍法分離氣管前筋膜，到達氣管隆突區(qū)，然后放入縱隔鏡窺察腫大的淋巴結。通過穿刺吸引或切取淋巴結供病理切片檢查?？v隔淋巴結陽性者，特別是對側縱隔淋巴結已有轉移或未分化肺癌是肺切除術的禁忌證。 （五)經(jīng)皮穿刺肺活組織檢查：靠近胸壁的腫塊或浸潤性病變疑似周圍型肺癌或彌漫型細支管肺泡癌應用其它診斷方法，未能明確病變性質(zhì)，病人的身體狀況又不適宜作剖胸探查術的病例，可采用經(jīng)皮穿刺肺組織活檢。

26、在線電視透視下確定病灶的部位，在局部浸潤麻醉下囑病人屏氣時將穿刺針插入病灶中央部位，拔出針蕊，連接ml注射器，在用力作負壓吸引的同時轉動穿刺針，然后迅速拔出穿刺針，將采集的標本送作病理檢查。經(jīng)皮肺穿刺術后應密切注意有無并發(fā)氣胸、血胸和咯血。周圍型肺癌病例檢查的陽性率可達，并發(fā)癥的發(fā)生率也不高。轉移到胸膜的病變亦可經(jīng)皮膚穿刺采取胸膜組織作病理檢查。（六)放射性核素檢查：Ga-枸櫞酸鹽等放射性藥物對肺癌及其轉移病灶有親和力，靜脈注射后能在癌腫中濃聚，可用于肺癌的定位，顯示癌病的范圍，陽性率可達左右。但肺部炎癥及肺結核等其它非癌病變也可呈現(xiàn)濃聚現(xiàn)象。因此必須結合臨床表現(xiàn)和其它檢查資料綜合分析。用13

27、3e作肺灌注及通氣掃描可測定肺癌病變對兩側肺功能的影響，從而有助于判斷手術治療的適應證。（七)轉移病灶活組織檢查：晚期肺癌病例已有鎖骨上、頸部、腋下等處表淺淋巴結轉移或出現(xiàn)皮下轉移結節(jié)者，可切取轉移病灶組織作病理切片檢查或穿刺抽取組織作涂片檢查，以明確診斷。（八)胸腔鏡檢查：（九)剖胸探查術：肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質(zhì)，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應作剖胸探查術。術中根據(jù)病變情況及病理組織檢查結果，給予相應治療。這樣可避免延誤病情致使肺癌病例失去早期治療的時機。總之，中年以上病人，尤其是男性有長期吸煙習慣，呈現(xiàn)刺激性咳嗽或痰中帶血等呼吸道癥狀或骨

28、關節(jié)腫痛、杵狀指（趾)，頸部淋巴結腫大等，均應警惕肺癌的可能性，立即進行胸部線檢查和重復送痰作細胞學檢查。肺部病變與炎癥或結核未能鑒別者可短期給予適當?shù)目寡谆蚩菇Y核藥物治療，再復查胸片，如病灶未消退或反而有所增大，癌病的診斷又尚未確定，則需進行支氣管鏡檢查，并結合病變的部位采用其他檢查方法。各種檢查均未獲得陽性結論，肺癌的可能性又未能排除者，如病人全身情況許可，即應盡早施行剖胸探查術。六、鑒別診斷肺癌病例按腫瘤發(fā)生部位、 病理類型和病程早晚等不同情況，在臨床上呈現(xiàn)的癥狀和線征象也多種多樣，極易與其它肺部疾病混淆。因此，肺癌特別是早期病例的鑒別診斷，對早期診斷早期治療具有重要意義。（一)肺結核病

29、：1、肺結核球：易與周圍型肺癌混淆。肺結核球多見于青年病人。病變常位于上葉尖、后段或下葉背段，一般增長不明顯，病程較長，在線片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)，常有鈣化點，邊緣光滑，分界清楚，肺內(nèi)常另有散在性結核病灶。、粟粒性肺結核的線征象與彌漫型細支氣管肺泡癌相似。粟粒性肺結核常見于青年，發(fā)熱、盜汗等全身毒性癥狀明顯，抗結核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收。、肺門淋巴結結核 在線片上的肺門塊影可能誤診為中央型肺癌。肺門淋巴結結核多見于青幼年，常有結核感染癥狀，很少有咯血，結核菌素試驗常為陽性，抗結核藥物治療效果好。值得提出的是少數(shù)病人肺癌可以與肺結核合并存在，由于臨床上無特殊表現(xiàn)，線征象又

30、易被忽視，臨床醫(yī)師常易滿足于肺結核的診斷而忽略同時存在的癌腫病變，以致往往延誤肺癌的早期診斷。因此，對于中年以上的肺結核病人，在肺結核病灶部位或其它肺野內(nèi)呈現(xiàn)塊狀陰影，經(jīng)抗結核藥物治療肺部病灶未見好轉，塊影反而增大或伴有肺段或肺葉不張，一側肺門陰影增寬等情況時，都應引起結核與肺癌并存的高度懷疑，必須進一步作痰細胞學檢查和支氣管鏡檢查等。 （二)肺部炎癥：1、支氣管肺炎：早期肺癌產(chǎn)生的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎一般起病較急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀比較明顯，經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀迅速消失，肺部病變也較快吸收。如炎癥吸收緩慢或反復出現(xiàn)，應進一步深入檢查。2、肺膿腫：肺癌中央部分壞死液化形

31、成癌性空洞時，線征象易與肺膿腫混淆。肺膿腫病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明顯的感染癥狀，痰量多，呈膿性，有臭味。線片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，有液平面，膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性病變。支氣管造影時造影劑多可進入空洞，并常伴有支氣管擴張。（三)其他胸部腫瘤：1、肺部良性腫瘤：肺部良性腫瘤有時須與周圍型肺癌相鑒別。肺部良性腫瘤一般不呈現(xiàn)臨床癥狀，生長緩慢，病程長。在線片上顯示接近圓形的塊影，可有鈣化點，輪廓整齊，邊界清楚，多無分葉狀。2、肺部孤立性轉移性癌：肺部孤立性轉移癌很難與原發(fā)性周圍型肺癌相區(qū)別。鑒別診斷主要依靠詳細病史和原發(fā)癌腫的癥狀和體征。肺轉移性癌一般較少呈現(xiàn)呼吸道癥狀和痰血，痰細

32、胞學檢查不易找到癌細胞。3、縱隔腫瘤：中央型肺癌有時可能與縱隔腫瘤混淆。診斷性人工氣胸有助于明確腫瘤所在的部位?？v隔腫瘤較少出現(xiàn)咯血，痰細胞學檢查未能找到癌細胞。支氣管鏡檢查和支氣管造影有助于鑒別診斷。縱隔淋巴瘤較多見于年輕病人，常為雙側性病變，可有發(fā)熱等全身癥狀。七、治療肺癌的治療效果尚欠滿意，少數(shù)早期肺癌病例病灶較小，且局限于一個肺葉內(nèi)，及時進行妥善的治療，清除癌變病灶，防止復發(fā)，可望獲得根治。但是多數(shù)病人在明確診斷時癌腫病灶已較大，并已侵及支氣管肺以外的器官組織，或已有遠處轉移。由于病變范圍廣泛，已不能獲得根治，僅可進行姑息性療法以改善癥狀，減輕痛苦，延長壽命。因此早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早

33、期治療，是提高肺癌療效的關鍵。肺癌的治療方法主要有外科療法、放射療法和藥物療法以及這三種方法的綜合應用。手術和放射療法主要針對肺、支氣管的局部病灶，藥物療法則作用于全身。近年來免疫療法已進入臨床應用，但尚處于探索階段。選擇治療方法時要具體分析病人的全身情況，肺癌病變的部位、大小、范圍、病理類型、病程早晚以及癌腫是否已有轉移擴散和如何預防控制可能發(fā)生轉移復發(fā)等問題，制定最妥善的治療方案。（一)手術療法：手術療法的目的是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部淋巴組織，并盡可能保留最大量的健康肺組織。各型肺癌如病灶較小，原發(fā)腫瘤局限在支氣管肺內(nèi)，尚未發(fā)生遠處轉移，病人的全身情況較好，手術后5年生存率可達。因

34、此對于期和期肺癌病例以外科手術為主，輔以其它療法是首選的治療方案。手術前需作各項檢查，明確肺癌的診斷和局部病變范圍，擬定手術方案，并作心、肺、肝、腎等重要臟器的功能檢查，判明病人的全身情況能否承受肺切除術。高齡并不是肺切除術的禁忌證，但應盡量避免不必要地切除過多的肺組織。肺癌肺切除術的禁忌證：三期肺癌病人，如廣泛肺門、縱隔淋巴轉移；胸膜和心包轉移；胸外淋巴結（鎖骨上、頸部、腋部淋巴結)轉移；遠處轉移如肝、骨、腦等器官轉移，以及心、肺、肝、腎功能障礙，全身情況差，不能承受手術的病人禁忌施行肺切除術。（二)放射療法：放射治療是局部殺傷癌腫病灶的一種手段，在各型肺癌中未分化小細胞癌對放射治療最為敏感，次之為鱗狀上皮細胞癌；腺癌和支氣管腺癌敏感度更低，多數(shù)肺癌病例在明確診斷時病變范圍已較廣泛，出現(xiàn)遠處轉移或因全身情況不良等情況，不適于施行手術治療者應考慮放射治療及或抗癌藥物治療以改善癥狀和延長壽命，不愿接受手術治療的肺癌病人，單純放射治療年生存率約為，年生存率則降到。姑息性放射治療對肺不張，阻塞性肺炎，上腔靜脈綜合征，骨轉移產(chǎn)生的劇烈疼痛及腦轉移的病人有緩解癥狀的作用。放射治療亦可與手術治療綜合應用。根據(jù)肺部癌變的部位和范圍，估計手術難度較大的病例，術前放射治療可提高手術切除率。未分