肺癌授課內(nèi)容

1、第三十章 肺部疾病第五節(jié) 肺癌一、概述肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮，故亦稱支氣管肺癌。近多年來(lái)，世界各國(guó)特別是工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家，肺癌的發(fā)病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。多年前，在我國(guó)因肺部疾病施行外科手術(shù)治療的病人中，絕大多數(shù)為肺結(jié)核，次之為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等肺化膿性感染疾病，肺癌病例為數(shù)不多。近多年來(lái)，肺切除術(shù)的病例中肺癌逐漸增多，已躍居首位。據(jù)上海市惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)資料，在男性癌腫病例中，肺癌發(fā)病率急劇增多，居第一位。二、病因經(jīng)過(guò)多年的大量調(diào)查研究，目前公認(rèn)下列因素與肺癌的病因有密切關(guān)系。（一)吸煙：根據(jù)各國(guó)的大量調(diào)查資料都說(shuō)明肺癌的

2、病因與吸紙煙關(guān)系極為密切。肺癌發(fā)病率的增長(zhǎng)與紙煙銷售量增多呈平行關(guān)系。紙煙中含有苯并芘等多種致癌物質(zhì)。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物吸入紙煙煙霧或涂抹焦油可誘發(fā)呼吸道和皮膚癌腫。有吸煙習(xí)慣者肺癌發(fā)病率比不吸煙者高倍，吸煙量大者發(fā)病率更高，比不吸煙者高倍。長(zhǎng)期吸煙可引致支氣管粘膜上皮細(xì)胞增生，磷狀上皮生，誘發(fā)鱗狀上皮癌或未分化小細(xì)胞癌。無(wú)吸煙嗜好者，雖然也可患肺癌，但腺癌較為常見。（二)大氣污染：工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家肺癌的發(fā)病率高，城市比農(nóng)村高，廠礦區(qū)比居住區(qū)高，主要原因是由于工業(yè)和交通發(fā)達(dá)地區(qū)，石油，煤和內(nèi)燃機(jī)等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌烴等有害物質(zhì)污染大氣有關(guān)。調(diào)查材料說(shuō)明大氣中苯并芘濃度高的地區(qū)，肺癌的發(fā)

3、病率也增高。大氣污染與吸紙煙對(duì)肺癌的發(fā)病率可能互相促進(jìn)，起協(xié)同作用。（三)職業(yè)因素：經(jīng)過(guò)多年的調(diào)查研究，目前已公認(rèn)長(zhǎng)期接觸鈾、鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物、致癌性碳?xì)浠衔?、砷、鉻、鎳、銅、錫、鐵、煤焦油、瀝青、石油、石棉、芥子氣等物質(zhì)，均可誘發(fā)肺癌，主要是鱗癌和未分化小細(xì)胞癌。（四)肺部慢性疾病：如肺結(jié)核、矽肺、塵肺等可與肺癌并存。這些病例癌腫的發(fā)病率高于正常人。此外肺支氣管慢性炎癥以及肺纖維疤痕病變，在愈合過(guò)程中可能引起鱗狀上皮化生或增生，在此基礎(chǔ)上，部分病例可發(fā)展成為癌腫。（五)人體內(nèi)在因素：如家族遺傳，以及免疫機(jī)能降低，代謝活動(dòng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能對(duì)肺癌的發(fā)病起一定的促進(jìn)作用。三、病理

4、肺癌的分布情況右肺多于左肺，下葉多于上葉。絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管粘招生簡(jiǎn)章膜上皮，但亦有少數(shù)癌腫起源于肺泡上皮或支氣管腺體。（一)組織學(xué)類型肺癌的組織學(xué)分類目前尚無(wú)一致的意見，按癌細(xì)胞形態(tài)特征通常將肺癌分為下列主要幾種類型。1、鱗狀上皮細(xì)胞癌：簡(jiǎn)稱鱗癌。在各種類型的肺癌中鱗癌最為常見，約占50%?；颊吣挲g大多在50歲以上，男性占多數(shù)，且有長(zhǎng)期大量吸煙病史。鱗癌大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。鱗癌的分化程度高低不一，但一般生長(zhǎng)較為緩慢。支氣管粘膜上皮細(xì)胞長(zhǎng)期受紙煙等有害物質(zhì)的刺激和損傷，首先引致纖毛喪失和基底細(xì)胞鱗狀化生。這種癌前期不典型增生病變可持續(xù)多年，然后演變成為原位癌，再侵襲支

5、氣管壁其他組織。在此階段雖然痰液中可以查到癌細(xì)胞，但尚未呈現(xiàn)臨床癥狀。鱗癌的病程較長(zhǎng)，較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移，且通常首先經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，到晚期才發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除率較高，對(duì)放射及化學(xué)療法的敏感度不及未分化癌。 2、未分化小細(xì)胞癌：細(xì)胞形態(tài)類似燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。未分化小細(xì)胞癌在各種類型的肺癌中約占20。發(fā)病年齡較輕，多見于男性，多數(shù)病人有吸煙史。一般起源于較大支氣管，大多為中央型肺癌。小細(xì)胞癌分化程度低，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴道轉(zhuǎn)移和侵入血管經(jīng)血道廣泛轉(zhuǎn)移到身體遠(yuǎn)處器官組織，因此在各類肺癌中，小細(xì)胞癌的預(yù)后最差。小細(xì)胞癌對(duì)放射治療及或抗癌藥物治療敏感度高。3、腺癌：腺癌大多起源于較小的支氣管

6、粘膜分泌粘液的上皮細(xì)胞，因此大多數(shù)腺癌位于肺的周圍部分，呈球形腫塊，靠近胸膜。女性病人較為多見，發(fā)病年齡亦較小。在各類肺癌中約占。腺癌與吸煙無(wú)密切關(guān)系，一部分病例癌腫發(fā)生在肺纖維疤痕病變的基礎(chǔ)上。腺癌在早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。癌腫生長(zhǎng)較緩慢，但有的病例較早即發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，較常在呈現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀后才發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)癌腫。4、細(xì)支氣管肺泡癌：它是腺癌的一種特殊類型，發(fā)病率較低。在各類肺癌中約占，女性較多見。癌腫常位于肺野周圍部分，分化程度好，生長(zhǎng)緩慢，此型肺癌與肺部炎癥引致的疤痕病變可能有密切關(guān)系，細(xì)支氣管肺泡癌起源于末梢細(xì)支氣管和肺泡的上皮組織。細(xì)支氣管肺泡癌大多呈孤立或多

7、個(gè)圓形結(jié)節(jié)，常累及胸膜，少數(shù)病例呈彌漫性浸潤(rùn)，遍及一個(gè)肺段、肺葉或雙側(cè)肺，形似肺炎或粟粒性結(jié)核。癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管肺泡管和肺泡壁生長(zhǎng)，常分泌粘液，一/wsj/般呈單層排列，不侵犯肺泡間隔，因而肺泡結(jié)構(gòu)仍保持完整。細(xì)支氣管肺泡癌很少經(jīng)淋巴或血道轉(zhuǎn)移，但常侵累及胸膜，產(chǎn)生胸水，或經(jīng)氣道廣泛播散，引致呼吸功能衰竭。 5、未分化大細(xì)胞癌：此型肺癌不多見，約半數(shù)起源于較大支氣管，癌腫體積較大。鏡檢癌細(xì)胞大，大小不一致，呈多邊形、圓形或梭形。胞漿豐富，胞核大，常見分裂相，不具有腺癌或鱗癌細(xì)胞的特征。癌細(xì)胞排列不規(guī)則，呈片狀或條索狀。惡性度高，經(jīng)淋巴道或血道轉(zhuǎn)移發(fā)生較早，有時(shí)在發(fā)現(xiàn)

8、腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)預(yù)后差。6、支氣管腺瘤：支氣管腺瘤是起源于支氣管粘膜下粘液腺及腺管上皮細(xì)胞的一組原發(fā)性肺、支氣管腫瘤。發(fā)病率較低，僅占左右。這一組腫瘤生長(zhǎng)緩慢，肉眼觀察邊界清楚，但常侵蝕鄰近組織，可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。切除不徹底易局部復(fù)發(fā)，因此應(yīng)列為低度惡性腫瘤。支氣管腺瘤常發(fā)生于較大支氣管，腫瘤血管豐富，發(fā)病年齡小，多見于女性。常見的臨床癥狀為咳嗽、咯血和腫瘤阻塞支氣管管腔引起的阻塞性肺氣腫、肺不張或肺部感染。（二)臨床分類1、按肺癌生物學(xué)行為分（1)小細(xì)胞癌（ Small Cell LungCancer, SCLC )：小細(xì)胞癌分化程度低，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)淋巴道轉(zhuǎn)移和侵入血管經(jīng)血道廣泛轉(zhuǎn)移到身體

9、遠(yuǎn)處器官組織，因此在各類肺癌中，小細(xì)胞癌的預(yù)后最差。小細(xì)胞癌對(duì)放射治療及或抗癌藥物治療敏感度高。（2)非小細(xì)胞癌（ Non-Small Cell LungCancer, NSCLC )除小細(xì)胞癌外的所有其它類型肺癌，包括鱗癌、腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌等。2、按生長(zhǎng)部位分為（1)中央型肺癌：肺段支氣管以上至主支氣管，鱗癌及細(xì)胞癌多見。（2)周圍型肺癌：肺段支氣管以下，腺癌多見。3、按治療方式分為： （1)可切除肺癌； （2)不可切除肺癌。（三)肺癌的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移肺癌的生長(zhǎng)速度以及擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移情況，決定于癌細(xì)胞的組織學(xué)類型和分化程度以及病人的免疫功能狀態(tài)。一般有下列數(shù)種途徑。1、局部直接蔓延擴(kuò)散：癌腫在支

10、氣管壁發(fā)生后可向支氣管腔內(nèi)生長(zhǎng)，引致管腔狹窄或完全阻塞。癌腫向支氣管外長(zhǎng)大即侵入肺組織，再蔓延擴(kuò)展侵及鄰近的器官組織。中央型肺癌蔓延擴(kuò)展入肺門、縱隔后即可壓迫或侵犯淋巴、血管，神經(jīng)以及位于縱隔的多種器官和組織?？拷芜吘壊课坏闹車头伟﹦t常侵及胸膜，引起胸膜腔積液和胸壁轉(zhuǎn)移。癌腫尚可穿越肺葉間裂侵入相鄰的其它肺葉。巨大的癌腫由于中心部分缺血、組織壞死、液化，形成癌性空洞。 2、淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：淋巴道轉(zhuǎn)移是支氣管肺癌常見的主要擴(kuò)散途徑。未分化小細(xì)胞癌在較早階段即可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，鱗狀上皮細(xì)胞癌經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移甚為多見。腺癌常經(jīng)血道轉(zhuǎn)移，但亦可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管道先侵入鄰近

11、的肺段或肺葉，支氣管旁淋巴結(jié)，然后根據(jù)肺癌所在部位到達(dá)肺門、氣管隆突下、縱隔、氣管旁淋巴結(jié)，再累及鎖骨上、前斜角肌和頸部淋巴結(jié)?？v隔氣管旁和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般發(fā)生在肺癌的同側(cè)，左側(cè)肺癌淋巴轉(zhuǎn)移可發(fā)生在肺癌的對(duì)側(cè)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。肺癌侵入胸壁和膈面胸膜后，可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移到腋下、頸部和上腹部淋巴結(jié)。3、循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移：肺癌發(fā)生血道轉(zhuǎn)移者病變已進(jìn)入晚期。未分化癌可較早呈現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移。腺癌經(jīng)血道轉(zhuǎn)移較為多見。晚期鱗狀上皮細(xì)胞癌經(jīng)血道轉(zhuǎn)移亦不少見。通常癌細(xì)胞侵入肺靜脈系統(tǒng)，然后經(jīng)左心隨體循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官和組織，最常見的轉(zhuǎn)移部位有肝、骨骼、腎上腺、腎、腦等。4、呼吸系統(tǒng)播散：少數(shù)肺癌病例脫落的癌

12、細(xì)胞可經(jīng)氣管擴(kuò)散植入同側(cè)或?qū)?cè)其他肺段或肺葉，形成新的癌灶。細(xì)支氣管肺泡癌較常發(fā)生氣道播散。（四)肺癌分期為了對(duì)病變范圍訂立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于推測(cè)預(yù)后和比較各種治療方案的效果，世界衛(wèi)生組織和許多國(guó)家的癌病組織根據(jù)肺癌原發(fā)病灶的部位、大小以及淋巴和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況制訂了臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)際上通常采用的肺癌TM分期標(biāo)準(zhǔn)如下。四、臨床表現(xiàn)肺癌病人大多數(shù)是男性，男女之比約為4-8:1。病人年齡多在歲以上。少數(shù)病人發(fā)病年齡在歲以下，支氣管腺瘤病例有時(shí)發(fā)病年齡可以更小一些。肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小，是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無(wú)轉(zhuǎn)移等情況有密切關(guān)系。肺癌病例約95 呈現(xiàn)臨床癥狀，但比較輕微，且不典型易被

13、病人和臨床醫(yī)師所忽視。少數(shù)病例特別是周圍型肺癌在早期可不呈現(xiàn)任何癥狀，僅在進(jìn)行肺部線檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。晚期肺癌臨床表現(xiàn)多種多樣，易與其它疾病相混淆。（一)早期肺癌：最常見的癥狀是癌腫在支氣管粘膜下生長(zhǎng)引起的刺激性咳嗽，大多為干咳或有少量白色泡沫痰，易被誤認(rèn)為傷風(fēng)感冒。有吸煙習(xí)慣的病人又常有輕微咳嗽，常被忽視，直到咳嗽持續(xù)不愈，方才就醫(yī)檢查。另一個(gè)常見的早期呼吸道癥狀是血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲，偶或斷續(xù)地少量咯血；大量咯血僅見于少數(shù)支氣管腺瘤病例。癌腫長(zhǎng)大造成較大的支氣管不同程度的阻塞時(shí)，則可呈現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促等癥狀。支氣管阻塞并發(fā)肺部炎癥或巨大癌腫中央部分壞死形成癌性空洞的病例則有發(fā)熱、痰

14、量增多和粘液膿性痰等癥狀。輕度胸痛在早期肺癌病例中也相當(dāng)多見，大多數(shù)呈不規(guī)則的鈍痛，由壁層胸膜和胸壁炎癥所引起。（二)晚期肺癌：持續(xù)而劇烈的胸痛則往往提示癌腫已直接蔓延侵入胸膜和胸壁組織，癌病已進(jìn)入晚期。肺癌從肺部侵及胸內(nèi)其他組織器官者，可出現(xiàn)下列癥狀：、肺癌壓迫或侵犯膈神經(jīng)引起同側(cè)膈肌麻痹，膈肌位置升高，運(yùn)動(dòng)消失或出現(xiàn)反常運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)膈肌上升，呼氣時(shí)下降。、肺癌壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。、肺癌壓迫或侵及上腔靜脈，產(chǎn)生上腔靜脈綜合征，呈現(xiàn)面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。4、肺癌侵入胸膜可引致胸膜腔積液，往往為血性。從胸水沉淀中可能找到癌細(xì)胞。

15、大量積液可引致氣急和縱隔移位。 5、肺癌侵犯心包，可引起心包積液，積液量多者可呈現(xiàn)心包壓塞癥狀。6、肺癌或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可壓迫食管引起吞咽困難。7、上葉尖部肺癌亦稱肺上溝瘤或Pancoast瘤，生長(zhǎng)在此處的腫瘤壓迫或侵犯位于胸廓上口的器官組織，如第肋骨，上胸椎，鎖骨下動(dòng)、靜脈，臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)等，產(chǎn)生肩、背持續(xù)加重的劇烈疼痛，并擴(kuò)展到上臂和前臂的尺側(cè)。上肢靜脈怒張水腫，上肢感覺異常，運(yùn)動(dòng)功能障礙，手部肌肉萎縮，同側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征。8、晚期肺癌病例，由于原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶引起的疼痛和炎癥感染，引致食欲減退、呼吸短促、精神不振、體質(zhì)消耗等，可呈現(xiàn)消瘦和

16、惡病質(zhì)。（三)肺外表現(xiàn)：未分化小細(xì)胞癌和支氣管類癌的神經(jīng)分泌顆粒能分泌-羥色胺、兒茶酚胺、羥色氨酸、緩激肽等血管活性物質(zhì)，引起面部陣發(fā)性皮膚潮紅或水腫、腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、腹瀉、惡心、嘔吐、哮鳴、皮膚瘙癢、感覺異常、心率加速、血壓降低等癥狀。少數(shù)鱗狀上皮細(xì)胞癌可分泌異位甲狀旁腺樣激素引起甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、血鈣升高、血磷酸鹽升高、尿鈣增多。臨床上呈現(xiàn)乏力、易倦、食欲減退、惡心、嘔吐、煩渴、多尿、體重減輕、嗜睡、精神紊亂等癥狀。未分化大細(xì)胞癌可分泌異位促性腺激素，引致男性病人乳腺女性化，常伴有肺原性肥大性骨關(guān)節(jié)痛和杵狀指（趾)。鱗狀上皮細(xì)胞癌可分泌異位類似胰島素樣物質(zhì)，產(chǎn)生低血糖。1、肺源性肥大性骨關(guān)節(jié)病

17、：肺癌病人呈現(xiàn)肥大性骨關(guān)節(jié)病者可達(dá)左右，臨床表現(xiàn)為杵狀指（趾)、大關(guān)節(jié)腫痛。線檢查可顯示骨衣增生增厚。骨關(guān)節(jié)臨床表現(xiàn)一般出現(xiàn)較早，有時(shí)是促使病人就醫(yī)的第一個(gè)癥狀。較常見于鱗狀上皮細(xì)胞癌、腺癌或大細(xì)胞癌，而未分化小細(xì)胞癌則較少見。發(fā)病原因尚不了解，可能與內(nèi)分泌和神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制失常有關(guān)。2、神經(jīng)肌肉病變癥狀：神經(jīng)肌肉癥狀在各種副癌綜合征中最為常見，可高達(dá)1。其中約有半數(shù)病例為小細(xì)胞未分化癌，發(fā)病原因尚不明確。臨床表現(xiàn)有精神失常、神志抑郁或癡呆。小腦退化變性者則呈現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，步履困難。感覺神經(jīng)受累則出現(xiàn)周圍神經(jīng)感覺異常、腱反射消失、失聰。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累則呈現(xiàn)肢體近端肌群無(wú)力，進(jìn)行性肌炎和肌肉萎縮等。這些

18、臨床表現(xiàn)常在肺癌的早期就出現(xiàn)，有時(shí)在肺癌得到明確診斷之前年即已呈現(xiàn)。3、其它表現(xiàn)：肺癌病例可呈現(xiàn)黑色棘皮癥、硬皮癥及其它皮膚病變。心血管系統(tǒng)可呈現(xiàn)遷移性血栓靜脈炎、非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和動(dòng)脈栓塞。肺癌病例也常呈現(xiàn)貧血、白細(xì)胞增多、血小板減少性紫癜及紅細(xì)胞增多等。（四)體征：支氣管肺癌在早期沒有特殊的體征。癌腫長(zhǎng)大引起支氣管阻塞后可呈現(xiàn)相應(yīng)的征象。癌病侵及胸部肺外組織者，可有胸膜腔積液、心包腔積液、膈肌升高、胸壁壓痛點(diǎn)、上腔靜脈受壓迫、聲帶麻痹等體征。胸外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可涉及身體各個(gè)部位，呈現(xiàn)的體征也多種各樣。因此對(duì)肺癌病人進(jìn)行體格檢查時(shí)要全面細(xì)致，特別應(yīng)注意頸部有無(wú)腫大淋巴結(jié)，肝是否腫大等常見的轉(zhuǎn)移病灶

19、。五、診斷肺癌也和其他惡性腫瘤一樣能產(chǎn)生一些激素酶、抗原、胎蛋白等生物性物質(zhì)、但這些癌腫標(biāo)記物對(duì)檢測(cè)肺癌尚無(wú)應(yīng)用價(jià)值，臨床醫(yī)師對(duì)中年以上久咳不愈或出現(xiàn)血痰以及肺部線檢查發(fā)現(xiàn)性質(zhì)未明的塊影或炎變的病例，均應(yīng)提高警惕，高度懷疑肺癌的可能性，及時(shí)進(jìn)行周密檢查。（一)線檢查：線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。通過(guò)線檢查可以了解肺癌的部位和大小。早期肺癌病例線檢查雖尚未能顯現(xiàn)腫塊，但可能看到由于支氣管阻塞引起的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤(rùn)性病變或肺部炎變。中央型肺癌常顯示肺葉或一側(cè)全肺不張，靠近肺門區(qū)邊緣不整齊或分葉狀腫塊和縱隔淋巴結(jié)腫大影像。癌腫病灶中心部分壞死形成空洞者則顯示腫塊內(nèi)有偏心性

20、透亮區(qū)，空洞壁厚，內(nèi)壁凹凸不平，較少呈現(xiàn)液平面。周圍型肺癌最常見的線表現(xiàn)為肺野邊緣部位孤立性圓形成橢圓形塊影，直徑從1mm或更大。塊影輪廓不規(guī)則，常呈現(xiàn)小的分葉或切跡，邊緣模糊、毛糙，常發(fā)出細(xì)短的毛刺影。病變進(jìn)展后腫塊周圍尚可出現(xiàn)肺不張、肺炎、胸膜腔積液等征象。高電壓攝片有助于判明病變性質(zhì)?？拷伍T區(qū)的癌腫大多為鱗狀上皮細(xì)胞癌和未分化小細(xì)胞癌，前者常伴有阻塞性肺炎、肺不張或肺實(shí)變，以及肺門或和縱隔淋巴結(jié)腫大。大多數(shù)腺癌和大細(xì)胞癌以及一部分鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌位于肺野邊緣部位，肺尖部癌腫大多為鱗狀上皮癌。腫塊直徑大于m者常為鱗狀上皮細(xì)胞癌，且較常形成癌性空洞。細(xì)支氣管肺泡癌的線表現(xiàn)大多為周圍

21、型孤立性結(jié)節(jié)狀病灶，范圍較為廣泛的結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)，類似支氣管或大葉性肺炎，有時(shí)呈現(xiàn)空洞。胸部線透視觀察膈肌運(yùn)動(dòng)情況，有助于判斷膈神經(jīng)是否被癌腫侵犯。標(biāo)準(zhǔn)斷層攝片可顯示中央型肺癌支氣管阻塞情況，區(qū)別腫瘤與炎變的影像，清楚地顯示肺癌塊影和分葉狀形態(tài)，肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大情況，以及顯示塊影內(nèi)有無(wú)鈣化病變。近年來(lái)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（)已在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。這種檢查方法能顯示薄層橫斷面三維結(jié)構(gòu)圖像，避免病變與正常組織的影像互相重疊，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)一般線檢查隱蔽區(qū)域（如肺尖、膈上、脊柱旁、靠近胸壁胸膜，心臟后方，縱隔等處)的肺癌病變，明確縱隔淋巴結(jié)是否增大等，很有診斷價(jià)值。檢查能顯示直徑不及mm的肺部結(jié)節(jié)狀病灶

22、，因而可以早期發(fā)現(xiàn)肺原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤。對(duì)各種肺部病變具有很好的密度分辨能力，有助于識(shí)別病變的性質(zhì)和明確有無(wú)鈣化灶。支氣管造影能顯示由于腫瘤造成的支氣管腔邊緣殘缺，充盈缺損，管腔中斷或不規(guī)則狹窄，對(duì)支氣管鏡未能到達(dá)的起源于肺段或亞段支氣管的周圍型肺癌或支氣管腺瘤具有診斷價(jià)值。鋇餐食管線檢查有助于了解縱隔和食管被肺癌侵犯的情況。肺血管造影術(shù)可判明癌腫是否侵犯左、右肺動(dòng)脈近段和左、右心房，有助于判定中央型肺癌切除的可能性，但目前已較少應(yīng)用。（二)細(xì)胞學(xué)檢查：多數(shù)原發(fā)性肺癌病人在痰液中可找到脫落的癌細(xì)胞，并可判定癌細(xì)胞的組織學(xué)類型。因此痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診斷的一種簡(jiǎn)便有效的方法。起床后用清水漱

23、口，從肺深部咳出的新鮮痰液或經(jīng)支氣管鏡沖洗吸出的支氣管內(nèi)分泌物均可作為檢查標(biāo)本。多次痰細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽(yáng)性率。中央型肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率可達(dá)，周圍型肺癌痰檢的陽(yáng)性率則僅約左右，因此痰細(xì)胞學(xué)檢查陰性者不能排除肺癌的可能性。鱗狀上皮細(xì)胞癌大多位于較大的支氣管，腫瘤向管腔生長(zhǎng)，表層癌細(xì)胞易脫落因而痰檢陽(yáng)性率高，判定組織學(xué)類型也較準(zhǔn)確。未分化小細(xì)胞癌痰檢陽(yáng)性率也高，但不易判定組織學(xué)類型。 肺癌轉(zhuǎn)移到胸膜腔或心包腔，產(chǎn)生胸膜或心包腔積液的病例，抽取部分積液，經(jīng)離心處理后取沉淀作涂片檢查，找到癌細(xì)胞，即可明確診斷。（三)支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是診斷肺癌的一個(gè)重要措施。通過(guò)支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)

24、膜及管腔的病理變化情況。窺見癌腫或癌性浸潤(rùn)者，可采取組織供病理切片檢查，或吸取支氣管分泌物作細(xì)胞學(xué)檢查，以明確診斷和判定組織學(xué)類型。但支氣管腺瘤由于血管豐富，不宜作支氣管鏡活組織檢查，以免引起大量出血。支氣管鏡檢查尚可觀察隆突和支氣管的位置、形態(tài)、寬度和活動(dòng)度，必要時(shí)采取組織作病理檢查尚有助于了解病變的范圍、切除術(shù)的可能性和肺切除的范圍。過(guò)去使用的硬管型支氣管鏡僅能窺見較大的支氣管，對(duì)中央型肺癌的診斷價(jià)值較大。近年來(lái)纖維光導(dǎo)支氣管鏡得到廣泛應(yīng)用，這種支氣管鏡管徑較細(xì)，柔軟可彎曲，能伸入各個(gè)肺葉、肺段及大多數(shù)亞段支氣管，并可應(yīng)用細(xì)胞刷或在線電視透視定位下于肺組織內(nèi)放入活組織鉗，采取供病理檢查的標(biāo)

25、本，從而可提高支氣管鏡檢查的陽(yáng)性率，對(duì)周圍型肺癌早期診斷也很有幫助。（四)縱隔鏡檢查：主要用于判明中央型肺癌侵犯縱隔的范圍。經(jīng)胸骨切跡上緣短的橫切口，沿中線縱向切開頸部帶狀肌及氣管前筋膜，用手指在無(wú)名動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓的后方鈍法分離氣管前筋膜，到達(dá)氣管隆突區(qū)，然后放入縱隔鏡窺察腫大的淋巴結(jié)。通過(guò)穿刺吸引或切取淋巴結(jié)供病理切片檢查。縱隔淋巴結(jié)陽(yáng)性者，特別是對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移或未分化肺癌是肺切除術(shù)的禁忌證。 （五)經(jīng)皮穿刺肺活組織檢查：靠近胸壁的腫塊或浸潤(rùn)性病變疑似周圍型肺癌或彌漫型細(xì)支管肺泡癌應(yīng)用其它診斷方法，未能明確病變性質(zhì)，病人的身體狀況又不適宜作剖胸探查術(shù)的病例，可采用經(jīng)皮穿刺肺組織活檢。

26、在線電視透視下確定病灶的部位，在局部浸潤(rùn)麻醉下囑病人屏氣時(shí)將穿刺針插入病灶中央部位，拔出針蕊，連接ml注射器，在用力作負(fù)壓吸引的同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針，然后迅速拔出穿刺針，將采集的標(biāo)本送作病理檢查。經(jīng)皮肺穿刺術(shù)后應(yīng)密切注意有無(wú)并發(fā)氣胸、血胸和咯血。周圍型肺癌病例檢查的陽(yáng)性率可達(dá)，并發(fā)癥的發(fā)生率也不高。轉(zhuǎn)移到胸膜的病變亦可經(jīng)皮膚穿刺采取胸膜組織作病理檢查。（六)放射性核素檢查：Ga-枸櫞酸鹽等放射性藥物對(duì)肺癌及其轉(zhuǎn)移病灶有親和力，靜脈注射后能在癌腫中濃聚，可用于肺癌的定位，顯示癌病的范圍，陽(yáng)性率可達(dá)左右。但肺部炎癥及肺結(jié)核等其它非癌病變也可呈現(xiàn)濃聚現(xiàn)象。因此必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它檢查資料綜合分析。用13

27、3e作肺灌注及通氣掃描可測(cè)定肺癌病變對(duì)兩側(cè)肺功能的影響，從而有助于判斷手術(shù)治療的適應(yīng)證。（七)轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：晚期肺癌病例已有鎖骨上、頸部、腋下等處表淺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，可切取轉(zhuǎn)移病灶組織作病理切片檢查或穿刺抽取組織作涂片檢查，以明確診斷。（八)胸腔鏡檢查：（九)剖胸探查術(shù)：肺部腫塊經(jīng)多種方法檢查和短期試探性治療仍未能明確病變的性質(zhì)，肺癌的可能性又不能排除，如病人全身情況許可，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。術(shù)中根據(jù)病變情況及病理組織檢查結(jié)果，給予相應(yīng)治療。這樣可避免延誤病情致使肺癌病例失去早期治療的時(shí)機(jī)。總之，中年以上病人，尤其是男性有長(zhǎng)期吸煙習(xí)慣，呈現(xiàn)刺激性咳嗽或痰中帶血等呼吸道癥狀或骨

28、關(guān)節(jié)腫痛、杵狀指（趾)，頸部淋巴結(jié)腫大等，均應(yīng)警惕肺癌的可能性，立即進(jìn)行胸部線檢查和重復(fù)送痰作細(xì)胞學(xué)檢查。肺部病變與炎癥或結(jié)核未能鑒別者可短期給予適當(dāng)?shù)目寡谆蚩菇Y(jié)核藥物治療，再?gòu)?fù)查胸片，如病灶未消退或反而有所增大，癌病的診斷又尚未確定，則需進(jìn)行支氣管鏡檢查，并結(jié)合病變的部位采用其他檢查方法。各種檢查均未獲得陽(yáng)性結(jié)論，肺癌的可能性又未能排除者，如病人全身情況許可，即應(yīng)盡早施行剖胸探查術(shù)。六、鑒別診斷肺癌病例按腫瘤發(fā)生部位、 病理類型和病程早晚等不同情況，在臨床上呈現(xiàn)的癥狀和線征象也多種多樣，極易與其它肺部疾病混淆。因此，肺癌特別是早期病例的鑒別診斷，對(duì)早期診斷早期治療具有重要意義。（一)肺結(jié)核病

29、：1、肺結(jié)核球：易與周圍型肺癌混淆。肺結(jié)核球多見于青年病人。病變常位于上葉尖、后段或下葉背段，一般增長(zhǎng)不明顯，病程較長(zhǎng)，在線片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)，常有鈣化點(diǎn)，邊緣光滑，分界清楚，肺內(nèi)常另有散在性結(jié)核病灶。、粟粒性肺結(jié)核的線征象與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌相似。粟粒性肺結(jié)核常見于青年，發(fā)熱、盜汗等全身毒性癥狀明顯，抗結(jié)核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收。、肺門淋巴結(jié)結(jié)核 在線片上的肺門塊影可能誤診為中央型肺癌。肺門淋巴結(jié)結(jié)核多見于青幼年，常有結(jié)核感染癥狀，很少有咯血，結(jié)核菌素試驗(yàn)常為陽(yáng)性，抗結(jié)核藥物治療效果好。值得提出的是少數(shù)病人肺癌可以與肺結(jié)核合并存在，由于臨床上無(wú)特殊表現(xiàn)，線征象又

30、易被忽視，臨床醫(yī)師常易滿足于肺結(jié)核的診斷而忽略同時(shí)存在的癌腫病變，以致往往延誤肺癌的早期診斷。因此，對(duì)于中年以上的肺結(jié)核病人，在肺結(jié)核病灶部位或其它肺野內(nèi)呈現(xiàn)塊狀陰影，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療肺部病灶未見好轉(zhuǎn)，塊影反而增大或伴有肺段或肺葉不張，一側(cè)肺門陰影增寬等情況時(shí)，都應(yīng)引起結(jié)核與肺癌并存的高度懷疑，必須進(jìn)一步作痰細(xì)胞學(xué)檢查和支氣管鏡檢查等。 （二)肺部炎癥：1、支氣管肺炎：早期肺癌產(chǎn)生的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎一般起病較急，發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀比較明顯，經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀迅速消失，肺部病變也較快吸收。如炎癥吸收緩慢或反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步深入檢查。2、肺膿腫：肺癌中央部分壞死液化形

31、成癌性空洞時(shí)，線征象易與肺膿腫混淆。肺膿腫病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明顯的感染癥狀，痰量多，呈膿性，有臭味。線片上空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑，有液平面，膿腫周圍的肺組織或胸膜常有炎性病變。支氣管造影時(shí)造影劑多可進(jìn)入空洞，并常伴有支氣管擴(kuò)張。（三)其他胸部腫瘤：1、肺部良性腫瘤：肺部良性腫瘤有時(shí)須與周圍型肺癌相鑒別。肺部良性腫瘤一般不呈現(xiàn)臨床癥狀，生長(zhǎng)緩慢，病程長(zhǎng)。在線片上顯示接近圓形的塊影，可有鈣化點(diǎn)，輪廓整齊，邊界清楚，多無(wú)分葉狀。2、肺部孤立性轉(zhuǎn)移性癌：肺部孤立性轉(zhuǎn)移癌很難與原發(fā)性周圍型肺癌相區(qū)別。鑒別診斷主要依靠詳細(xì)病史和原發(fā)癌腫的癥狀和體征。肺轉(zhuǎn)移性癌一般較少呈現(xiàn)呼吸道癥狀和痰血，痰細(xì)

32、胞學(xué)檢查不易找到癌細(xì)胞。3、縱隔腫瘤：中央型肺癌有時(shí)可能與縱隔腫瘤混淆。診斷性人工氣胸有助于明確腫瘤所在的部位?？v隔腫瘤較少出現(xiàn)咯血，痰細(xì)胞學(xué)檢查未能找到癌細(xì)胞。支氣管鏡檢查和支氣管造影有助于鑒別診斷?？v隔淋巴瘤較多見于年輕病人，常為雙側(cè)性病變，可有發(fā)熱等全身癥狀。七、治療肺癌的治療效果尚欠滿意，少數(shù)早期肺癌病例病灶較小，且局限于一個(gè)肺葉內(nèi)，及時(shí)進(jìn)行妥善的治療，清除癌變病灶，防止復(fù)發(fā)，可望獲得根治。但是多數(shù)病人在明確診斷時(shí)癌腫病灶已較大，并已侵及支氣管肺以外的器官組織，或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。由于病變范圍廣泛，已不能獲得根治，僅可進(jìn)行姑息性療法以改善癥狀，減輕痛苦，延長(zhǎng)壽命。因此早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早

33、期治療，是提高肺癌療效的關(guān)鍵。肺癌的治療方法主要有外科療法、放射療法和藥物療法以及這三種方法的綜合應(yīng)用。手術(shù)和放射療法主要針對(duì)肺、支氣管的局部病灶，藥物療法則作用于全身。近年來(lái)免疫療法已進(jìn)入臨床應(yīng)用，但尚處于探索階段。選擇治療方法時(shí)要具體分析病人的全身情況，肺癌病變的部位、大小、范圍、病理類型、病程早晚以及癌腫是否已有轉(zhuǎn)移擴(kuò)散和如何預(yù)防控制可能發(fā)生轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)等問(wèn)題，制定最妥善的治療方案。（一)手術(shù)療法：手術(shù)療法的目的是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部淋巴組織，并盡可能保留最大量的健康肺組織。各型肺癌如病灶較小，原發(fā)腫瘤局限在支氣管肺內(nèi)，尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病人的全身情況較好，手術(shù)后5年生存率可達(dá)。因

34、此對(duì)于期和期肺癌病例以外科手術(shù)為主，輔以其它療法是首選的治療方案。手術(shù)前需作各項(xiàng)檢查，明確肺癌的診斷和局部病變范圍，擬定手術(shù)方案，并作心、肺、肝、腎等重要臟器的功能檢查，判明病人的全身情況能否承受肺切除術(shù)。高齡并不是肺切除術(shù)的禁忌證，但應(yīng)盡量避免不必要地切除過(guò)多的肺組織。肺癌肺切除術(shù)的禁忌證：三期肺癌病人，如廣泛肺門、縱隔淋巴轉(zhuǎn)移；胸膜和心包轉(zhuǎn)移；胸外淋巴結(jié)（鎖骨上、頸部、腋部淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肝、骨、腦等器官轉(zhuǎn)移，以及心、肺、肝、腎功能障礙，全身情況差，不能承受手術(shù)的病人禁忌施行肺切除術(shù)。（二)放射療法：放射治療是局部殺傷癌腫病灶的一種手段，在各型肺癌中未分化小細(xì)胞癌對(duì)放射治療最為敏感，次之為鱗狀上皮細(xì)胞癌；腺癌和支氣管腺癌敏感度更低，多數(shù)肺癌病例在明確診斷時(shí)病變范圍已較廣泛，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或因全身情況不良等情況，不適于施行手術(shù)治療者應(yīng)考慮放射治療及或抗癌藥物治療以改善癥狀和延長(zhǎng)壽命，不愿接受手術(shù)治療的肺癌病人，單純放射治療年生存率約為，年生存率則降到。姑息性放射治療對(duì)肺不張，阻塞性肺炎，上腔靜脈綜合征，骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的劇烈疼痛及腦轉(zhuǎn)移的病人有緩解癥狀的作用。放射治療亦可與手術(shù)治療綜合應(yīng)用。根據(jù)肺部癌變的部位和范圍，估計(jì)手術(shù)難度較大的病例，術(shù)前放射治療可提高手術(shù)切除率。未分