從PPC看COPD的圍手術(shù)期管理-重新審批通過

1、從術(shù)后肺部并發(fā)癥的角度看 慢阻肺患者圍手術(shù)期管理,僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 審批編號： 431.194,022 有效期： 2016.3.28-2017.3.27,此次講演僅代表專家個人意見；若涉及阿斯利康產(chǎn)品普米克令舒，不作為阿斯利康的推薦；普米克令舒的使用請參閱產(chǎn)品說明書。,目錄,1,2,3,4,高度關(guān)注胸外科手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥,慢阻肺是術(shù)后肺部并發(fā)癥高危因素,慢阻肺手術(shù)患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥防治策略,霧化吸入糖皮質(zhì)激素在慢阻肺手術(shù) 患者中的研究證據(jù),59%,5.4%,一項納入242例因肺癌行肺切除術(shù)患者的回顧性研究，分析圍手術(shù)期的臨床數(shù)據(jù) （患者情況、肺功能、手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)），探究術(shù)后肺部并發(fā)癥的

2、危險因素。,胸部手術(shù) 術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPC）發(fā)病率高，死亡風險大,1.Algar FJ, et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2003, 23:20120,術(shù)后肺部并發(fā)癥(Postoperative Pulmonary Complications ,PPCs),肺葉切除術(shù)患者PPC發(fā)生率和死亡率高， 且PPC與術(shù)后高死亡率相關(guān),1.車國衛(wèi).支修益.肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者圍手術(shù)期氣道管理現(xiàn)狀.中國肺癌雜志.2014;17:1-5 2.Algar FJ, et al. European Journal of Cardio-

3、thoracic Surgery, 2003, 23:201208,術(shù)后肺部并發(fā)癥(Postoperative Pulmonary Complications ,PPCs)是非心胸手術(shù)術(shù)后主要并發(fā)癥，非心臟手術(shù)的術(shù)后肺部并發(fā)癥（2.7%）與心臟并發(fā)癥發(fā)病率（2.5%）相當1 PPCs與術(shù)后的高死亡率有相關(guān)性2,一項研究對肺葉切除術(shù)引起術(shù)后并發(fā)癥的報導(dǎo)進行了匯總，統(tǒng)計了術(shù)后肺部并發(fā)癥，死亡，急性呼吸衰竭，肺炎的發(fā)生率。,Barlesi F,et al.chest.2005;128:3475-481.,患者滿意度相關(guān)因素,術(shù)后并發(fā)癥,手術(shù)質(zhì)量,疾病嚴重程度,健康狀況,住院護理水平,以患者為本關(guān)注患

4、者所需，重視術(shù)后并發(fā)癥,對70例因非小細胞肺癌行手術(shù)治療患者進行手術(shù)滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，沒有術(shù)后并發(fā)癥與患者的高滿意度顯著相關(guān)。,目錄,1,2,3,4,高度關(guān)注胸外科手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥,慢阻肺是術(shù)后肺部并發(fā)癥高危因素,慢阻肺手術(shù)患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥防治策略,霧化吸入糖皮質(zhì)激素在慢阻肺手術(shù) 患者中的研究證據(jù),胸外手術(shù)患者 合并慢阻肺（COPD）的發(fā)病率高、風險大,新診斷肺癌合并慢阻肺發(fā)病率40-70%,慢阻肺患者肺切除術(shù)后50%急性加重,40-70%,6倍,50%,Bolukbas, S., et al. Eur J Cardiothorac Surg, 2011. 39(6): p. 995-

5、1000.,相比非肺癌人群， 肺癌患者合并慢阻肺的風險6倍,慢阻肺（COPD）是引起非心胸手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素,Annals Internal Medicine 2006; 144:581-595.,來自美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）2006年的臨床指南指出，,推薦等級： A=有高質(zhì)量的證據(jù)支持特定的風險因素或?qū)嶒烆A(yù)測的風險因素； B=有相當?shù)淖C據(jù)支持特定的風險因素或?qū)嶒烆A(yù)測的風險因素； C=有相當?shù)淖C據(jù)顯示該因素不是風險因素或?qū)嶒灲Y(jié)果預(yù)測沒有風險； D=有高質(zhì)量的證據(jù)顯示該因素不是風險因素或?qū)嶒灲Y(jié)果預(yù)測沒有風險。,多變量分析驗證,年齡大于75歲,體重指數(shù)30kg/m2,美國麻醉師協(xié)會（ASA

6、）評分3,吸煙史,COPD,是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立風險因子,慢阻肺是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立風險因子,Sachdev, G. and L.M. Napolitano. Surg Clin North Am, 2012. 92(2): p. 321-44, ix.,2012年發(fā)表在北美臨床外科雜志的專家綜述再次表明，,慢阻肺是肺切除術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥的顯著危險因素,一項回顧性研究，共納入244例因非小細胞肺癌行肺切除術(shù)患者的研究顯示，慢阻肺患者肺不張、肺炎及長時間氧療和機械通氣發(fā)生率較非慢阻肺患者顯著增加，可能是影響該組患者長期預(yù)后的原因。,Yasuo Sekine, et al. Lung Can

7、cer, 2002, 37:95-101.,慢阻肺是肺切除術(shù)患者生存率的一個重要風險因素,一項研究回顧性分析了244例非小細胞肺癌切除的患者，其中78例為COPD患者，比較了COPD和非COPD患者術(shù)后并發(fā)癥的比例及長期的生存率和由于呼吸衰竭造成的死亡率。,Yasuo Sekine, et al. Lung Cancer, 2002, 37:95-101.,Robles AM, et al. Thorac Surg Clin, 2004, 14:295 304,很多高危因素不可改變，慢阻肺是可控制因素,年齡、腫瘤進展程度等因素難以改變，但慢阻肺經(jīng)過支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素（依照指征）治

8、療及呼吸肌鍛煉后，患者肺功能可得到盡可能的改善。,目錄,1,2,3,4,高度關(guān)注胸外科手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥,慢阻肺是術(shù)后肺部并發(fā)癥高危因素,慢阻肺手術(shù)患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥防治策略,霧化吸入糖皮質(zhì)激素在慢阻肺手術(shù) 患者中的研究證據(jù),慢阻肺手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的防治策略1：肺功能檢查1,2,肺功能檢查的意義：病人術(shù)前有基礎(chǔ)肺部疾病、慢阻肺等，進行術(shù)前肺功能的評估，可預(yù)測手術(shù)的療效和術(shù)后并發(fā)癥，有助于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍1。,1. 中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)學分會.胸外科圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥防治專家共識.中華胸心血管外科雜志.2009;25(4):217-218. 2. 支修益與衛(wèi)生部臨床路徑專家委員會胸

9、外科專家組, 胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(2012年版). 中國胸心血管外科臨床雜志, 2013: 251-255.,慢阻肺手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的防治策略2物理康復(fù),1.車國衛(wèi).支修益.肺癌合并慢性阻塞性肺疾病患者圍手術(shù)期氣道管理現(xiàn)狀.中國肺癌雜志.2014;17:1-5 2.支修益等. 胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識（2012年版）.中國胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-255 3.Bolukbas S, et al. Euro J of Cardio-thoracic Surg, 2011, 39:9951000.,COPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的主要原因是痰液分泌

10、增加和排出障礙，而物理康復(fù)（呼吸訓練）則可以增加患者運動耐力使痰液更容易排出1,指導(dǎo)、協(xié)助患者進行有效咳嗽、體位引流。胸背部拍擊等方法，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢2,呼吸功能訓練：深呼吸訓練和登樓訓練，或借助儀器訓練以增加肺活量1、3,慢阻肺手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的防治策略3藥物治療,抗菌藥物,糖皮質(zhì)激素,支氣管擴張劑,黏液溶解劑,支修益等. 胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識（2012年版）.中國胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-255,證據(jù)級別 II 級，推薦級別C級,證據(jù)級別 I 級，推薦級別A級,證據(jù)級別 II 級，推薦級別B級,證據(jù)級別 II 級，推薦級別B級

11、,為防止術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，COPD患者術(shù)前應(yīng)采取措施改善癥狀和/或運動受限，如出現(xiàn)COPD的急性加重應(yīng)先控制COPD病情，再進行手術(shù)治療,/,GOLD指南2016：對慢阻肺手術(shù)患者的建議,中國專家共識2012：對慢阻肺手術(shù)患者的建議,支修益等. 胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識（2012年版）.中國胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-255,對于術(shù)前有氣道高反應(yīng)和肺功能下降的高危因素的患者， 如 支氣管哮喘和慢阻肺（COPD）等， 推薦術(shù)前一周和術(shù)后三個月進行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。,目錄,1,2,3,4,高度關(guān)注胸外科手術(shù)術(shù)后肺部

12、并發(fā)癥,慢阻肺是術(shù)后肺部并發(fā)癥高危因素,慢阻肺手術(shù)患者的術(shù)后肺部并發(fā)癥防治策略,霧化吸入糖皮質(zhì)激素在慢阻肺手術(shù) 患者中的研究證據(jù),P0.001,80%患者顯示臨床癥狀及肺功能指標（P0.001）的顯著改善，根據(jù)病情需要給予了手術(shù)治療，63%患者沒有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,一項前瞻性研究，納入30例因肺功能較差未能行手術(shù)的COPD合并肺癌患者，通過呼吸康復(fù)訓練，藥物治療（包括沙美特羅、異丙托溴銨、布地奈德）治療2周，觀察肺功能、血氣分析的結(jié)果。,Gmez Sebastin G, et al. Arch Bronconeumol. 2007 ;43(5):262-6.,治療前,治療后,一項西班牙2007年

13、的臨床研究表明，,因肺功能嚴重受損而不能進行手術(shù)的慢阻肺患者， 給予包含布地奈德的綜合治療，達到手術(shù)標準,P=0.044,一項前瞻性隨機研究，納入46例新診斷COPD的肺癌需手術(shù)患者，隨機分成兩組，治療組(n=24)給予噻托溴銨18g 一天一次，布地奈德400g 一天兩次，福莫特羅12g 一天兩次，對照組(n=22)噻托溴銨18g一天一次，福莫特羅12g 一天兩次，均治療7天。主要終點：治療后的 FEV1 、FVC及氣道阻力（RAW）。次要終點：FEV1%改善10%比例，COPD嚴重程度改善、術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。,Bolukbas S, et al. Euro J of Cardio-tho

14、racic Surg, 2011, 39:9951000.,P=0.012,發(fā)表于歐洲心胸外科雜志2011年的研究表明，,霧化吸入布地奈德聯(lián)合支擴劑較單純給予支擴劑，更能改善慢阻肺合并肺癌手術(shù)患者肺功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥,* 奧克斯都保在中國許可用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細處方資料備索）,由于肺功能的改善，GOLD 分級3-4級（嚴重至非常嚴重）患者比例由55.6% 下降至27.8%。,GOLD3: 重度,基線,治療后,一項觀察性開放標簽研究，納入需行緊急心臟手術(shù)的COPD控制不佳患者18例，手術(shù)前給予布地奈德1mg一天兩次，沙丁胺醇1.25mg 一天四次，氨溴索

15、15mg一天三次 霧化吸入，療程3天，實際平均治療天數(shù)5.12.5天，主要觀察指標：FEV1改善情況，30天死亡率，術(shù)后并發(fā)癥，呼吸衰竭情況（呼吸衰竭定義：術(shù)后72h機械通氣）,發(fā)表于心血管外科雜志2011年的研究表明，,Dreger H, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Aug;52(4):587-91.,慢阻肺控制不佳患者急診心臟手術(shù)前，霧化吸入布地奈德聯(lián)合支擴劑，可改善患者術(shù)前肺功能(與基值相比),按GOLD標準分級,國內(nèi)外研究顯示：圍手術(shù)期給予糖皮質(zhì)激素等綜合治療慢阻肺手術(shù)患者，可改善肺功能，增加患者獲益,1.俞婷婷,et al.臨床肺科

16、雜志.2013;18(5):793-795 2.Blkbas S,et al.Eur J Cardiothorac Surg.2011;39(6):995-1000 3.Starobin D,et al.Journal of Cardiothoracic Surgery2007, 2:25,奧克斯都保在中國許可用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞，具體請見產(chǎn)品說明書（詳細處方資料備索）,總結(jié),胸外科手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高1,慢阻肺是術(shù)后肺部并發(fā)癥的A級證據(jù)高危因素2,慢阻肺患者圍手術(shù)期給予糖皮質(zhì)激素等綜合治療，可改善肺功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥5-7,慢阻肺圍手術(shù)期患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的防治

17、策略包括肺功能檢測與圍手術(shù)期管理3,4,1.Algar FJ, et al. European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2003, 23:20120. 2. Annals Internal Medicine 2006; 144:575-608. 3.中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)學分會.胸外科圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥防治專家共識.中華胸心血管外科雜志.2009;25(4):217-218. 4. 支修益等. 胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識（2012年版）.中國胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-255. 5. Gmez Sebastin G, e

18、t al. Arch Bronconeumol. 2007 ;43(5):262-6. 6. Bolukbas S, et al. Euro J of Cardio-thoracic Surg, 2011, 39:9951000. 7. Dreger H, et al. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Aug;52(4):587-91.,普米克令舒簡明處方資料 API,【適應(yīng)癥】 治療支氣管哮喘。 可替代或減少口服類固醇治療。 建議在其他方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。 【用法用量】 使用方法詳見“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混懸

19、液。 如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。 吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實際吸入的劑量 為標示量的4060%。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對大多 數(shù)霧化器，適當?shù)乃幰喝萘繛?4毫升。 吸入用布地奈德混懸液在貯存中會發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸 浮，則應(yīng)丟棄。 起始劑量、嚴重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量： 成人：一次12mg，一天二次。 兒童：一次0.51mg，一天二次。 維持劑量 維持劑量應(yīng)個體化，應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量。 建議劑量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 兒童：

20、一次0.250.5mg，一天二次。,普米克令舒簡明處方資料 API,【不良反應(yīng)】 在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報告過下列不良反應(yīng)。 常見的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項在美國進行的雙盲，安慰劑對照臨床研究，共計945名年 齡在12個月到8歲患者（其中12個月至2歲患者98名，2至4歲患者225名，4至8歲患者622 名）接受吸入用布地奈德混懸液（每日0.25到1mg，為期12周）或安慰劑的治療。吸入用 布地奈德混懸液組不良事件的發(fā)生率和性質(zhì)與安慰劑組相當。樣本中含有605例男性患者 和340例女性患者?；颊邎蟾娴陌l(fā)生率3%的不良事件有呼吸系統(tǒng)感染鼻炎、咳嗽、中耳 炎、病毒性感染、念珠菌病、胃腸炎、嘔吐、腹瀉、腹痛、耳感染、鼻出血、結(jié)膜炎、皮 疹等。 在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生率 超過安慰劑組的所有不良事件。 在至少一個藥物治療組中發(fā)生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混懸液組發(fā)生 率相當或低于安慰劑組的所有不良事件：發(fā)熱、鼻竇炎、疼痛、咽炎、支氣管痙攣、支氣 管炎和頭痛。,普米克令舒簡明處方資料