內(nèi)科學課件：慢性腎衰竭

1、慢性腎衰竭,概念和定義 病因和發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 治療,慢性腎衰竭(CRF),慢性腎臟?。–KD）的定義,美國腎臟病基金會臨床實踐指南(K/DOQI) 2002年CKD 的定義： 腎臟損傷(結構異常或功能障礙）3個月,伴或不伴有 GFR下降。 腎臟損傷包括： A.腎臟病理學檢查異常 B.血、尿成份異常 C.影像學檢查異常 GFR 60ml/min/1.73m2 3個月,有或無腎臟損傷證據(jù)。,CKD的分期和建議,慢性腎衰竭（CRF、 ESRD）： 定義：慢性腎臟病引起GFR下降并導致相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。 各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的最終轉歸 表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水

2、、電解質及酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)臨床癥狀 相當于CKD4-5期,基本概念,我國CRF分期,中國CKD的患病率為8%-10% 原發(fā)性腎小球疾病 慢性腎小球腎炎、 IgA腎病 繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、 糖尿病腎病 梗阻性腎病 尿路結石、前列腺增生 腎小管間質疾病 慢性腎盂腎炎 腎血管性疾病 高血壓腎損害 先天性腎臟病 范可尼綜合癥 遺傳性腎臟病 多囊腎,CRF患病率和主要病因,慢性腎炎、糖尿病、高血壓是CKD主要原因之一,一項中國CKD的回顧性分析，納入中日友好醫(yī)院成人CKD患者，其中1990-1991年共173例2009-2010年共956例，結果表明，高血壓是CKD患病主要原因之一，同

3、時相比1990-1991年，2009-2010年由于高血壓發(fā)生CKD患者人數(shù)增加,Cao Y,et al.Int Urol Nephrol. 2012 Aug;44(4):1269-76.,中國CKD患病的病因學分析結果,患者患病率 %,CRF漸近性進展的危險因素 高血糖 高血壓 大量蛋白尿 低蛋白血癥 其他 貧血、高脂血癥、吸煙、 營養(yǎng)不良等 CRF急性加重的危險因素（A on C） 原發(fā)病加重 血容量不足 腎臟供血減少 嚴重高血壓 腎毒性藥物 泌尿系梗阻 感染 其他 造影劑、 放射治療、高鈣血癥,慢性腎衰竭進展的危險因素,腎小球高濾過學說（高壓力、高灌注、高濾過） 腎小球硬化 腎小管高代謝

4、學說 腎小管萎縮，腎間質纖維化 腎臟上皮細胞表型轉化 肌成纖維細胞 細胞因子，生長因子 TGF-b、 Ang -2、 IL-1 其他：腎固有細胞凋亡、脂質代謝紊亂、腎內(nèi)凝血異常等,發(fā)病機制,腎排泄與代謝功能障礙：水電解質、酸堿失衡 尿毒素 尿毒癥毒素：大分子5000 Dalton；中分子 500-5000 D; 小分子500 D。 內(nèi)分泌功能失調(diào)EPO、1.25（OH）2D3，營養(yǎng)素缺乏。,尿毒癥癥狀,一 水、電解質和酸堿平衡失調(diào) 水、鈉儲留, 低鈉血癥 高鉀血癥：酸中毒、飲食因素, 輸血 、保鉀利尿劑 酸中毒：常見的死因之一, CO2CP70 高鎂血癥,臨床表現(xiàn),二 全身各個系統(tǒng)癥狀 胃腸道

5、表現(xiàn)： 最早和最常見的癥狀 厭食、惡心、嘔吐, 胃出血潰瘍, 肝硬化 血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血：EPO 出血傾向: PF3 白細胞功能減弱,臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 高血壓： 多為容量依賴性，部分為腎素依賴性 心力衰竭：常見死亡原因 尿毒癥性心包炎：血性心包積液為特征 動脈粥樣硬化： 主要死亡原因之一,臨床表現(xiàn),皮膚表現(xiàn) 皮膚瘙癢(iPTH)、尿毒癥面容 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng) 精神癥狀、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 周圍神經(jīng)病變、 肌肉病變 呼吸系統(tǒng) 尿毒癥性肺炎,臨床表現(xiàn),腎性骨營養(yǎng)不良癥 病因: 1,25(OH)2D3 、 iPTH、營養(yǎng)不良、 鋁中毒、鐵負荷 、B2MG. 分類： 纖維性骨炎: iPTH 尿毒

6、癥性軟骨病:（小兒：腎性佝僂病) 1,25(OH)2D3 鈣化障礙 骨質疏松癥: 代謝性酸中毒 骨硬化癥: 轉移性鈣化:,臨床表現(xiàn),內(nèi)分泌失調(diào) 體溫調(diào)節(jié)異常 糖、 脂代謝異常：TG 高尿酸血癥 易于并發(fā)感染 常見于肺部和尿路；病原常為革蘭氏陰性桿菌、真菌、金黃色葡萄球菌。是主要死亡原因之一。,臨床表現(xiàn),病史+ 癥狀 +體征+ 血生化 +影像學 +腎活檢 慢性腎衰竭起病緩慢，起始癥狀較輕或無明顯癥狀，進展較緩慢，以后癥狀進行性加重。 患者多有慢性腎炎、高血壓、糖尿病等病史或長期服用消炎止痛藥、中藥史。 慢性腎衰竭患者常有胃腸道癥狀、尿毒癥面容、貧血、高磷血癥、低鈣血癥、血肌酐升高、尿素氮升高、血

7、PTH濃度升高。 B超等影象學（雙腎萎縮、皮質變?。╇p腎縮小支持本病的診斷。 腎活檢：腎小球硬化為主，間質纖維化。,診 斷,慢性腎衰竭的診斷根據(jù)患者的病史特點，仔細查體，實驗室檢查，影像學，病理學等檢查首先做出臨床診斷。 進一步明確慢性腎衰竭原發(fā)病因的診斷，如糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質病變梗阻性腎病、藥物性腎損害、腎血管病變、遺傳性腎病等。 要與其他原因引起的血肌酐、尿素氮升高作鑒別診斷。 診斷慢性腎衰竭后，應進一步對腎功能進行分期，并明確并發(fā)癥的診斷，以指導下一步的治療。,診斷步驟,急性與慢性鑒別 慢性腎衰竭急性加重 慢性腎衰竭合并急性腎衰竭,CRF鑒

8、別診斷,預防與治療 ?,慢性腎衰竭的三級預防,一級預防（Primary prevention） 對已有的腎臟疾病（如CGN/LN等）或可能引起腎臟損害的疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓病等）進行有效治療，防止CRF的發(fā)生 二級預防（Secondary prevention） 是指對早、中期的CKD進行治療，延緩或防止尿毒癥的發(fā)生。 三級預防（Teritary prevention） 對尿毒癥患者進行有效的治療，防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質量和盡可能恢復其勞動能力,治療基礎疾病和加重腎衰竭的因素 延緩腎衰竭的進展：合理飲食方案和營養(yǎng)療法，控制高血壓、高血糖，糾正代謝紊亂等 并發(fā)癥的治療 高鉀血癥、嚴重酸中

9、毒、急性左心室、貧血、骨病 合理的藥物使用 腎替代治療 PD、HD、腎移植,治療原則和策略,血壓 CKD-1-4 1g/day ,DN患者) CKD5 140/90mmHg 血糖 空腹 5-7.2 mmmol/L HbA1C 7% 蛋白尿0.5g/24hr 延緩GFR下降0.3ml/min.mon，Scr50umol/L.year,治療目標,早期預防、及時診斷和治療基礎疾??；SLE、梗阻性腎病、高鈣血征 避免和消除危險和加重因素； 可逆危險因素 血容量 感染 尿路梗阻 心衰和嚴重心律失常 腎毒性藥物 急性應激狀態(tài) 高血壓、高血脂 高鈣和高磷轉移性鈣化,治療基礎疾病、危險因素和急性加重因素,及時

10、有效控制血壓 ACEI、ARB 嚴格控制血糖 控制蛋白尿,延緩腎衰竭的進展,合理飲食方案和營養(yǎng)療法 飲食治療：蛋白攝入、總熱量攝入、水-電解質平衡 必需氨基酸療法：予必需氨基酸與酮酸,延緩腎衰竭的進展,限制膳食中蛋白質 優(yōu)質蛋白質的比例，占總量的60%。 熱量攝入應充足 熱量要求 30- 35 Kcal/kg.d， 熱量來源 60%來自碳水化合物, 脂肪要求 膽固醇少于300mg/日 鹽攝入 1-3克/日（40-130mlq/日） 水攝入 1500-3000ml/日 前一日尿量+500ml 磷 GFR50-70ml/分 磷攝入400-600mg/日,飲食治療的原則,CRF 患者要攝入足量熱量，

11、一般為3035kca1/kg.d; 限制蛋白攝入量，一般為0. 60. 8g/kg.d ，但要滿足其基本生理需要，其中動物蛋白占60%。 患者磷攝入量一般應600 800mg/d，對嚴重高磷血癥患者，還應同時給予磷結合劑。 對蛋白攝入量限制較嚴格(0. 40. 6g/kg.d )的患者，可同時補充適量（0. 2g/(kg10. d)的必需氨基酸或/和 a-酮酸。 減少飽和脂肪酸的攝入量。,飲食療法方案,水電解質失調(diào): 水鈉平衡失調(diào)的治療 急性左心衰竭肺水腫 高鉀血癥的治療：緊急處理、消除病因、透析治療 酸中毒: 藥物治療，嚴重酸中毒需要透析治療 心血管： 急性左心衰、高血壓、高脂血癥、低血壓、心包炎 神經(jīng)精神和肌肉癥狀治療：,并發(fā)癥的治療,血液系統(tǒng)：鐵劑、葉酸、維生素B12、促紅細胞生成素(EPO) 腎性骨營養(yǎng)不良癥治療: 活性維生素D3和碳酸鈣的使用 感染的治療：根據(jù)腎功能，避免使用腎毒性藥物 其他：高尿酸、皮膚搔癢的治療,并發(fā)癥的治療,（140年齡year)體重kg) Ccr(ml/min)= 72SCr mg/dl (女性0.85) 避免腎毒性藥物 需要用的藥物（腎代謝）：減少藥物劑量，延長用藥時間 透析對藥物的清除（藥物的分子量、電荷，蛋白結合率),合理的藥物使用,腎替代治療,概念和病因