肝膽外科案例分析題

1、肝膽外科 1 肝破裂案例分析：男性， 35 歲，右下胸及上腹部挫傷 6 小時(shí)?；颊唑T摩托車撞車，右下胸及上腹 部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并覺(jué)腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時(shí)來(lái)有口渴，心悸和輕度煩燥不安。既往體健，嗜酒，無(wú)肝炎或結(jié)核病史，無(wú)高血壓史。查體：T38C, P102次/分，BP 100/70mmHg神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺（-）,腹稍脹， 右下胸及上腹部可見(jiàn)挫傷痕跡， 明顯壓痛， 全腹均有壓痛和肌緊張， 以右上腹最著， 全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音（+） 。腸鳴音甚弱?；?yàn)： Hb 92g/L ， WBC 12X 109/L

2、 。腹部平片未見(jiàn)膈下游離氣體，可見(jiàn)小腸液平面。 評(píng)分要點(diǎn)： （ 總分 20 分）一、診斷及診斷依據(jù) （8 分）（一）診斷 閉合性腹部損傷：肝破裂（ 二）診斷依據(jù)分 分 分 分1 .右上腹暴力撞擊史2. 右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射3. 有腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音4. 血紅蛋白偏低二、鑒別診斷 （5 分）1 .單純腹壁和胸壁挫傷2. 空腔臟器損傷 （ 胃十二指腸或膽囊 ）3. 肋骨骨折三、進(jìn)一步檢查 （4 分）1. B 超探測(cè)肝膈面及小腸間隙2. 腹腔穿刺或灌洗，有無(wú)血液或含有膽汁3. 胸片四、治療原則 （3 分）1. 注意病情發(fā)展，必要時(shí)輸血肝膽外科3肝癌 案例分析：男性， 因出現(xiàn)右上腹鈍痛，

3、來(lái)，右上腹痛加重， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，2. 開(kāi)腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔 備注： B 超示肝右葉部膈面有液性團(tuán)塊，腸間隙增寬。44 歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月。半年前無(wú)明顯誘 為持續(xù)性，有時(shí)向右肩背部放射，無(wú)惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月 服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治，轉(zhuǎn)我院。患者發(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8 C ）大小便正常，體重下降約 炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史， 疾病史。查體： 清合作，全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺無(wú)煙酒嗜好， 無(wú)藥物過(guò)敏史，

4、 家族史中無(wú)遺傳性疾病及類似T36.7 C、P78次/分，R18次/分，Bp 110/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神（-） 。腹平軟， 5cm邊緣鈍，質(zhì)韌，5 公斤。既往有乙型肝右上腹飽滿， 無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下 有觸痛，脾未及 Mruphys sign（-） ，腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝 區(qū)叩痛，聽(tīng)診腸鳴音 8 次/分，肛門指診未及異常。輔助檢查： Hb 89g/L, WBC 5.6 X 109/L , ALT 84IU/L , AST 78IU/L , TBIL 30umol/L，CEA 24mg/ml。 B 超：肝右葉DBIL10u

5、mol/L , ALP 188IU/L , GGT 64IU/L , A-FP 880ng/ml 實(shí)質(zhì)性占位性病變,8cm, 肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。評(píng)分要點(diǎn)： （ 總分 20 分）一、診斷及診斷依據(jù) （8 分）（一）診斷 肝癌（原發(fā)性,肝細(xì)胞性 ）（二）診斷依據(jù)1. 右上腹痛逐月加重,伴納差,體重下降1A-FP 上升12. 乙型肝炎病史3. 鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升,4. B 超所見(jiàn)二、鑒別診斷 （5 分）1 .轉(zhuǎn)移性肝癌2. 肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤,腺瘤等三、進(jìn)一步檢查 （4 分）1. 上消化道造影,鋇灌腸檢查2. CT 2 分3. 必要時(shí)行肝穿刺活檢四、治療原則 （3 分）1.

6、 手術(shù)2. 介入治療3. 肝移植肝膽外科 3 肝癌案例分析：男性， 44 歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無(wú)明顯誘因 出現(xiàn)右上腹鈍痛， 為持續(xù)性， 有時(shí)向右肩背部放射， 無(wú)惡心嘔吐， 自服去痛片緩解。 一月來(lái)， 右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺(jué)右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當(dāng) 地醫(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進(jìn)一步明確診治， 轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來(lái)，無(wú)嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱（體溫最高37.8 C ）大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認(rèn)疫區(qū)接觸史， 無(wú)煙酒嗜好， 無(wú)藥物過(guò)敏史， 家族史中無(wú)遺傳性疾病及類似疾病史。 查體：T36.7C、P78

7、次/分，R18次/分，Bp 110/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清合作， 全身皮膚無(wú)黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺（-） 。腹平軟，右上腹飽滿，無(wú)腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張，肝臟腫大肋下5cm,邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及 Mruphys sign（-）, 腹叩鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩 痛，聽(tīng)診腸鳴音 8次/分，肛門指診未及異常輔助檢查：Hb 89g/L, WBC 5.6 X 109/L , ALT84IU/L, AST 78IU/L, TBIL 30 卩 mol/L, DBIL 10 卩 mol/L, ALP 188IU/L, GGT

8、 64IU/L, A-FP 880ng/ml, CEA 24mg/ml 。 B超：肝右葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，8cm,肝內(nèi)外膽管不擴(kuò)張。一、診斷及診斷依據(jù) （8 分）（一）診斷 肝癌（原發(fā)性,肝細(xì)胞性 ）（二）診斷依據(jù)1. 右上腹痛逐月加重,伴納差,體重下降2. 乙型肝炎病史3. 鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4. B 超所見(jiàn)二、鑒別診斷 (5 分 )1. 轉(zhuǎn)移性肝癌2. 肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等三、進(jìn)一步檢查 (4 分 )1. 上消化道造影，鋇灌腸檢查2. CT3. 必要時(shí)行肝穿刺活檢四、治療原則 (3 分 )1. 手術(shù)2. 介入治療3. 肝移植肝膽外科 3/11病

9、例分析：男性，悶痛，呈持續(xù)狀， 療，效果不佳。肝癌、肝硬化44 歲。上腹部脹悶痛 2 個(gè)月，加重伴發(fā)熱 很少緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“慢性胃炎” l 周前開(kāi)始上述疼痛癥狀加重，并出現(xiàn)間斷發(fā)熱 3診。發(fā)病以來(lái)，食欲差，大小便尚可，睡眠差，體重減輕體時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，未予診治。查體：T38.2 C, P104次/分，R16次/分， 神志清楚，慢性病容，未見(jiàn)蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜黃染，雙肺未聞及干、 音，心界不大，心率 104 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝肋下10天。近 2個(gè)月自覺(jué)上腹部脹，給予多潘立酮、法莫替丁治(T37.8 38.7 C )，來(lái)院急千克。既往史：15 年

10、前單位查 BPl00/60mmHg。 濕性啰2cm劍突下6cm質(zhì)地硬，表面不平，觸痛不明顯，脾肋下2cm,移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血 WBC3.5X 109/ L, N0.56 , L0.44 , Hb135g/L ,PLT80X I09/L。AST42U/L, ALT 56U/L,A/G=0.8,HBV-DNA3.78 X I06copies/ml,AFP 480u g/L。初步診斷：1. 原發(fā)性肝癌2. 乙肝肝硬化3. 脾功能亢進(jìn)診斷依據(jù)：1. 病史：中年男性患者，長(zhǎng)期 HBsAg陽(yáng)性。(2) 臨床表現(xiàn)：劍突下脹痛伴發(fā)熱、消瘦、促胃腸動(dòng)力藥及抑酸藥治療無(wú)效。2. 查體：慢

11、性病容，鞏膜黃染。心肺查體無(wú)異常，肝脾大，肝質(zhì)地硬，表面不光滑。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞、血小板均降低(WBC3.5X I09/L. , PLT80X I09/L) , A/G倒置(A/G=0.8)，乙肝病毒高載量，AFP400卩g/L。鑒別診斷1. 移動(dòng)性肝癌2. 肝膿腫3. 肝炎進(jìn)一步檢查1. 腹部B超，腹部CT或MRI;必要時(shí)行選擇性肝動(dòng)脈造影。2. 胃鏡或上消化道造影檢查。3. 動(dòng)態(tài)觀測(cè)AFP等腫瘤標(biāo)記物變化。4. 必要時(shí)，行肝穿刺組織病理學(xué)檢查。5. 肝炎病毒相關(guān)性檢查。 治療原則1. 一般治療：休息，避免粗糙及刺激性食物。2. 手術(shù)治療：若有手術(shù)指征，應(yīng)為首選方案。3. 姑息性治療

12、：如肝動(dòng)脈栓塞、無(wú)水乙醇注射、射頻、激光等。4. 綜合治療：如補(bǔ)充維生素、白蛋白，保肝、退熱，中醫(yī)中藥等。肝膽外科 5 膽道炎癥 病例分析：女性， 55 歲，右上腹持續(xù)疼痛一周，加重伴發(fā)熱一天 患者一周前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹隱痛， 未予治療， 昨天中午吃煎雞蛋后上述癥狀開(kāi)始 加劇，疼痛向右側(cè)腰背部放射，伴惡心，未吐。發(fā)熱 38 度左右，無(wú)畏寒，寒戰(zhàn)。大便稀， 無(wú)膿血。小便正常。既往無(wú)心肺疾患，無(wú)肝膽病史。查體：T 38.5 C, P 90次/分，R 18次/分,BP 120/90mmHg急性病容，表情痛苦， 皮膚鞏膜無(wú)黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未及腫大。心肺檢查耒見(jiàn)異常腹部未見(jiàn)胃腸型，右上腹局限性

13、肌緊張,右肋下可及約 5cm 直徑大小之包塊邊緣,觸痛, Murphy 征 （+） 。肝脾未及,腹 部叩呈鼓音,移動(dòng)性濁音 （-） ,腸鳴音較弱。輔助檢查：Hb 120g/L , WBC 16. 2X 109/L , N 89%。 要求：根據(jù)以上病史摘要,請(qǐng)將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進(jìn)一步檢查與治療原則寫 在答題紙上。答案：（1）診斷及診斷依據(jù)： 診斷：急性膽囊炎。診斷依據(jù)：發(fā)作性右上腹痛，向同側(cè)腰背部放射，伴發(fā)熱。右肋下可及壓痛之包塊， 局限性肌緊張，Murphy征（+）。WBC上升，中性粒細(xì)胞增高。（2）鑒別診斷： 胃擴(kuò)張，胃炎或穿孔。 肝膿腫。 急性胰腺炎。（3）進(jìn)一步檢查： 腹告口

14、 B超、CT 血尿淀粉酶，肝功能。 腹部立位 x 線片。（4）治療原則： 抗感染，利膽治療。 開(kāi)腹探查：膽囊切除術(shù)。 對(duì)癥治療。肝膽外科 6 膽石癥病例分析：男性， 50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3 個(gè)月而入院?；颊?3 個(gè)月前無(wú)明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38C左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染， 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。 隨后 2 個(gè)月又有類似 發(fā)作 2 次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進(jìn)一步明確診斷和治療來(lái)我院。半 年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)肝炎、結(jié)核病史。 查體：一般情況好，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，

15、神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭 頸心肺無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，無(wú)壓痛或反跳痛 Murphy 征 （-） ，肝區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性 濁音 （-） ，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC5.0 109/L, BHb161g/L，尿膽紅素（-）,TBIL（總膽紅素）29.8umol/L,（正 常值1.7-20.00）, DBIL（直接膽紅素）7.3umol/L（正常值6.00） 。 B超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴(kuò)大，未見(jiàn)結(jié)石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管。評(píng)分要點(diǎn)： （ 總分 20 分 ）一、診斷及診斷依據(jù) （8 分 ）（一

16、）診斷 梗阻性黃疸：膽總管結(jié)石分分分分分（二）診斷依據(jù)1. 間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒2. 餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)3. 有膽囊結(jié)石病史10.50.54. 實(shí)驗(yàn)室檢查有輕度黃疸所見(jiàn)5. B 超示膽總管可疑擴(kuò)大二、鑒別診斷 （5 分 ）1. 內(nèi)科黃疸的病因，如肝細(xì)胞性、溶血性、藥物性黃疸2. 腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進(jìn)性無(wú)痛性黃為主三、進(jìn)一步檢查 （4 分 ）1. 發(fā)作時(shí)重復(fù)血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查2. 影像學(xué)檢查：CT、鋇餐3. 必要時(shí)以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則 （3 分 ）1. 開(kāi)腹探查 總膽管切開(kāi)探查，引流2. 或EPT手術(shù)肝膽外科 6 膽石

17、癥 病例分析：女患者， 35 歲，反復(fù)發(fā)作伴右上腹痛 膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，移動(dòng)（1）最可能的診斷是什么？5 年，+），膽總管直徑 1.0CM。本次發(fā)病三天，伴黃疸，超聲提示2）若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么？3）若術(shù)后兩周“ T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些? 答案：1）最可能的診斷是什么?膽囊結(jié)石，膽總管繼發(fā)結(jié)石2）若行手術(shù)治療，術(shù)式是什么?膽囊切除術(shù)，膽總管探察，取石T管引流術(shù)3）若術(shù)后兩周“ T”管造影發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)殘石一枚，下一步處理方法有哪些？有兩種方法：留置T管至7周以后，經(jīng)T管竇道膽道道鏡取石； 可行EST切開(kāi)取石。肝膽外科 6 膽石癥 病例分析：男性， 69 歲

18、，右上腹痛反復(fù)發(fā)作 3 年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染 1 天6 年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3 月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3 年前開(kāi)始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進(jìn)食油膩后引起，無(wú)發(fā)熱及黃疸。近2 年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩 解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39C，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往無(wú)心臟、肝、腎疾患，無(wú)肝炎或結(jié)核史。未捫 30umol/L, 直接膽紅素 14.90umol/L, 余肝功能、電解29.7 X 109/L, PLT246 X 109/L。查體：T39C, P88次/分，BP

19、 100/70mmHg神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見(jiàn)右 肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕， 未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛， 無(wú)肌緊張或反跳痛， 及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素 質(zhì)均在正常范圍， Hb 150g/L, WBC分析一、診斷及診斷依據(jù) （8 分）（ 一 ） 診斷1. 膽總管結(jié)石2并發(fā)：化膿性膽管炎 梗阻性黃疸（ 二 ） 診斷依據(jù)Charcot 三聯(lián)征1. 反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)2. DBIL（直膽）及WB（升高3. 有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史二、鑒別診斷 （5 分）1. 膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻2. 膽道下端腫瘤三、進(jìn)一步檢查 （4 分）1. B 超、 CT2. 發(fā)作期避免應(yīng)用 E

20、RCP或 PTC四、治療原則 （3 分）1. 抗感染措施2. 急診開(kāi)腹探查，總膽管探查，引流備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm,壁增厚，于其下端可探及一1.6 X 1.2cm結(jié)石肝膽外科 7 胰腺炎 病例分析：男性 ,45 歲, 飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛 6 小時(shí) 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請(qǐng)問(wèn)應(yīng)如何詢問(wèn)該 患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容 ?（ 1 ）診斷 ：疾?。杭毙砸认傺?）問(wèn)診內(nèi)容現(xiàn)病史 根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn) 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 有無(wú)進(jìn)食油膩飲食或飲酒史 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、

21、腹脹 二便情況診療經(jīng)過(guò) 內(nèi)科診治過(guò)程 血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果 影像學(xué)診斷情況（3）相關(guān)病史 膽道系統(tǒng)疾患史 胃炎和潰瘍病史 酒精性肝病史及藥物過(guò)敏史肝膽外科 7 胰腺炎病例分析：女性， 60歲，上腹痛 2天，2 天前進(jìn)食后 1小時(shí)上腹正中隱痛，逐漸加重，呈 持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動(dòng)時(shí)加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、 胃液和膽汁，吐后腹痛無(wú)減輕，多次使用止痛藥無(wú)效。發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿 異常。既往有膽石癥多年，但無(wú)慢性上腹痛史，無(wú)反酸、黑便史，無(wú)明確的心、肺、肝、腎病史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊記載。查體：T39C, P104次/分，R19次/分，Bp130/80m

22、mHg急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無(wú)出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無(wú)黃染，心肺無(wú)異 常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy 征陰性，肝腎區(qū)無(wú)明顯叩痛，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫?；?yàn)：血Hb120g/L,WBC2 送 109/L,N86%, L14%, p lt110 X 109/L。尿蛋白（ ） , RBC2-3/ 高倍，尿淀粉酶BUN7.ommol/L。32U（Winslow 法 ）, 腹平片未見(jiàn)膈下游離氣體和液平，腸管稍擴(kuò)張，血清 、診斷及診斷依據(jù) （8 分 ） （一）診斷 急性重癥胰腺炎（二）診斷依據(jù)1. 急性持續(xù)性上腹痛，向腰

23、背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減2. 查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象3. 化驗(yàn)血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻4. 既往有膽結(jié)石史 、鑒別診斷 （5 分）1.潰瘍病急性穿孔 2. 急性腸梗阻 3. 急性胃炎 4.慢性膽囊炎急性發(fā)作三、進(jìn)一步檢查 （4 分）1.腹部B超和CT掃描2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗(yàn)及腹水淀粉酶活性測(cè)定3. 血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、 K+、 Na+、 Cl- 4. 血?dú)夥治?、血清正鐵白蛋白5. 肝腎功能四、治療原則 （3 分）1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長(zhǎng)抑素3. 抗生素5

24、. 必要時(shí)手術(shù)治療2. 對(duì)抗胰酶活性藥物 （ 抑肽酶、加貝酯 ）4. 支持療法：輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛6 月余 6 個(gè)月前無(wú)明顯誘因浙出現(xiàn)尿頻，尿 右輸尿管9 腎癌病例分析：男性， 35 歲，尿頻，尿急，尿痛伴血尿急，尿痛， 約一小時(shí)排尿一次， 排尿初始及終末為肉眼血尿， 偶伴小血塊 全長(zhǎng)顯影，下段擴(kuò)張明顯，膀胱顯影，容量小。（一）、診斷 1. 左腎結(jié)核，左附睪結(jié)核，前列腺結(jié)核，膀胱攣縮。（二）、診斷依據(jù) 1. 男性，尿頻，尿急，尿痛伴初始及終末血尿 2. 尿常規(guī)有較多紅、 白細(xì)胞， 尿蛋白（ +），一般抗感染治療藥物無(wú)效 3. 左副睪尾硬結(jié)，雙側(cè)輸精粗硬，前列腺不大質(zhì)硬， 不光滑4.胸片：右上

25、肺有陳舊性結(jié)核病灶 5.B超，VIP提示左腎結(jié)核。（三）、鑒別診斷 1. 非特異性膀胱炎 2. 泌尿系腫瘤 3. 泌尿系外傷。（四）、進(jìn)一步檢查 晨尿檢查結(jié)核桿菌，連續(xù)三天。（五）、治療原則 1. 聯(lián)合用抗結(jié)核藥物治療兩周后行左腎切除 2. 術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合用藥抗結(jié)核治 療 3. 左附睪尾結(jié)核經(jīng)抗結(jié)核治療后，無(wú)效時(shí)可手術(shù)切除。10 肝性腦病病例分析：趙XX,男性， 56歲。主訴食欲不振 5年，嘔咖啡樣物1天，意識(shí)錯(cuò)亂5小時(shí)。 現(xiàn)病史近 5年來(lái)常有食欲不振、厭油食。 1 天前患者嘔咖啡樣物 2 次，呈噴射狀，含有血凝 塊，總量約800ml，未排黑便。5小時(shí)前煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。1

26、小時(shí)前患者處于熟睡狀態(tài),可以喚醒,但不能正確回答問(wèn)題。既往史1 5年前患有乙型肝炎,經(jīng)治療后痊愈。 6 年前復(fù)查肝功和肝炎病毒標(biāo)志,除表面抗原、核心抗體及 e 抗體陽(yáng)性外, 其余結(jié)果均正常。 5 年前行腹部超聲檢查提示肝硬化。 2 年前行胃鏡檢查提示食道靜脈曲張。無(wú)長(zhǎng)期大量飲酒史。體格檢查T 37.0 C, P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmH嗜睡狀態(tài),壓眶反射存在。面色灰暗黝黑,鞏膜黃染。可見(jiàn)肝掌,頸部及前胸可見(jiàn)數(shù)枚蜘蛛痣。心肺查體正常。腹部膨隆，肝肋下未觸及，脾肋下3cm移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。腱反射亢進(jìn)及肌張力增強(qiáng)，撲翼樣震顫（+）。1 該患者臨床診斷有哪些疾??？

27、解說(shuō)上消化道出血；乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代償期；肝性腦病三期。2 該患者的病史有何特點(diǎn)？是怎樣演變的？目前發(fā)展到什么程度？解說(shuō)根據(jù)疾病發(fā)展的時(shí)間順序，該患者的病史有如下特點(diǎn)：有明確的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗體及e抗體陽(yáng)性。5年來(lái)出現(xiàn)明顯的食欲不振、厭油食等消化道癥狀。 上消化道出血： 嘔咖啡樣物約 800ml ,呈噴射狀, 含有血凝塊。 5小時(shí)前有精神錯(cuò)亂和行為異常：煩躁不安，衣冠不整，亂扔?xùn)|西，隨地便溺。目前處 于嗜睡狀態(tài)。從以上病史特點(diǎn)和既往腹部彩超及胃鏡結(jié)果, 該患者為乙型肝炎后肝硬化、 肝功能失代償期, 其并發(fā)癥有上消化道出血、肝性腦病。3 以上體格檢查有何特點(diǎn),說(shuō)明了什么？解說(shuō)該患者的生命體征基本正常, 但處于嗜睡狀