《糖尿病及其進展》演示課件

1、05.12.2020,1,糖尿病及其進展,05.12.2020,2,由多種病因引起的胰島素分泌缺陷或/和胰島素作用障礙所導致的以慢性高血糖為主要標志的一組臨床征候群。 病情嚴重或應激狀態(tài)時可出現(xiàn)急性代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。 長期發(fā)展可產(chǎn)生嚴重的大血管和微血管并發(fā)癥導致許多器官出現(xiàn)功能異常甚至衰竭。,一、定義,05.12.2020,3,05.12.2020,4,中國糖尿病患病人數(shù)居世界第二位,IDF Diabetes Atlas 3rd Edition ,2006,百萬,05.12.2020,5,05.12.2020,6,糖尿病已成為全球的流行病 新增DM患者2/3或3/4以上

2、在發(fā)展中國家，21世紀將在印度和中國流行 我國流行特點：城市大于農(nóng)村、富裕農(nóng)村大于貧困農(nóng)村、子代發(fā)病低于父母發(fā)病年齡、兒童2型糖尿病發(fā)病增加。目前有DM患者5000萬，未診斷的占1/3。占世界DM患者1/4, IGT患者6000萬 糖尿病并發(fā)癥成為致殘早死的主要原因 美國每年用于糖尿病治療的費用達1000億美金，在中國無并發(fā)癥的3700元/年，有并發(fā)癥的達14000元/年是因病致窮的主要原因,流行概況,05.12.2020,7,05.12.2020,8,Janka HU. Fortschr Med 1992;110:63741.,糖尿病發(fā)病或診斷之前大血管病變已經(jīng)存在,05.12.2020,9

3、,05.12.2020,10,如何認識糖尿病的進展,正常人 糖調節(jié)受損 糖尿病,空腹糖調節(jié)受損糖耐量降低(餐后),05.12.2020,11,糖代謝的分類,血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG,05.12.2020,12,糖尿病診斷標準,05.12.2020,13,就臨床診斷而言，急性感染、創(chuàng)傷或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，若沒有明確的高血糖病史，就不能以此診斷為糖尿病，須在應激消除后復查,05.12.2020,14,葡萄糖調節(jié)受損（IGR）,IFG及IGT可單獨或合并存在 兩者均為正常與糖尿病之間的中間狀態(tài)，既有重疊，又可單獨存在。但很顯然兩者均是糖尿病、CVD的危險因子，當

4、兩者合并時危險更高。,05.12.2020,15,糖尿病的篩查與監(jiān)測指標,癥狀體征變化 血糖(空腹血糖和餐后2h血糖） 糖化血紅蛋白(HbAIc) 尿糖（四段尿糖和24h尿糖定量） 尿微量白蛋白 血壓血脂血粘度 其它：電解質、尿酮體,05.12.2020,16,糖尿病控制目標,空腹血糖 67 mmol/L 餐后2小時血糖 78 mmol/L 糖化血紅蛋白 6.5 % 24小時尿糖 5 g 血壓130 / 80 mmHg 甘油三脂1.7 膽固醇4.5,05.12.2020,17,糖化血紅蛋白(HbA1c),治療之初至少每三個月檢測一次 一旦達到治療目標可每六個月檢查一次 患有血紅蛋白異常性疾病的

5、患者，HbA1c的檢測結果是不可靠的 HbAlc 測定應采用可溯源到DCCT曾使用的方法,05.12.2020,18,糖尿病的藥物治療,磺脲類 格列奈類 雙胍類 a-糖苷酶抑制劑類 噻唑烷二酮類 胰島素和胰島素類似物 7 中藥類,05.12.2020,19,口服降糖藥分類,磺酰脲類 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列苯脲(優(yōu)降糖)，格列齊特(達美康) 格列吡嗪(瑞易寧)，格列喹酮(糖適平) 第三代：格列美脲(亞莫利) 非磺脲類胰島素促分泌劑 瑞格列奈(諾和龍)，那格列奈(唐力)，米格列奈（日本） 雙胍類 苯乙雙胍，二甲雙胍(格華止) 糖苷酶抑制劑 阿卡波糖(拜糖蘋)，伏格列波糖(貝欣)

6、 ，米格列醇 胰島素增敏劑噻唑烷二酮類 羅格列酮(文迪雅 )，吡格列酮(艾可拓),05.12.2020,20,05.12.2020,21,口服降糖藥適應癥,用于治療2型糖尿病 飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者 2型糖尿病出現(xiàn)以下情況，則應采用胰島素治療： 酮癥酸中毒 高滲性非酮癥性酸中毒 合并感染、創(chuàng)傷或大手術 妊娠 使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者,05.12.2020,22,口服藥物的聯(lián)合應用,聯(lián)合治療提出的基礎 單一藥物療效逐年減退，長期效果差 聯(lián)合治療的目的 改善糖代謝，長期良好的血糖控制， 保護 細胞功能，延緩其衰退，減輕胰島素 抵抗，延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡,05.12.2

7、020,23,口服藥物的聯(lián)合應用,胰島素促分泌劑 雙胍類 （磺酰脲類、非磺酰脲類） -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類,那格列奈快速恢復胰島素分泌的第一時相,Dunning BE. Diabetes 1999;48(Suppl 1):446.,60300306090120150180210,80 60 40 20 0 20,時間(分鐘),給藥,對照,那格列奈,瑞格列奈,61,胰島素 的變化 (U/ml),那格列奈模擬生理性胰島素分泌,300 250 200 150 100 50 0 50,胰島素變化 (pmol/l),時間 (小時),0123456789101112,B355,胰島素 AUC (01

8、2 h)和基線相比的變化 p0.05 格列苯脲 和那格列奈 vs 安慰劑 p0.05 格列苯脲 vs 那格列奈,基線= 1周,Hollander PA,et al.Diabetes Care 2001;23:983-988,05.12.2020,26,唐力常規(guī)劑量降低HbA1c優(yōu)于雙倍劑量（100mgtid）阿卡波糖,阿卡波糖（n=119）,唐力（n=118）,在中國由解放軍總醫(yī)院、北京大學一附院、中日友好醫(yī)院、上海中山醫(yī)院和上海華山醫(yī)院共同完成的隨機雙盲試驗，共治療12周，常規(guī)劑量唐力（120mg）與 阿卡波糖(100mg)的療效比較。,- 0.95,- 0.90,- 0.85,- 0.80

9、,- 0.70,- 0.75,- 0.60,- 0.65,HbA1c的平均變化（）,- 0.90,- 0.83,120mg tid,100mg tid,05.12.2020,27,HbA1c7患者比率,E.standl, D. Raccah, M. quesada, et al, Diabetes 2001,50, A 445,N=70 N=74,那格列奈組與阿卡波糖組2型糖尿病患者HbA1c7達標情況比較,唐力常規(guī)劑量HbA1c達標率優(yōu)于雙倍劑量阿卡波糖,05.12.2020,28,內 容,基礎 + 餐時的治療模式,05.12.2020,29,Adapted from Riddle MC.

10、Diabetes Care. 1990;13:676-686.,基礎-餐時治療: 空腹, 餐后血糖,300,200,100,0,血漿葡萄糖 (mg/dL),餐后高血糖,正常,空腹高血糖,Time of Day,0600,1200,1800,2400,0600,24-Hour Glucose,餐時治療,基礎治療,05.12.2020,30,時間,20,40,60,80,100,B,L,D,基礎-餐時治療：那格列奈(唐力)的作用,B=早餐; L=午餐; D=晚餐,二甲雙胍或TZD 或中長效胰島素,那格列奈,正常分泌,U/mL,05.12.2020,31,口服降糖藥基礎-餐時治療的黃金搭擋二甲雙胍唐

11、力,05.12.2020,32,Horton E, et al. Current Medical Research and Opinion 2004; 20: 883-889.,-1.60,-2.30,-2.30,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,0.5,HbA1c( %),FPG(mmol/L),PPG(mmol/l),安慰劑,那格列奈,二甲雙胍,那格列奈,二甲雙胍,唐力單獨或與二甲雙胍聯(lián)合治療未經(jīng)治療的2型糖尿病患者：隨機對照研究,05.12.2020,33,研究結束時達到HbA1c7.0%的患者比例,17,34,70,41,0,20,40,60,80,安慰劑,那格列奈,二甲雙

12、胍,那格列奈+二甲雙胍,%,Horton E, et al. Current Medical Research and Opinion 2004; 20: 883-889.,05.12.2020,34,那格列奈低血糖發(fā)生率低(薈萃分析),*低血糖診斷標準 3.3 mmol/l 并伴發(fā)癥狀,病人數(shù) 2,204 293 769 436 737 92 237 104 發(fā)生率 85 53 8 4 32 29 2 0,綜合了13個雙肓、對照研究，藥物劑量： 120 mg*3, 二甲雙胍 0.5 g*3, 格列苯脲 10 mg*3，安慰劑,Del Prato S et al. Diabetes Care

13、2003; 26 (7) 2075-2080,0.8,0.9,4.5,7.1,0.2,0.2,0.2,0,0,2,4,6,8,所有病人,病人,64 years,低血糖發(fā)生率/100 病人/月,那格列奈,格列苯脲,安慰劑,二甲雙胍,05.12.2020,35,05.12.2020,36,那格列奈的代謝途徑,在肝臟中主要通過 CYP 2C9酶系統(tǒng)進行代謝,無明顯臨床可見的藥物間相互作用,無明顯臨床可見的藥物間相互作用 那格列奈在輕度腎臟和肝臟功能不全的患者中藥代動力學無明顯改變,05.12.2020,37,那格列奈（唐力）,代謝途徑：腎臟排泄85%，腸道排泄10% 半衰期：1.5小時 起效迅速,與

14、受體的結合時間只有兩秒，快速解離，作用短暫 達峰時間：1小時內 模擬生理胰島素第一時相分泌 主要經(jīng)P450 CYP2C9代謝 與血漿蛋白的結合大于98% ，組織蓄積少 低血糖反應少 常用劑量120mg,05.12.2020,38,胰島素種類,動物胰島素 人胰島素 胰島素類似物,05.12.2020,39,目前常用的人胰島素制劑,基礎 中效人胰島素 例如諾和靈 N 餐時 短效人胰島素 例如諾和靈 R 預混制劑 例如諾和靈30R、50 R,05.12.2020,40,胰島素類似物的分類,速效胰島素類似物：門冬胰島素 雙相胰島素類似物：諾和銳30 長效胰島素類似物：甘精胰島素,05.12.2020,

15、41,胰島素的起始治療,1型糖尿病患者 在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療 2型糖尿病患者 在生活方式和OHA聯(lián)合治療的基礎上仍未達標者，即可開始加入胰島素的聯(lián)合治療 一般經(jīng)過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時，就應該開始啟動胰島素治療?？诜堤撬幙梢员Ａ?僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑,05.12.2020,42,對新診斷的與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物 在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療,05.12.2020,43,胰島素治療

16、對2型糖尿病患者的積極作用,矯正胰島素不足 改善胰島素敏感性 改善內源性胰島素分泌 抑制夜間過高的肝臟葡萄糖輸出 降低葡萄糖對B-細胞的毒性作用,05.12.2020,44,胰島素的起始治療中基礎胰島素的使用,基礎胰島素包括中效或長效胰島素 是口服藥物失效時OHA+胰島素治療的首選用藥 使用方法： 繼續(xù)OHA治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射 起始劑量為0.2 單位/公斤體重 根據(jù)空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-4天調整一次，根據(jù)血糖的水平每次調整1-4個單位直至空腹血糖達標 如白天血糖不達標，可改為每天多次注射,05.12.2020,45,理想的基礎胰島素,矩形作用譜，平穩(wěn)，無峰值；

17、長效，每日注射一次可提供24小時基礎胰島素； 作用重復性好； 藥效學與胰島素泵的基礎胰島素補充相似。,05.12.2020,46,不同胰島素的藥效動力學,時間（小時）,特慢效胰島素鋅懸液,4.0 3.0 2.0 1.0 0,24 20 16 12 8 4 0,0 4 8 12 16 20 24,mg/kg/min,mmol/kg/min,NPH,胰島素皮下注射,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,1型糖尿病 n20,甘精胰島素,胰島素泵 持續(xù)皮下輸注,05.12.2020,47,每小時均值,皮下注射后的時間（小時）,=觀察期終點,葡萄糖輸注

18、率,(mg/kg/min),Adapted from Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.,30,0,1,2,3,4,5,6,0,20,10,來得時 (n=20),NPH (n=20),有效降低A1c，治療達標7% 低血糖發(fā)生率更低 平穩(wěn)吸收，無峰值 一天注射一次，24小時有效 注射時間靈活、方便,注射后提供平穩(wěn)、無峰值，維持24小時的作用， 模擬生理性基礎胰島素的分泌,來得時唯一提供24小時無峰值的基礎胰島素,05.12.2020,48,來得時:簡單的初次給藥劑量方案,原先口服降糖藥,原先NPH Qd,原先NPH Bid,預混胰島素,Lepore M, et al. Diabetes, 2000,49:2142-2148,05.12.2020,49,簡單的階梯式劑量調整方案，使患者更易達標A1C7%,Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 24 No. 4, 2