周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)我的.ppt

1、周圍神經(jīng)病損的康復(fù),銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院,學(xué)習(xí)內(nèi)容 周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)評(píng)定 周圍神經(jīng)損傷康復(fù)治療的步驟和方法 常見(jiàn)并發(fā)癥康復(fù)處理 正中神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓 總神經(jīng)損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復(fù)治療,神經(jīng)纖維分類和電生理特性 神經(jīng)損傷因素 周圍神經(jīng)損傷的分類 周圍神經(jīng)損傷的臨床特點(diǎn) 康復(fù)治療的目標(biāo) 腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、脛神經(jīng)、坐骨神經(jīng)損傷的病因、臨床表現(xiàn)和康復(fù)治療,第一節(jié) 概 述 一、周圍神經(jīng)解剖要點(diǎn) 分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。,周圍神經(jīng)是什么？,二、周圍神經(jīng)損傷的定義 是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。 損傷后的典型

2、表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙和自主神經(jīng)功能障礙。 常見(jiàn)的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。,周圍神經(jīng)損傷原因有哪些？,三、神經(jīng)損傷的原因 可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營(yíng)養(yǎng)代謝障礙等多種原因引起。 大多可以分為兩大類。 一是解剖因素，二是損傷因素。,(一)解剖因素 周圍神經(jīng)在解剖學(xué)通道中，有一段或一點(diǎn)受某些堅(jiān)韌的、狹窄的組織結(jié)構(gòu)壓迫或肢體在活動(dòng)過(guò)程中，神經(jīng)不斷遭受磨擦而致神經(jīng)損傷。 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經(jīng)、正中神經(jīng)在腕管受壓、腫瘤壓迫等。,(二)損傷因素 外力直接或間接導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。 主要有神經(jīng)摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫(yī)源性

3、神經(jīng)損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經(jīng)損傷等。,周圍神經(jīng)損傷有哪些表現(xiàn)？,第二節(jié) 臨床特點(diǎn) 一、神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn) 運(yùn)動(dòng)障礙-馳緩性癱瘓 、萎縮 、束顫 感覺(jué)障礙-消失、感覺(jué)異常和疼痛 反射障礙-淺反射和深反射 自主神經(jīng)功能障礙 其他：攣縮,皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變：無(wú)汗、光澤消失、粗糙、皮膚破損 血管功能障礙： 血管的收縮及舒張能力減弱,二、神經(jīng)損傷的診斷 (一)病史 外傷史、注意易損傷的部位、詢問(wèn)有無(wú)障礙。 (二)體征 有無(wú)畸形 (三)扣擊試驗(yàn)(Tinel征)蒂內(nèi)爾征 按壓或叩擊神經(jīng)干，出現(xiàn)針刺性疼痛，并有麻痛感或放射痛。 TineI征陽(yáng)性則是神經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn),Tinel征,法國(guó)人，在1915

4、年，Tine寫(xiě)道，“在損傷的神經(jīng)干上施加壓力，通常病人都會(huì)產(chǎn)生一種麻刺的感覺(jué)，麻刺區(qū)即是該損傷神經(jīng)的遠(yuǎn)側(cè)分布區(qū)，出現(xiàn)麻刺感覺(jué)是神經(jīng)再生的征像，或更確切的說(shuō)，麻刺代表了再生軸突的出現(xiàn)”。 德國(guó)人Paul Hoffmann 1915年提到“病人都非常希望在神經(jīng)縫合的早期就知道是否成功，在損傷神經(jīng)的近端有感覺(jué)纖維，刺激這些纖維可以產(chǎn)生一種感覺(jué)，分布于神經(jīng)損傷后無(wú)感覺(jué)的皮區(qū)。” Hoffmann 稱其為叩擊試驗(yàn)，即今日所稱之Tinel征。,(四)汗腺功能的檢查： 1.碘淀粉實(shí)驗(yàn) 在檢查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后鋪上淀粉，若有汗則變成藍(lán)色。 2.茚三酮試驗(yàn) 將患手指腹壓在茚三酮試紙上，出現(xiàn)藍(lán)色指紋，

5、則有汗。 無(wú)汗表示神經(jīng)損傷，從無(wú)汗到有汗則表示神經(jīng)功能恢復(fù)，而且恢復(fù)早期為多汗。 (五)神經(jīng)電生理檢查 ：對(duì)于判斷神經(jīng)損傷的程度以及幫助觀察損傷神經(jīng)再生及恢復(fù)情況有重要價(jià)值 （六）體感誘發(fā)電位：對(duì)觀察神經(jīng)吻合恢復(fù)情況和提高診斷的準(zhǔn)確性事一種有效的方法。,碘淀粉實(shí)驗(yàn) （1）在正常皮膚和皮損處用碘酒和75%乙醇消毒后，再各涂碘酒，待干后，分別皮內(nèi)注射11 000的毛果蕓香堿溶液各0.1ml，擦干針尖處滲液，立即撒上薄層干燥淀粉。 （2）35min后，正常皮膚部位淀粉處出現(xiàn)藍(lán)色小點(diǎn)或小片，表示出汗正常。 （3）如果皮損處汗腺破壞或泌汗神經(jīng)破壞，泌汗功能障礙，則碘無(wú)法與淀粉發(fā)生作用，不出現(xiàn)藍(lán)點(diǎn)或藍(lán)色小

6、片。,周圍神經(jīng)損傷依損傷程度如何分類？,三、神經(jīng)損傷的分類,神經(jīng)失用癥：暫時(shí)性傳導(dǎo)阻滯，連續(xù)性無(wú)改變。 軸索斷裂：軸索連續(xù)性破壞 神經(jīng)斷裂：神經(jīng)纖維結(jié)締組織鞘皆斷裂。,神經(jīng)損傷如何評(píng)定？,1、運(yùn)動(dòng)障礙評(píng)定:MMT、ROM、上下肢肌力評(píng)定、神經(jīng)肌肉電圖檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定）等。 2、感覺(jué)障礙：感覺(jué)檢查 3、反射障礙：肌腱反射檢查 4、自主神經(jīng)功能障礙：出汗試驗(yàn) 5、其他： ADL、功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）家庭、職業(yè)等社會(huì)環(huán)境的調(diào)查、生活滿意度的調(diào)查,第三節(jié) 康復(fù)評(píng)定,（二）運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的評(píng)定周圍神經(jīng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等級(jí),(二)感覺(jué)功能恢復(fù)評(píng)定 周圍神經(jīng)損傷后的感覺(jué)功能恢復(fù)等級(jí),三、電生理評(píng)

7、定 (一)強(qiáng)度一時(shí)間曲線檢查 通過(guò)時(shí)值測(cè)定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。,(二)肌電圖檢查 通過(guò)針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)： 1.輕度失神經(jīng)支配 肌電圖可見(jiàn)自發(fā)電活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)單位電位波幅、時(shí)限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，波幅可下降。,2.中度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)較多自發(fā)電活動(dòng)，募集相為單純至混合相，神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降不超過(guò)20，波幅下降不超過(guò)50。 3.重度失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動(dòng)，僅見(jiàn)單個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電位，運(yùn)動(dòng)單位電位波幅可增高，時(shí)限可增寬。,4.完全失神經(jīng)支配 肌電圖出現(xiàn)大量自

8、發(fā)電活動(dòng)，無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測(cè)不到復(fù)合肌肉動(dòng)作電位。,(三)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)定 利用肌電圖測(cè)定神經(jīng)在單位時(shí)間內(nèi)傳導(dǎo) 神經(jīng)沖 動(dòng)的距離。 可判斷神經(jīng)損傷部位，神經(jīng)再生及恢復(fù)的情況。,(四)體感誘發(fā)電位檢查 刺激從周圍神經(jīng)上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺(jué)區(qū)時(shí)在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對(duì)病變進(jìn)行定量估計(jì)、對(duì)傳導(dǎo)通路進(jìn)行定位測(cè)定、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。,(五)直流感應(yīng)電檢查法 通常在神經(jīng)受損后1520天可獲得陽(yáng)性結(jié)果。 觀察指標(biāo)有：興奮閾值，收縮形態(tài)和積極性反應(yīng)等。,四、ADL能力評(píng)定 周圍神經(jīng)損傷后會(huì)不同程度地出現(xiàn)ADL能力困難 ADL評(píng)定對(duì)了解病人的能力，制訂康復(fù)計(jì)劃，評(píng)價(jià)治療

9、效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。,神經(jīng)損傷如何康復(fù)治療？,目 標(biāo),第四節(jié) 康復(fù)治療康復(fù)目標(biāo),1.短期目標(biāo) 早期-消除炎癥水腫，促進(jìn)再生，防止攣縮畸形 恢復(fù)期-促進(jìn)再生，恢復(fù)神經(jīng)功能，矯正畸形。,2.長(zhǎng)期目標(biāo) 使病人最大限度地恢復(fù)功能，恢復(fù)正常生活和社會(huì)活動(dòng)，重返工作或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。,如何分期治療,恢復(fù)期,早期,1.病因治療 2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位 3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 4.物理因子治療 5.受損部位的保護(hù),1.促進(jìn)神經(jīng)再生； 2.保持肌肉質(zhì)量； 3.增強(qiáng)肌力 4.促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù) 5.解除心理障礙 6.病人的再教育 7.手術(shù)治療 8.并發(fā)癥的防治,分期

10、治療,早期康復(fù)治療原則,早期：藥物、良肢位、CPM、PT 、OT、支具等 恢復(fù)期：PT 、OT 、ADL等,急、慢性水腫 疼痛問(wèn)題 關(guān)節(jié)攣縮 神經(jīng)損傷,消:消除或減輕疼痛、水腫 防:預(yù)防與解除肌肉肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、防止肌肉萎縮、增強(qiáng)肌力 促：恢復(fù)運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能，恢復(fù)生活與工作能力,防,1預(yù)防與治療并發(fā)癥 浮腫： 軟組織攣縮和骨骼畸形： 繼發(fā)性外傷：,抬高患肢、繃帶壓迫、向心性按摩、被動(dòng)活動(dòng)、冷敷、高頻電療等,早期被動(dòng)活動(dòng)、必要時(shí)夾板固定功能位,促,2促進(jìn)神經(jīng)再生：修補(bǔ)、理療、 藥物 3保持肌肉質(zhì)量、迎接神經(jīng)的再支配 4增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)：,1級(jí)：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助運(yùn)動(dòng) 2-3級(jí)：助力運(yùn)

11、動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 3-4級(jí)：抗阻運(yùn)動(dòng)、同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、靈敏度、協(xié)調(diào)性與平衡性的專門(mén)訓(xùn)練。 結(jié)合日常生活功能性訓(xùn)練、作業(yè)療法,促,5促進(jìn)感覺(jué)神經(jīng)的恢復(fù),有麻木異常感覺(jué)者，可采用低頻電療法、針灸等治療； 對(duì)實(shí)體感缺失者，當(dāng)指尖感覺(jué)有所恢復(fù)時(shí)，可在布袋中放入日?？梢?jiàn)的物體如手表、鑰匙等，用患手進(jìn)行探拿，以訓(xùn)練實(shí)體感覺(jué)。,注意的問(wèn)題：,避免代償動(dòng)作 防止皮膚損害 禁忌過(guò)伸動(dòng)作 避免過(guò)度疲勞,【具體治療措施】,1.病因治療 盡早除去致病因素，減輕對(duì)神經(jīng)的損傷。 如為神經(jīng)壓迫，可用手術(shù)減壓； 營(yíng)養(yǎng)代謝障礙所致者，應(yīng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正代謝障礙。,早期,常用矯形器（夾板）來(lái)固定關(guān)節(jié)。,2.受損部位關(guān)節(jié)保持功能位,

12、早期-防止攣縮等畸形發(fā)生。 恢復(fù)期-還有矯正畸形和助動(dòng)功能。,若關(guān)節(jié)或肌腱已有攣縮，夾板的牽伸作用具有矯正攣縮的功能，動(dòng)力性?shī)A板可以提供或幫助癱瘓肌肉運(yùn)動(dòng)。,使用夾板的目的,常見(jiàn)周圍神經(jīng)損傷及其矯形器的應(yīng)用,表25.5 常見(jiàn)周圍神經(jīng)損傷及其矯形器的應(yīng)用,3.受損部位關(guān)節(jié)的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng),保持和增加受損部位關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形，保持肌肉的生理長(zhǎng)度和肌張力，改善局部循環(huán)，在周圍神經(jīng)受損后應(yīng)盡早進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,只在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行； 在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，不能過(guò)度牽拉麻痹肌肉； 運(yùn)動(dòng)速度要慢； 周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進(jìn)行。,注意,5受損部位的保護(hù),由于受損部位的感覺(jué)缺失，容易

13、繼發(fā)受傷，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)受損部位的保護(hù)，如戴手套、穿襪等,一、早期的康復(fù) (一)運(yùn)動(dòng)療法 1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 2.保持功能位 大多數(shù)情況下應(yīng)保持在功能位 3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形。,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意 只在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行 在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行 運(yùn)動(dòng)速度要慢 周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后要在充分固定后進(jìn)行,(二)理療 溫?zé)岑煼?激光療法 水療法 (三)矯形器治療 早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發(fā)生 恢復(fù)期夾板的目的是矯正畸形和助動(dòng),常見(jiàn)周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用,（二）恢復(fù)期的康復(fù)治療,急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。 恢復(fù)期

14、康復(fù)的重點(diǎn)：,促進(jìn)神經(jīng)再生； 保持肌肉質(zhì)量； 增強(qiáng)肌力 促進(jìn)感覺(jué)功能恢復(fù)。,1.促進(jìn)神經(jīng)再生,（1）物理療法： 電流電場(chǎng)法：用低頻脈沖電流（如TENS、高壓低頻電流）或直流電。 脈沖電磁場(chǎng)法：可選用脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療。,電磁場(chǎng)可促進(jìn)周圍神經(jīng)和脊髓損傷的修復(fù),一般將陰極置于神經(jīng)損傷遠(yuǎn)端，陽(yáng)極放在近端，電流強(qiáng)度要小，刺激時(shí)間要長(zhǎng)。,（2）藥物,神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF） 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF） 神經(jīng)節(jié)苷酯 B族維生素（B1、B6、B12）,2.保持肌肉質(zhì)量、減慢肌肉萎縮,周圍神經(jīng)損傷后，當(dāng)受累肌肉完全癱瘓、強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查為完全失神經(jīng)支配曲線、肌電圖檢查無(wú)任何動(dòng)作電位或只有極少的動(dòng)作

15、電位時(shí)，應(yīng)采取措施以防止、延緩、減輕失神經(jīng)肌肉萎縮，保持肌肉質(zhì)量，以迎接神經(jīng)再支配。,方法： 神經(jīng)肌肉電刺激、按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。,神經(jīng)肌肉電刺激（NES）,使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生； 肌肉收縮能改善血液循環(huán)，減輕水腫或失水的發(fā)生，抑制肌肉纖維化； 適當(dāng)?shù)碾姶碳な股窠?jīng)恢復(fù)的速度加快。,隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復(fù)，因此電刺激的波寬和斷電時(shí)間應(yīng)逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。 當(dāng)肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)，就可停止電刺激治療，改為抗阻運(yùn)動(dòng)為主。肌電生物反饋療法能幫助病人在神經(jīng)再支配早期階段使用肌肉。,3.增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),當(dāng)神經(jīng)再生進(jìn)入肌肉內(nèi)，肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動(dòng)作電位時(shí)，就應(yīng)

16、開(kāi)始增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。 運(yùn)動(dòng)療法與溫?zé)岑煼?、水療配合效果更佳?（1）運(yùn)動(dòng)療法,（2）電療法,（3）作業(yè)療法,（1）運(yùn)動(dòng)療法,注意事項(xiàng),在等待肌肉功能恢復(fù)期間不要使用代償性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練； 伴有感覺(jué)障礙時(shí)要防止皮膚損害；任何情況下都禁忌做過(guò)伸動(dòng)作；訓(xùn)練應(yīng)適度，不可過(guò)分疲勞,(2)電療法：,可選用NES或肌電生物反饋療法。 后者效果更好，并能幫助病人了解在神經(jīng)再支配早期階段如何使用肌肉。 治療中必須根據(jù)病情調(diào)整治療參數(shù)，隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復(fù)，因此電刺激的波寬和斷電時(shí)間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。 當(dāng)肌力達(dá)到4級(jí)時(shí)，就可停止電刺激治療，改為抗阻運(yùn)動(dòng)為主。

17、,（3）作業(yè)療法,根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測(cè)結(jié)果，進(jìn)行有關(guān)的作業(yè)治療。 在進(jìn)行肌力訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意結(jié)合功能性活動(dòng)和日常生活活動(dòng)性訓(xùn)練。 上肢如洗臉、梳頭、穿衣、伸手取物等。 下肢如訓(xùn)練踏自行車、踢球動(dòng)作等。 治療中不斷增加訓(xùn)練的難度和時(shí)間，以增強(qiáng)身體的靈活性和耐力。 應(yīng)注意防止由于感覺(jué)障礙而引起機(jī)械摩擦性損傷。,4.促進(jìn)感覺(jué)功能的恢復(fù),周圍神經(jīng)損傷后，出現(xiàn)的感覺(jué)障礙主要有局部麻木、灼痛，感覺(jué)過(guò)敏，感覺(jué)缺失。不同癥狀采用不同的治療方法。,（1）局部麻木感、灼痛,非手術(shù)療法 藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，維生素） 交感神經(jīng)節(jié)封閉（上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉） 物理療法（TENS、干

18、擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等）。直流電離子導(dǎo)入療法、槽浴、低、中頻電療法、超聲波療法，磁療法、激光療法等治療方法。,對(duì)非手術(shù)療法不能緩解者，可以選擇手術(shù)治療，而對(duì)保守治療無(wú)效和手術(shù)失敗者，可采用脊髓電刺激療法。,（2）感覺(jué)過(guò)敏-脫敏療法,一、教育病人使用敏感區(qū)。 告訴病人如果不使用敏感區(qū)，其它功能訓(xùn)練就無(wú)法進(jìn)行。這種敏感是神經(jīng)再生過(guò)程的必然現(xiàn)象和過(guò)程。,二、在敏感區(qū)逐漸增加刺激 旋渦浴，開(kāi)始用慢速，再逐漸加快，1530min。 按摩，先在皮膚上涂按摩油，作環(huán)形按摩。若有腫脹，可由遠(yuǎn)端向近端按摩。 用各種不同質(zhì)地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙

19、子、米粒、小玻璃珠等。 振動(dòng)。 扣擊，如用扣診錘、鉛筆橡皮頭扣擊敏感區(qū)以增加耐受力。,（3）感覺(jué)喪失,在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺(jué)重建方法治療。,早期訓(xùn)練 一旦病人對(duì)固定物體接觸有感覺(jué)，應(yīng)立即進(jìn)行慢速適應(yīng)性感覺(jué)纖維的訓(xùn)練，即對(duì)固定的觸覺(jué)或壓力的反應(yīng)。如用手指接觸一些鈍性物體，先在直視下，然后在閉眼時(shí)練習(xí)。 下一步進(jìn)行快速適應(yīng)性感覺(jué)纖維的訓(xùn)練，即對(duì)移動(dòng)物體的反應(yīng)。讓病人先在直視下，以后在閉眼時(shí)接觸、識(shí)別移動(dòng)的物體。,后期訓(xùn)練 在直視下或閉眼時(shí)觸摸各種不同形狀、大小的物體，如硬幣、紐扣、絨布、手表等常用物品，使病人能區(qū)分物品的大小、形狀、重量、質(zhì)地等。,5.解除心理障礙,急躁、焦慮、憂郁、

20、躁狂等。 可采用醫(yī)學(xué)教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來(lái)消除或減輕病人的心理障礙。,6.病人的再教育,病人應(yīng)積極主動(dòng)地參與治療。早期就應(yīng)在病情允許下，在肢體受限范圍內(nèi)盡早活動(dòng)，以預(yù)防水腫、攣縮等并發(fā)癥。 教育病人不要用無(wú)感覺(jué)的部位去接觸危險(xiǎn)的物體。 壓迫潰瘍,（1）神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù),開(kāi)放性損傷； 閉合性損傷或經(jīng)過(guò)神經(jīng)修復(fù)術(shù)的病例，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后無(wú)神經(jīng)再生的表現(xiàn)、功能障礙加重、神經(jīng)疼痛加劇者； 經(jīng)過(guò)保守治療已恢復(fù)一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢復(fù)者； 神經(jīng)損傷的平面較高、程度嚴(yán)重者； 損傷部位有壓痛明顯的神經(jīng)瘤、神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意者； 神經(jīng)移植術(shù)后，神經(jīng)生長(zhǎng)停留在第二縫合口的時(shí)間

21、超過(guò)1個(gè)月而不長(zhǎng)入遠(yuǎn)段者。,（2）肌腱移位術(shù)：,用于上肢的神經(jīng)損傷，如臂叢損傷、高位橈神經(jīng)、正中神經(jīng)麻痹。 適用于對(duì)嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，雖經(jīng)修復(fù)術(shù)仍不期望有良好的恢復(fù)時(shí)。 可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。這樣可以較早地恢復(fù)手的功能，減少攣縮的機(jī)會(huì)。,8并發(fā)癥的防治,抬高患肢、彈力繃帶壓迫、作輕柔的向心性按摩與受累肢體的被動(dòng)活動(dòng)、冰敷、及短波、超短波、微波等方法來(lái)改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)積液的吸收。,浮腫,病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多。,早期應(yīng)做受累肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，每天至少一次，以保持受累各關(guān)節(jié)的正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度。 對(duì)垂腕、垂足應(yīng)使用夾板將腕關(guān)節(jié)固定于功能位、踝關(guān)節(jié)背曲90位

22、。,軟組織攣縮和骨骼畸形,由于浮腫、疼痛、肢位、受累肌與拮抗肌之間失去平衡等因素。,（3）繼發(fā)生性外傷,由于受累肢體的感覺(jué)缺失，易繼發(fā)外傷，應(yīng)注意對(duì)受累部位的保護(hù)。 若出現(xiàn)外傷，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)睦懑熞蜃舆M(jìn)行理療，以促進(jìn)傷口愈合。,(三)繼發(fā)性外傷 感覺(jué)喪失的骨突部位，如腕部、腓骨小頭、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發(fā)生慢性磨損。 治療包括對(duì)創(chuàng)面的局部處理和對(duì)病人的全身情況綜合治療。,第五節(jié) 周圍神經(jīng)損傷各論,臂叢 正中 尺 橈 股 脛 腓總,一、臂叢神經(jīng)損傷,臂叢由C5，6，7，8和T1神經(jīng)根組成。 分為根、干、股、束、支五部分， 終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。,C5神經(jīng)根主要形成腋神

23、經(jīng)，支配三角?。?C6神經(jīng)根主要形成肌皮神經(jīng)，支配肱二頭肌； C7神經(jīng)根主要形成橈神經(jīng)，支配上肢伸肌群； C8神經(jīng)根主要形成正中神經(jīng)，支配指屈肌群； T1神經(jīng)根主要形成尺神經(jīng)，支配手內(nèi)部肌群。,(1)多為上肢牽拉傷； (2)上干損傷為肩胛上神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)支配之肌肉麻痹； (3)中干損傷，除上述肌肉麻痹外，尚有橈神經(jīng)支配之肌肉麻痹； (4)下干損傷前臂屈?。ǔ皥A肌及橈側(cè)腕屈肌）及手內(nèi)在肌麻痹萎縮；累及頸交感神經(jīng)可出現(xiàn)氏綜合征； (5)全臂叢損傷，肩胛帶以下肌肉全部麻痹，上肢感覺(jué)全部喪失，上肢各種反射喪失。,（霍納氏）綜合癥,指的是植物神經(jīng)主要是頸部交感神經(jīng)節(jié)的損傷等 引起的特征性的一

24、群眼部癥狀。 頸部交感神經(jīng)徑路的任何一段受損都可發(fā)生本病。 而由第1胸髓以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起者極為少見(jiàn)。 典型癥狀：?jiǎn)蝹?cè)性縮瞳（瞳孔縮小）、眼瞼下垂 （眼裂狹小）及眼球內(nèi)陷是本病的三個(gè)特征性癥 狀。,肩胛帶肌,是指支持與聯(lián)系肩關(guān)節(jié)骨骼于軀干的肌群。主要包括肩胛提肌、菱形肌、斜方肌、岡上肌、岡下肌、大小圓肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌，前鋸肌、胸大小肌，斜角肌。,二、正中神經(jīng)損傷,(1)手握力減弱，拇指不能對(duì)指對(duì)掌； (2)拇、食指處于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限； (3)大魚(yú)際肌及前臂屈肌萎縮，呈猿手畸形； (4)手掌橈側(cè)半皮膚感覺(jué)缺失。,病例 問(wèn)題：據(jù)如下病例討論該病人術(shù)后的正中神經(jīng)

25、恢復(fù)情況,三、尺神經(jīng)損傷,(1)拇指處于外展位，不能內(nèi)收； (2)呈爪狀畸形，環(huán)、小指最明顯； (3)手尺側(cè)半皮膚感覺(jué)缺失； (4)骨間肌，小魚(yú)際肌萎縮； (5)手指內(nèi)收、外展受限，夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；(6) Forment試驗(yàn)陽(yáng)性，拇內(nèi)收肌麻痹。（Forment試驗(yàn):囑患者雙手拇、示指夾持同一紙片,患側(cè)拇指末節(jié)若出現(xiàn)屈曲狀,即為陽(yáng)性,說(shuō)明拇內(nèi)收肌麻痹。）,爪型手形成機(jī)制 1. 環(huán)、小指指深屈肌腱功能正常 2. 骨間肌、蚓狀肌功能障礙 3.小魚(yú)際肌癱瘓尺側(cè)手掌扁平 蚓狀?。荷窠?jīng)支配：第1、2蚓狀肌正中神經(jīng)支配，第3、4蚓狀肌尺神經(jīng)深支支配。與骨間肌協(xié)同，屈掌指關(guān)節(jié)，伸指間關(guān)節(jié)。,西京骨科,四、橈神經(jīng)

26、損傷,（1)腕下垂，腕關(guān)節(jié)不能背伸； (2)拇指不能外展，拇指間關(guān)節(jié)不能伸直或過(guò)伸； (3)掌指關(guān)節(jié)不能伸直； (4)手背橈側(cè)皮膚感覺(jué)減退或缺失； (5)高位損傷時(shí)肘關(guān)節(jié)不能伸直； (6)前臂外側(cè)及上臂后側(cè)的伸肌群及肱橈肌萎縮。,二、橈神經(jīng)損傷,橈神經(jīng)損傷 1. 銳器傷、嵌壓傷 2. 支配手外肌 3. 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主, 手術(shù)效果好 主要畸形：垂腕、垂指畸形,低位(肘部）橈神經(jīng)損傷,骨間背神經(jīng)-垂指 無(wú)感覺(jué)障礙,高位（上臂中部）橈神經(jīng)傷,在上臂后方緊貼肱骨干下行，該處易損傷 高位橈神經(jīng)：垂腕、垂指,問(wèn)題,以下病例是啥病，診斷依據(jù)是哪樣。,病例介紹： 患者張樹(shù)平，男，50歲，上臂外傷至肱骨干骨折，在

27、外院手術(shù)，術(shù)后垂腕畸形，術(shù)后4個(gè)月，上臂畸形，X線示內(nèi)固定松動(dòng)，骨不連，。,患者王東華，男，有上臂刀傷3月，畸形如圖，伸肘、伸腕、伸指功能障礙。,下肢神經(jīng)損傷,一、股神經(jīng)損傷,股神經(jīng)損傷特點(diǎn) 1. 誘因 銳器傷、嵌壓 2. 伸膝障礙 3. 膝內(nèi)側(cè)感覺(jué)障礙 4. 手術(shù)效果好,二、坐骨神經(jīng)損傷,坐骨神經(jīng)損傷特點(diǎn) 1. 位置高、部位深 2. 誘因：銳器傷、注射傷、髖脫位 3. 足下垂、腿部感覺(jué)障礙范圍大 4.預(yù)后較差,三、脛神經(jīng)損傷,脛神經(jīng)損傷特點(diǎn) 1. 誘因：膝關(guān)節(jié)脫位 股骨上骨折 2. 踝關(guān)節(jié)不能蹠屈和內(nèi)翻，足趾不能蹠屈 3. 足底及足跟感覺(jué)障礙,四、腓總神經(jīng)損傷,腓總神經(jīng)傷特點(diǎn) 腓深神經(jīng) 1.

28、誘因：筋膜間室綜合征 2. 足下垂畸形 3. 一二趾之間感覺(jué)減退 腓淺神經(jīng) 1. 誘因：器傷、壓迫 2. 足內(nèi)翻畸形 3. 足外側(cè)感覺(jué)障礙,如何行康復(fù)治療？,一、臂叢神經(jīng)損傷康復(fù)治療,（1）減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生 （2）止痛治療 （3）感覺(jué)重建 （4）增強(qiáng)肌力 （5）防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬 （6）治療腫脹 （7）心理治療 （8）作業(yè)治療和職業(yè)治療,（1）減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生,物理治療 脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等； 藥物治療 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、維生素、改善微循環(huán)等,（2）止痛治療,TENS、干擾電療、電針、超聲波、半導(dǎo)體激光等物理治療 臂叢神

29、經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉。 止痛藥物 頑固性疼痛需行脊髓電刺激療法或手術(shù)治療。,疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見(jiàn)。取出神經(jīng)中彈片，切斷部分損傷的神經(jīng)及神經(jīng)瘤，重接神經(jīng)緩解這類疼痛為主要方法。,（3）感覺(jué)重建,對(duì)感覺(jué)喪失尤其是手的感覺(jué)喪失，需進(jìn)行感覺(jué)重建訓(xùn)練. 如有感覺(jué)過(guò)敏，則應(yīng)進(jìn)行脫敏治療。,必須保護(hù)失神經(jīng)支配的皮膚，可穿戴防護(hù)手套，訓(xùn)練用健手試探接觸物體溫度的習(xí)慣，經(jīng)常涂用油脂性護(hù)膚霜。,二者方法相似，可采用不同形狀、不同材料的各種物體讓病人觸摸，體會(huì)不同的感覺(jué)，逐漸恢復(fù)分辨能力。,（4）增強(qiáng)肌力：,肌力在3級(jí)以下時(shí)，可用神經(jīng)肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)助力

30、運(yùn)動(dòng)減慢肌肉萎縮，增加肌力。 肌力達(dá)3級(jí)以上時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗阻練習(xí)。 如患肢功能不能恢復(fù)，應(yīng)訓(xùn)練健肢代償，或在行肌腱移位術(shù)、肌腱重建術(shù)后用功能性電刺激治療。,（5）防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬：,按摩患肢各肌群，被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)； 超聲波、溫?zé)嶂委?、中頻電療等物理治療能消炎消腫，松解粘連； 使用矯形器預(yù)防或矯正畸形，對(duì)上臂叢損傷，采用外展支架保護(hù)患肢，對(duì)下臂叢損傷，用腕手夾板使腕關(guān)節(jié)保持在功能位。 如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、被動(dòng)牽拉、理療等治療。,（6）治療腫脹：,可采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢； 經(jīng)常主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，按摩， 解除腋部瘢痕攣縮-理療或手術(shù)切除。,注意懸吊時(shí)間不能太長(zhǎng)，否則因上肢缺

31、少活動(dòng)而加重水腫，每天應(yīng)多次取下懸吊帶進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。,臂叢損傷后肌肉失去了運(yùn)動(dòng)功能，也失去了對(duì)上肢靜脈的擠壓回流作用，特別是當(dāng)肢體處于下垂位、關(guān)節(jié)屈曲攣縮、腋部有疤痕攣縮時(shí)，加重肢體靜脈回流障礙，易發(fā)生腫脹。,順序充氣循環(huán)治療，低中頻電療、高頻透熱、磁療等； 對(duì)腋部疤痕攣縮可用音頻電療、超聲波、熱療，,（7）心理治療：,應(yīng)該同情病人的處境，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，樹(shù)立信心。,（8）作業(yè)治療和職業(yè)治療,對(duì)嚴(yán)重的臂叢損傷病人，也是不可缺少的康復(fù)治療項(xiàng)目。,受累關(guān)節(jié)處于功能位。 屈拇屈指及對(duì)掌功能 恢復(fù)感覺(jué)功能是很重要的任務(wù),感覺(jué)減退-觸摸、辨認(rèn)不同的物體。 感覺(jué)過(guò)敏-脫敏治療,二、正中神經(jīng)（C6-8，T1）

32、損傷,教育病人保護(hù)感覺(jué)障礙區(qū)，不要用患手去觸摸危險(xiǎn)的物體，防止發(fā)生燙傷、刺傷、壓迫潰瘍。 當(dāng)手指肌力恢復(fù)到3級(jí)時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)病人多做手的精細(xì)動(dòng)作練習(xí)和ADL練習(xí)。,尺神經(jīng)（C8，T1）損傷,應(yīng)防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形. 可使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45。亦可配戴彈簧手夾板，使蚓狀肌處于良好位置，屈曲的手指處于伸展位。 訓(xùn)練手指分開(kāi)、并攏和伸展運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練用手指夾物體，先夾較大較厚的物體，逐漸夾較薄的物體如撲克牌、紙張。 作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作，如第四、五指與拇指的對(duì)掌抓捏動(dòng)作、球狀抓握、圓柱狀抓握與放松。,尺神經(jīng)損傷后的感覺(jué)障礙也是一個(gè)主要康復(fù)問(wèn)題 應(yīng)進(jìn)行感覺(jué)重建訓(xùn)練或感覺(jué)過(guò)敏的脫敏

33、治療； 應(yīng)教育病人保護(hù)第四、五指的感覺(jué)障礙區(qū)。,橈神經(jīng)（C5-8，T1）損傷,康復(fù)的重點(diǎn)為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。 應(yīng)用支具使腕背伸30、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展； 進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌腱攣縮 攣縮-被動(dòng)牽伸、按摩、超聲波治療、中頻電療、溫?zé)嶂委煹取?伸腕伸指肌的鍛煉方法較簡(jiǎn)單，應(yīng)鼓勵(lì)病人回家后繼續(xù)鍛煉。,坐骨神經(jīng)損傷,由于坐骨神經(jīng)的行程很長(zhǎng)，高位嚴(yán)重?fù)p傷后的恢復(fù)時(shí)間也很長(zhǎng)，易出現(xiàn)并發(fā)癥。 應(yīng)用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以防治膝、踝關(guān)節(jié)攣縮和足內(nèi)、外翻畸形。 脈沖高頻電療、低頻脈沖電流、激光照射和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子促進(jìn)神經(jīng)再生； 神經(jīng)肌肉電刺激治療小腿和大腿后面的肌肉、運(yùn)動(dòng)療法增強(qiáng)肌力； 感覺(jué)

34、訓(xùn)練，以TENS、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平、封閉等緩解疼痛。 對(duì)下肢腫脹，可采用抬高患肢休息、順序充氣循環(huán)治療、干擾電療、高壓低頻脈沖電療法等治療。,腓總神經(jīng)損傷,可用足托或穿矯形鞋使踝保持在90位。 物理治療促進(jìn)神經(jīng)再生，運(yùn)動(dòng)治療、神經(jīng)肌肉電刺激增強(qiáng)足和足趾背伸肌力。因足下垂和內(nèi)翻，行走時(shí)稍不慎就可扭傷外踝，應(yīng)教育病人預(yù)防繼發(fā)性損傷。 如為神經(jīng)斷裂，應(yīng)盡早手術(shù)縫合。對(duì)不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。,脛神經(jīng)損傷,重點(diǎn)是預(yù)防足畸形，可用小腿矯形器或穿矯正鞋 訓(xùn)練足跖屈動(dòng)作，做足跟提起練習(xí)。 重視感覺(jué)障礙的康復(fù)和病人教育，防止足底壓瘡和潰瘍的發(fā)生。 控制灼性疼痛癥狀，可采用TENS、HVPC或經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉，如無(wú)效可進(jìn)行脊髓電刺激治療。,病案討論,