內科護理學-痛風

1、.,第六節(jié) 痛風病人的護理,.,一、疾病概要,痛風（gout）是慢性嘌呤代謝障礙所致的代謝性疾病，有明顯的異質性。 除高尿酸血癥外，可表現(xiàn)為反復發(fā)作的急性關節(jié)炎、痛風石、慢性關節(jié)炎、關節(jié)畸形、慢性間質性腎炎和尿酸性尿路結石，臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。,.,（一）病因與發(fā)病機制,痛風病因與發(fā)病機制不明。 1.高尿酸血癥的形成： 人體尿酸主要來源于兩個方面： (1)人體細胞內蛋白質分解代謝產(chǎn)生的核酸和其它嘌呤類化合物，經(jīng)一些酶的作用而生成內源性尿酸（80%）。 (2)食物中所含的嘌呤類化合物、核酸及核蛋白成分，經(jīng)過消化與吸收后，經(jīng)一些酶的作用生成外源性尿酸（20%）。 由于尿酸的排泄減少和尿

2、酸生成過多引起。,.,2、痛風： 臨床上只有部分髙尿酸血癥病人發(fā)展為痛風。當血尿酸濃度高過或在酸性環(huán)境下，尿酸可析出結晶，沉積在骨關節(jié)、腎臟和皮下組織，導致痛風性關節(jié)炎、痛風腎、痛風石等。,.,（二）臨床表現(xiàn),1、無癥狀期：僅有血尿酸持續(xù)性或波動性增高，而無癥狀。,.,2、急性關節(jié)炎期 多在午夜和清晨突然起病，劇痛。數(shù)小時內出現(xiàn)受累關節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙，單側拇趾及第一跖趾關節(jié)最常見，其余依次為踝、膝、腕、指、肘等關節(jié)。,.,發(fā)熱； 初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)12天或數(shù)周自然緩解，緩解時局部偶可出現(xiàn)特有的脫屑和瘙癢表現(xiàn)； 可以伴有高尿酸血癥，但部分患者急性發(fā)作時血尿酸水平正常； 誘因是

3、受涼、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食及感染等。,.,.,癥 狀,3、痛風石及慢性關節(jié)炎期： 痛風石是痛風的特征性臨床表現(xiàn)，常見于耳輪、跖趾、指間和掌指關節(jié)，常為多關節(jié)受累，且多見于關節(jié)遠端，表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、僵硬、畸形以及周圍組織的纖維化和變性,.,4、腎臟病變 痛風性腎病：尿酸鹽結晶沉積引起慢性間質性腎炎，早期間歇性蛋白尿，晚期可發(fā)展為腎功能不全腎衰 尿酸性尿路結石，結石較大時出現(xiàn)腎絞痛、血尿。,.,5、實驗室檢查,（1）血尿酸測定 正常男性150-380umol/L(2.56.4mg/dL)， 女性為100-300umol/L(1.65.0mg/dL)； （2）尿尿酸測定： 限嘌呤飲食5天后

4、 3.57mmol/L （3）滑囊液或痛風石內容物檢查 急性關節(jié)炎期行關節(jié)腔穿刺，抽取滑囊液，在旋光顯微鏡下，可見白細胞內有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結晶。 （4）其他檢查 X線檢查、CT、MRI關節(jié)鏡等.,.,（三）診斷要點,當男性和絕經(jīng)后女性420umol/L(7mg/Dl)、 絕經(jīng)前女性350umol/L(5.8mg/dL)、 可確定為高尿酸血癥。 急性關節(jié)炎期診斷有困難者，秋水仙堿實驗性治療有診斷意義。,.,（四）治療原則,控制高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積；迅速終止急性關節(jié)炎發(fā)作；防止尿酸結石形成和腎功能損害。 1、一般治療 調節(jié)飲食，控制總熱攝入；限制飲酒和高嘌呤食物（如心、肝、腎等）的大

5、量攝入；每天飲水2000ml以上增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的藥物如噻嗪類等；避免各種誘發(fā)因素和積極治療相關疾病。,.,2、高尿酸血癥的治療 使用排尿酸藥，適合腎功能良好者。常用藥物有苯溴馬隆、丙磺舒。 使用抑制尿酸生成的藥物，適用于尿酸生成過多和不適合使用排尿酸藥物者。常用藥物為別嘌呤醇。 使用堿性藥物使尿酸不易在尿中積聚形成結晶，碳酸氫鈉。,.,3、急性痛風性關節(jié)炎期的治療,秋水仙堿：為治療痛風急性發(fā)作的特效藥。一般服藥后612h癥狀減輕，48h內90%患者癥狀緩解。越早應用效果越好。 非甾體抗炎藥（布洛芬、吲哚美辛）：效果不如秋水仙堿，但較溫和，發(fā)作超過48h也可應用，癥狀消退后減量

6、； 糖皮質激素：上訴兩類藥無效或禁忌時用，緩解快，但停藥后易“反跳”。,.,4、發(fā)作間歇期和慢性期處理,治療目的是使血尿酸維持正常水平： 促進尿酸排泄藥； 抑制尿酸合成藥； 其他：保護腎功能，關節(jié)體療，剔除較大痛風石。 降血壓、降血脂、減體重及改善胰島素抵抗。,.,護理,.,護理措施,1.休息與活動 ：急性關節(jié)炎期，患者常有發(fā)熱，應絕對臥床休息，抬高患肢，避免受累關節(jié)負重，待關節(jié)痛緩解，方可恢復活動。 2、心理護理：向患者宣教痛風的有關知識，講解飲食與疾病的關系，并給予精神上的安慰和鼓勵。,.,3、飲食護理,嚴格忌酒 乙醇對痛風的影響比膳食嚴重的多，特別是在饑餓后同時大量飲酒和進食高蛋白高嘌呤

7、食物，?？梢鹜达L性關節(jié)炎的急性發(fā)作。不喝濃茶、咖啡等飲料。 限制總熱量 熱量應限制在50206276KJ/d；蛋白質控制在1g/(kgd)，碳水化合物占總熱量的50%60%。,.,注意食物成分 限制高嘌呤性食物：動物內臟（肝、腸、腎、腦）、海產(chǎn)（鮑魚、蟹、龍蝦等）、貝殼食物、肉類、黃豆食物、扁豆、菠菜、蘆筍、蘑菇等。增加堿性食物的攝入，如牛奶、雞蛋、馬鈴薯、柑橘類水果、各類蔬菜，使尿液的pH在7.0或以上，減少尿酸鹽結晶的沉積。 多飲水 使每日尿量保持在2000ml以上，促進尿酸排泄，預防尿路結石的發(fā)生。,.,4、病情觀察,觀察病人的疼痛情況 了解發(fā)病時有無誘發(fā)因素 觀察有無痛風石體征 觀察

8、患者的提問變化，有無發(fā)熱等 定期監(jiān)測血、尿尿酸水平,.,5、用藥護理,（1）秋水仙堿對于制止炎癥、止痛有特效，一般口服，但常有胃腸道反應。若患者以開始口服即出現(xiàn)惡心、嘔吐、水樣腹瀉等嚴重胃腸道反應，可采取靜脈用藥，但可產(chǎn)生嚴重不良反應，如肝損害、骨髓抑制、腎衰竭、癲癇樣發(fā)作甚至死亡。用藥時需慎重，必須嚴密觀察。一旦出現(xiàn)不良反應，應及時停藥。靜脈用藥外漏可造成組織壞死。治療無效者，不可再重復用藥。,.,（2）使用丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆者，可有皮疹、發(fā)熱胃腸道反應的不良反應。使用期間囑患者多飲水，口服碳酸氫鈉等堿性藥。使用別嘌呤醇者除有皮疹、發(fā)熱、胃腸道反應外，還有肝損害、骨髓抑制等，腎功能不全

9、者，宜減半量應用。 （3）使用糖皮質激素，密切注意有無癥狀的“反跳”現(xiàn)象，若同時服用秋水仙堿，可預防癥狀“反跳”。,.,6、局部護理 應注意患處皮膚的護理，維持患部清潔，避免摩擦、損傷，防止?jié)兊陌l(fā)生。可在受累關節(jié)給予冰敷或25%硫酸鎂濕敷。,.,（五）健康教育,知識宣教 痛風癥為不能治愈的疾病需要告訴患者疾病的發(fā)生機制，預防和治療方法，時使患者能積極主動配合治療，達到最佳治療效果。 飲食指導 嚴格控制飲食，避免進食高蛋白和高嘌呤的食物，戒煙、戒酒、戒吃酸性食物，如咖啡、煎炸食物、高脂食物。,.,避免誘發(fā)因素 盡量避免各種誘發(fā)因素，如酗酒、創(chuàng)傷、 外科手術、受寒、服用某些藥物（噻嗪類利尿藥、水楊酸類藥物以及降尿酸藥物使用之初等），避免過度疲勞，精神緊張感染等。,.,運動指導 運動后疼痛超過12小時，應暫時停止此項運動；使用大肌群，如能用肩部負重不用手提，能用手臂者不要用手指；交替完成輕、重不同的工作，不要長時間持續(xù)進行重體力工作；經(jīng)常改變姿勢，保持受累關節(jié)舒適，如有局部溫熱和腫脹，盡可能避免其活動；穿鞋藥舒適，勿使關節(jié)損傷,.,自我觀察病情 嚴格遵醫(yī)囑服藥，注意藥物的不良反應，平時用手觸摸耳輪及手足關節(jié)處，檢查是否產(chǎn)