臨床見習(xí)課程：貧血臨床診斷思路

1、貧血臨床診斷思路,是指外周血液血紅蛋白量低于正常值的下限。,貧血定義,患者女性，69歲 2014年7月13日起無(wú)明顯誘因下發(fā)熱，午后開始，晚間體溫升高至3839，晨能自行降至正常，咳嗽，咳泡沫樣痰，伴夜間盜汗，用抗生素兩周體溫不退。發(fā)熱時(shí)伴四肢大關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫。 患者有甲狀腺腫塊病史25年，8月行甲狀腺腺葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。術(shù)后仍有發(fā)熱，血常規(guī)示：Hb:92g/L,小細(xì)胞性，WBC:15.7109/L,PLT:293 109/L,病例,腎功能、電解質(zhì)正常，空腹血糖偏高。 多次痰、血培養(yǎng)（），痰找抗酸桿菌（），查RF（），風(fēng)濕全套、PPD試驗(yàn)、抗“O”、肥達(dá)氏反應(yīng)均陰性，

2、血沉91mm，腹部B超、胸片、胃鏡、腸鏡均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，2003年10月轉(zhuǎn)入我院。 既往史：有“慢支”史。 查體：神清，貧血貌，未及全身淺表淋巴結(jié)腫大，頸軟，可見甲狀腺手術(shù)疤痕，心肺（），腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。,血Rt:Hb:72g/L,MCV:94.8fL,MCH:31.4pg,MCHC: 332g/L,Bpc:523 109/L,WBC:13.6 109/L 糞Rt（），糞OB（） 尿Rt:蛋白（），RBC：35HP 肝功能：球蛋白：38g/L，余正常 血脂全套：正常 腎功能：BUN：20.4mmol/L,Cr:166mol/L IgG:22.26g/L,IgA:2.79g/L,Ig

3、M:1.57g/L 血清鐵蛋白，葉酸，VitB12在正常范圍內(nèi),入院實(shí)驗(yàn)室檢查,CEA,AFP,CA125,CA199在正常范圍內(nèi) T3,T4,FT3,FT4,TSH在正常范圍內(nèi) 抗“O”:26.4I /ml RF:148.9/ml 風(fēng)濕全套（） 肝炎標(biāo)志物全套（） 尿相差顯微鏡:尿RBC少見（多為均一型） 血清免疫固定電泳：未見明顯異常 骨髓涂片：增生明顯活躍，髓象中有輕度毒性顆粒，紅系增生略偏低，余無(wú)特殊，周圍血象中見中晚幼粒細(xì)胞。,CT,B超,全消化道GI未見明顯異常 骨髓病理：骨髓造血功能在正常范圍，網(wǎng)染示 網(wǎng)狀纖維無(wú)增生,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體：明顯升高 腎穿病理：16個(gè)腎小球，四個(gè)硬

4、化，其中1個(gè)伴纖維型新月體形成，3個(gè)伴細(xì)胞纖維型新月體形成。3個(gè)伴纖維型新月體形成，2個(gè)伴細(xì)胞型新月體形成。其余少數(shù)小球系膜細(xì)胞輕度節(jié)段性增生，大部分小管萎縮，部分小管有蛋白管型。 間質(zhì)水腫，大量炎癥細(xì)胞彌漫分布，小動(dòng)脈周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 免疫熒光：IgM（）,CTX，激素沖擊療法 十天后，體溫降至正常 Hb:121g/L,BPC:182109/L WBC:11.5109/L,由病史到檢查 由簡(jiǎn)單到復(fù)雜 由常見病到少見病 注意年齡、性別的疾病差異 強(qiáng)調(diào)查出病因,診斷思路,1.貧血的程度 2.類型 3.查明貧血的原因 4.原發(fā)病,診斷,二 根據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)分類,三 按骨髓增生程度分類,類型 常見

5、疾病 增生性貧血 溶貧、失血性貧血、缺鐵性貧血等 增生減低性貧血 再障等,四 根據(jù)貧血的病因和發(fā)病機(jī)制分類,一、一般表現(xiàn) 疲乏、困倦、軟弱無(wú)力是貧血最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。貧血嚴(yán)重時(shí)，部分患者可出現(xiàn)低熱。皮膚粘膜蒼白是貧血的主要體征。一般以觀察甲床、口腔粘膜、瞼結(jié)膜、耳垂、掌紋及舌質(zhì)較為可靠。 二、心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 活動(dòng)后心悸、氣短最為常見。部分嚴(yán)重貧血患者可以出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭。重者可有心率過快、心搏有力、脈壓增加。部分患者可有心臟擴(kuò)大，心尖部或心底部出現(xiàn)輕柔的收縮期雜音下肢水腫，心電圖出現(xiàn)STT段改變。在貧血得到糾正后，這些癥狀和體征均會(huì)消失。,貧血的癥狀和體征可以累及全身各個(gè)系統(tǒng)。一般H

6、b8090g/L時(shí)，出現(xiàn)癥狀。,三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 頭痛、頭暈、目眩、耳鳴、注意力不集中及嗜睡等都是常見的癥狀。嚴(yán)重貧血患者可出現(xiàn)暈厥，老年患者可有神志模糊及精神異常的表現(xiàn)。重則各種神經(jīng)損害表現(xiàn)，神經(jīng)根痛，感覺運(yùn)動(dòng)障礙，各種癱瘓 ，尿便失禁。 四、消化系統(tǒng)表現(xiàn) 食欲減退、腹脹、惡心、腹瀉、便秘等癥狀較為常見。舌乳頭萎縮見于營(yíng)養(yǎng)性貧血；黃疸及脾大見于溶血性貧血。 五、泌尿生殖系統(tǒng)表現(xiàn) 嚴(yán)重貧血患者可有輕度的蛋白尿及尿濃縮功能改變，表現(xiàn)為夜尿增多。性欲改變及女性患者月經(jīng)失調(diào)亦較為常見。 六、其他 皮膚干燥，毛發(fā)枯干創(chuàng)口愈合較慢。眼底蒼白及視網(wǎng)膜出血偶見。,與貧血的臨床表現(xiàn)相關(guān)的因素 貧血的病理生

7、理學(xué)基礎(chǔ)是血液攜氧能力的降低。 貧血的臨床表現(xiàn)取決于： 1貧血的程度； 2貧血的速度，紅細(xì)胞內(nèi)的2，3二磷酸甘油酸(2，3DPG)的產(chǎn)生和濃度增高，使紅細(xì)胞在組織內(nèi)釋放的氧增多，減輕了缺氧的狀態(tài)； 3機(jī)體對(duì)缺氧的代償能力和適應(yīng)能力： 4患者的體力活動(dòng)程度。 5患者的年齡，有無(wú)心、腦血管疾病。,貧血臨床表現(xiàn),缺鐵性貧血 鐵粒幼細(xì)胞性貧血 海洋性貧血,小細(xì)胞低色素性貧血,腎臟疾病 自身免疫性疾病 慢性感染 腫瘤骨轉(zhuǎn)移 鉛中毒 HIV,慢性全身性疾病,實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷貧血的主要依據(jù)。 (一)血常規(guī)檢查 (二)血涂片檢查 (三)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 正常成年人的網(wǎng)織紅細(xì)胞在外周血中占O00200

8、15，絕對(duì)值為(77 23)xl09/L。 (四)骨髓檢查,鑒別診斷： 疾病 血清鐵 血清鐵蛋白 貯存鐵 IDA 慢性病貧血 正?；?（炎癥、腫瘤） 地中海貧血 正?；?鐵粒幼細(xì)胞貧血 正?；?,血清鐵是指轉(zhuǎn)鐵蛋白1/3與鐵結(jié)合，這部分稱之為血清鐵。,鐵在體內(nèi)的分布：可分為二部分 （1）功能性鐵：包括存在于血紅蛋白（2/3）、肌紅蛋白（15%），各種細(xì)胞內(nèi)的酶和輔酶(10mg)、以及在血漿中轉(zhuǎn)運(yùn)的鐵（3-4mg)。 （2）貯存鐵：主要貯存于肝、脾及骨髓的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中，有兩種形式：鐵蛋白及含鐵血黃素，其中男性體內(nèi)貯存鐵為1000mg，女性僅為300-400mg。 正常成年男性體內(nèi)鐵的總量

9、約為5055mg/，女性約為3540mg/。,體內(nèi)貯鐵量多時(shí)，幼紅細(xì)胞上的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體減少，鐵轉(zhuǎn)運(yùn)率，鐵吸收率體內(nèi)貯鐵量少時(shí)，幼紅細(xì)胞上的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體增多，鐵轉(zhuǎn)運(yùn)率，鐵吸收率。,病因和發(fā)病機(jī)制 一、攝入不足 1.需要增加 生長(zhǎng)快速嬰兒 紅細(xì)胞和肌肉容量不斷增長(zhǎng)，鐵貯備也不斷增加，生長(zhǎng)愈快，鐵需要量愈多。嬰兒34個(gè)月時(shí)，體內(nèi)貯存鐵已用盡，必須補(bǔ)充。 妊娠哺乳期婦女胎兒每公斤體重需要母體供給80mg鐵。多次妊娠缺鐵更嚴(yán)重；哺乳期間，每日從乳汁中失鐵0.51.0mg，足月兒供給紅細(xì)胞生成鐵約150mg.。 青少年發(fā)育期需鐵增加，偏食者更甚。 2.藥物：如金屬(鎵、鎂)的攝人，抗酸藥(碳酸鈣和硫酸鎂)

10、以及H2受體拮抗劑等藥物均可抑制鐵的吸收。 3.胃腸道疾病：不明原因長(zhǎng)期慢性腹瀉，萎縮性胃炎，腸粘膜病變胃及十二指腸術(shù)后亦會(huì)減少鐵的吸收。,二、慢性失血 慢性失血是缺鐵性貧血常見的原因。 月經(jīng)過多婦女最常見的原因 消化道出血如消化性潰瘍、消化道腫瘤、食管靜脈曲張出血、痔出血及服用阿司匹林后出血等。 鉤蟲病兒童常見。一條蟲每日吸血0.5ml Hb病含鐵血黃素尿，反陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿病人發(fā)作期每天從尿中排鐵1.87.8mg/日,病 因 （1）需要量增加而鐵攝入不足：嬰幼兒、青少年、妊娠 及哺乳期婦女 （2）鐵吸收障礙：胃大部切除術(shù)后、長(zhǎng)期腹瀉等 （3）鐵丟失過多：慢性失血、多次妊娠,治 療 （

11、1）病因治療 （2）補(bǔ)充鐵劑： a無(wú)機(jī)鐵：硫酸亞鐵0.3 tid b有機(jī)鐵：右旋糖酐鐵50mg tid,療效觀察： 自覺癥狀好轉(zhuǎn)。 網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)升高，多于7天達(dá)高峰。 Hb多于2周后上升，12個(gè)月恢復(fù)正常。 Hb恢復(fù)正常后，仍需堅(jiān)持補(bǔ)鐵3-6個(gè)月,療效判斷： 若口服鐵劑3周后仍無(wú)效，應(yīng)考慮 診斷是否正確。 患者是否按時(shí)服藥，藥物是否過期。 患者仍有隱性出血。 慢性疾病干擾鐵的利用。 鐵劑不能吸收，應(yīng)考慮注射鐵劑。,Hemolytic anemia,溶血性貧血,溶血是指紅細(xì)胞遭到破壞，壽命縮短的過程。 當(dāng)溶血超過骨髓的代償能力，引起的貧血成為溶血性貧血。,二、臨床分類 按發(fā)病機(jī)制分 紅細(xì)胞自身異常

12、性溶血性貧血 （一）紅細(xì)胞膜異常性溶血性貧血 遺傳性紅細(xì)胞膜缺陷 獲得性血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異常 TTP （二）遺傳性紅細(xì)胞酶缺乏性溶血性貧血 戊糖磷酸途徑酶缺陷GPD缺乏 無(wú)氧糖酵解途徑酶缺陷 丙酮酸激酶缺乏癥 （三）珠蛋白和血紅素異常性溶血性貧血 遺傳性血紅蛋白病 ，血紅素異常 先天性卟啉代謝異常。,紅細(xì)胞周圍環(huán)境異常所致的溶血性貧血 （一）免疫性溶血性貧血 自身免疫性溶血性貧血原發(fā)性和繼發(fā)性 同種免疫性溶血性貧血血型不符的輸血反應(yīng)新生兒HA等 （二）血管性溶血性貧血 血管壁的異常瓣膜病人工瓣血管炎 微血管病性溶血性貧血TTP/HUSDIC敗血癥 血管壁受到反復(fù)擠壓行軍

13、性血紅蛋白尿 （三）生物因素蛇毒瘧疾黑熱病 （四）理化因素大面積燒傷藥物,按溶血發(fā)生的部位分類 原位溶血：巨幼貧MDS 特點(diǎn)：無(wú)脾大黃疸不明顯網(wǎng)織紅細(xì)胞指數(shù)0.1 血管外溶血：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥免疫 性溶血 特點(diǎn)：脾大黃疸膽石癥網(wǎng)織紅細(xì)胞3 血管內(nèi)溶血：PNH 血型不合輸血 行軍性血紅蛋白尿 特點(diǎn)：血紅蛋白尿含鐵血黃素尿破碎紅細(xì)胞 混合部位溶血： 原位和血管外溶血珠蛋白生成障礙性溶血病 血管內(nèi)和血管外溶血G6PD缺乏癥,三 溶血的依據(jù) （一）提示溶血的實(shí)驗(yàn)室檢查 （二）提示骨髓代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查 （三）提示紅細(xì)胞有缺陷、壽命縮短的檢查,高膽紅素血癥：以間接膽紅素為主，膽紅素高低與血紅蛋

14、白分解程度與肝清除膽紅素能力有關(guān)。 糞膽原排除增多：糞膽原排除量達(dá)400-1000mg（或更多） （正常40-280mg/日） 尿膽原增多： 急性溶血明顯增加；慢性溶血尿膽原僅在肝功能不良時(shí)增多。,高血紅蛋白血癥：大量溶血時(shí)，高達(dá)1000mg/L,(正常1-10mg/L) 血清結(jié)合珠蛋白：由肝臟產(chǎn)生的結(jié)合珠蛋白用于轉(zhuǎn)運(yùn)血紅蛋白，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞能迅速清除該結(jié)合體。 血紅蛋白尿：血紅蛋白腎閾代表結(jié)合珠蛋白結(jié)合血紅素能力與腎小管重吸收功能，當(dāng)游離血紅蛋白過多時(shí)（ 1300mg/L）可出現(xiàn)血紅蛋白尿。 含鐵血黃素尿：多見于慢性溶血時(shí)，因腎曲小管分解血紅蛋白為葉啉鐵及珠蛋白，而過多鐵以鐵蛋白或含鐵血黃素沉積

15、上皮細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞脫落，隨尿排出。,紅細(xì)胞破壞的實(shí)驗(yàn)室檢查一,血管外溶血,血管內(nèi)溶血,溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查二,骨髓幼紅細(xì)胞代償增生,紅細(xì)胞壽命縮短,網(wǎng)織幼紅細(xì)胞增多 周圍血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，多為晚幼紅細(xì)胞，嚴(yán)重時(shí)可見Howell-Jolly小體及幼粒細(xì)胞。 骨髓幼紅細(xì)胞增多,紅細(xì)胞形態(tài)改變：畸形紅細(xì)胞增多，如球形、靶形、鐮形、橢圓形、口形、棘形 吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)。 海因（Heinz）小體：系多分布紅細(xì)胞膜上受損紅細(xì)胞內(nèi)的包涵體，為變性血紅蛋白沉淀物（G6PD、變性血紅蛋白病等）。 紅細(xì)胞脆性增加：滲透脆性為紅細(xì)胞面積/紅細(xì)胞體積，比例脆性球形紅細(xì)胞脆性靶形、鐮表 紅細(xì)胞壽命縮短,四、臨

16、床表現(xiàn),急性溶血 慢性溶血 見于異型輸血、AIHA、PNH AIHA海洋性貧血 頭痛、寒顫、高熱、血紅蛋白尿 貧血、黃疸、肝脾大 黃疸 無(wú)周圍循環(huán)衰竭 可有周圍循環(huán)衰竭 多無(wú)腎功能衰竭 可有腎功能衰竭,一、診斷 臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查 二、鑒別診斷 1、Anemia、Ret失血、缺鐵、巨幼貧恢復(fù)早期 2、Anemia、非膽紅素尿性黃疸者無(wú)效性紅細(xì)胞生成 3、非膽紅素尿性黃疸無(wú)貧血家族性非溶血性黃疸 4、幼粒、幼紅細(xì)胞貧血，成熟紅細(xì)胞畸形，Ret輕度骨髓轉(zhuǎn)移Ca,診斷和鑒別診斷,DB/TB小于25%:溶血性或代謝障礙 DB/TB等于25%-45%肝細(xì)胞性 DB/TB大于55%-60%阻塞性 DB/

17、TB等45%-55%慎重鑒別,確定原因： （1）Coombs test+免疫性 （2）Coombs test-有畸形紅細(xì)胞 球形Rbc紅細(xì)胞脆性，自體溶血試驗(yàn) 橢圓形遺傳性橢圓細(xì)胞 細(xì)胞碎片微血管病溶血 靶形RBC海洋性貧血 （3）Coombs test-無(wú)畸形RBC 血紅蛋白電泳（血紅蛋白病） 高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)（G-6PD） （4）血紅蛋白尿者 Hamstest，Rous test、CD55、CD59（PNH）,治 療 總 則 糾正病因，按發(fā)病機(jī)制治療 一、去除病因 藥物誘發(fā)，引起溶血的藥物包括：抗瘧藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、酮類、丙磺舒、奎尼丁等。 二、藥物治療 皮質(zhì)激素、免疫抑制劑

18、三、輸血治療 可加重AIHA或誘發(fā)PNH 長(zhǎng)期輸血去鐵胺 四、脾切除術(shù) 球形紅細(xì)胞增多癥,治療: 1.病因治療 2.糖皮質(zhì)激素治療 1-1.5mg/kgd，3周無(wú)效換治療，RBC恢復(fù)后維持1月 減量時(shí)注意：每周減10-15mg，減至30mg/d后，每1-2周 減少日服量2.5mg. 小劑量（5-10mg）維持至少6個(gè)月 作用機(jī)制 1）抑制Ab產(chǎn)生 2）改變Ab與RBC親和力 3）減少巨噬細(xì)胞上IgG或C3受體或抑制結(jié)合 3.脾切除療效60% 4.免疫抑制劑：常規(guī)治療無(wú)效，脾切除禁忌和激素維持量15mg/d者；常用CTX，硫唑嘌呤，甲氨喋呤和環(huán)孢菌素等 5.其它：大劑量丙種球蛋白靜脈注射 血漿置

19、換術(shù),慢 性 病貧 血,一、臨床綜合癥的定義 慢性病貧血（Anemia of chronic Disease,ACD）系指繼發(fā)于慢性感染、炎癥和腫瘤的貧血，是臨床常見的綜合征之一。, 慢性病貧血的診斷需先除外慢性疾病本身造成失血、腎功能衰竭、藥物導(dǎo)致的骨髓抑制或腫瘤侵犯骨髓引起的貧血。但近來(lái)也有報(bào)道約25%40%的病人并沒有慢性疾病的依據(jù),其發(fā)生與細(xì)胞因子有關(guān)。,二、ACD的發(fā)病機(jī)制 ACD原因較多，雖然與化、放療、骨髓腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)和營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、消化道出血有關(guān)，但已有研究表明在那些無(wú)法解釋貧血原因的病人中，ACD的產(chǎn)生與細(xì)胞因子的增多更為密切。,細(xì)胞因子引起貧血涉及三方面的作用即紅細(xì)胞生成受

20、損、紅細(xì)胞壽命縮短及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞鐵動(dòng)員受阻。,炎癥時(shí)IL-1刺激中粒細(xì)胞釋放乳鐵蛋白，使其與鐵結(jié)合，減少鐵與轉(zhuǎn)鐵蛋白的結(jié)合。,ACD的診斷： ACD常伴有慢性感染、炎癥和腫瘤病史。ACD的臨床表現(xiàn)系輕、中度貧血， 常被原發(fā)病所掩蓋，但近年來(lái)有報(bào) 道約2030%的ACD病人因Hb太低，需要輸血治療。紅細(xì)胞形態(tài)呈正細(xì)胞正色素性，約 30 50%呈小細(xì)胞和低色素性。 血液,液鐵有關(guān)指標(biāo)：血清鐵（SI）減低、總鐵結(jié)合力（TIBC）降低、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）正常或減低。骨髓鐵染色：骨髓可染鐵增高，但鐵粒幼細(xì)胞減少。血清鐵蛋白（SF）水平高于正 常。 紅細(xì)胞游,離原卟啉（FEP）：在 ACD中雖有升高，

21、但發(fā)生緩慢，在貧血嚴(yán)重時(shí)才明顯。血清紅細(xì)胞生成素（EPO）水平常較正常人升高，但與貧血時(shí)應(yīng)有的水平相比是降低的。血清TNF、INFr、IL-1 IL-6增 高。,ACD伴缺鐵的診斷： 慢性病伴缺鐵是一個(gè)臨床診斷的難題，因?yàn)檫@些疾病本身也可致失血和營(yíng)養(yǎng)攝入和吸收減少，且有關(guān)鐵代謝的指標(biāo)如血清鐵蛋白和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，雖對(duì)缺鐵診斷有較強(qiáng)的特異性，但由于 測(cè)定值易受炎癥和惡性疾病的影響而改變，影響了ACD伴缺鐵(CDID)的診斷。,骨髓鐵染色是鑒別IDA和ACD的金標(biāo)準(zhǔn)，CDID時(shí)骨髓可染鐵也陰性，而ACD時(shí)骨髓可染鐵增高，但鐵粒幼細(xì)胞減少。,四、治療 1基礎(chǔ)病的治療： ACD的治療主要是針對(duì)基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)疾病治愈后，免疫反應(yīng)恢復(fù)正常，細(xì)胞因子減少，抑制貧血因素消除使貧血得以糾正。多數(shù)病人貧血不甚嚴(yán)重，其臨床癥狀主要由基礎(chǔ)疾病引起，因此一般并不需特殊治療。,貧血嚴(yán)重有癥狀者，特別是老年患者，可予在其它治療無(wú)效的基礎(chǔ)上適當(dāng)輸血?，F(xiàn)有報(bào)道可用抗細(xì)胞因子抗體逆轉(zhuǎn)貧血，但某些細(xì)胞因子尚有其正面作用，使用需要慎重，值得探索。,2EPO的應(yīng)用： EPO治療ACD，最早試用于RA伴貧血的病人，通過對(duì)此研究發(fā)現(xiàn)這種病人對(duì)E