結(jié)核桿菌生物危害評估報告

1、開福區(qū)疾病預(yù)防控制中心作業(yè)指導(dǎo)書第 1 頁 共 6頁文件名稱：結(jié)核桿菌生物危害評估報告第 A 版 第 0 次修訂文件編號：KFQCDC-ZY-2016-139頒布日期：2016年 月 日一、結(jié)核桿菌的傳播與致病結(jié)核桿菌通常指結(jié)核分枝桿菌和牛分枝桿菌，其中結(jié)核分枝桿菌是引起人類結(jié)核病的主要病原體。 結(jié)核分枝桿菌的主要傳染途徑是經(jīng)呼吸道傳播，由排菌的肺結(jié)核病人在咳嗽、噴嚏或大聲說話時隨呼吸道分泌。結(jié)核桿菌通常指結(jié)核分枝桿菌和牛分枝桿菌，其中結(jié)核分枝桿菌是引起人類結(jié)核病的主要病原體。結(jié)核分枝桿菌的主要傳染途徑是經(jīng)呼吸道傳播，由排菌的肺結(jié)核病人在咳嗽、噴嚏或大聲說話時隨呼吸道分泌物排出到空氣中，或排菌

2、的肺結(jié)核病人隨地吐痰通過再生氣溶膠(塵埃)，攜帶結(jié)核桿菌，飛揚(yáng)在空氣中，被健康的人吸入后發(fā)生感染和發(fā)病，因此排菌的肺結(jié)核患者(尤其是痰涂片陽性未經(jīng)治療者)是結(jié)核病的主要傳染源。一般結(jié)核病患者痰中結(jié)核桿菌越多，傳播的危險性越大。患者排出的飛沫在1-10微米者，在空氣中漂浮時間長，傳染性越大?；颊卟∽兒桶Y狀越嚴(yán)重，傳染性也越大。周圍人群與患者接觸越密切者，受感染的機(jī)會越多。與患者同處于空氣不流通的室內(nèi)的密切接觸者，受感染的可能性增大。未受結(jié)核感染的人是結(jié)核病易感人群，由于結(jié)核病是人畜共患病，哺乳類動物如牛、鹿、猴、豬、貓、狗等也都可以患結(jié)核病。感染結(jié)核桿菌后，終身都有可能發(fā)病，發(fā)病時間因人而異，一

3、般2個月20年才發(fā)病。典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。但多數(shù)患者病灶輕微，無顯著癥狀。（1）癥狀全身癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲不振、消瘦、盜汗等。呼吸系統(tǒng)癥狀通常為干咳或帶少量黏液痰；繼發(fā)感染時，痰呈粘液膿性。約1/3患者有不同程度咯血，咯血后常有低熱。大咯血時可發(fā)生失血性休克，偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。病灶炎癥累及壁層胸膜時，相應(yīng)胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重。（2）體征早期病灶小或位于肺組織深部，多無異常體征。若病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈濁音，聽診時呼吸音減低，或?yàn)橹?/p>

4、管肺泡呼吸音。因肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段，故鎖骨上下、肩胛區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時，患側(cè)胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側(cè)可有代償性肺氣腫征。開福區(qū)疾病預(yù)防控制中心作業(yè)指導(dǎo)書第 2頁 共 6 頁文件名稱：結(jié)核桿菌生物危害評估報告第 A 版 第 0 次修訂文件編號：KFQCDC-ZY-2016-139頒布日期：2016年 月 日二、結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性從分類學(xué)上看結(jié)核桿菌屬于裂殖菌綱、放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。結(jié)核分枝桿菌正常典型的形態(tài)是直或稍彎曲、兩端鈍圓的桿菌，菌體長1-4納米，寬0.3-0.6納

5、米，無芽胞、無莢膜、無鞭毛，生長發(fā)育期間有分枝生長傾向。鏡下常呈單個散在或呈“人、V、T、Y”形排列，菌體多時細(xì)菌扭集一起呈繩索狀、束狀或叢狀。此外結(jié)核桿菌菌體還具有多形態(tài)特征，受不良生長條件的影響可分別表現(xiàn)為桿菌型 (基本形態(tài))、濾過型、顆粒型和球菌型(L型)4種不同的類型。分枝桿菌生長緩慢，在人工培養(yǎng)基內(nèi)繁殖一代約需15-20小時，一般需2-4周或更長時間始見菌落生長，甚至有極少數(shù)生長極為緩慢者需8周以上才開始有菌落生長。它為專性需氧菌，生長的溫度范圍是35-40，pH 5.5-7.2。培養(yǎng)營養(yǎng)要求較高且特殊，培養(yǎng)基需含雞蛋、血清、氨基酸、甘油等營養(yǎng)豐富的復(fù)雜有機(jī)物及少量無機(jī)鹽類。而且結(jié)核

6、桿菌隨著環(huán)境的改變易發(fā)生菌落形態(tài)、毒力、L型及藥物耐藥性變異，如在人工培養(yǎng)基上反復(fù)連續(xù)傳代，可產(chǎn)生變異而致毒力降低。三、結(jié)核桿菌的檢測與診斷（1）細(xì)菌的實(shí)驗(yàn)室檢查及其它檢查 結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核最特異性的方法，痰中找到結(jié)核菌為確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。涂片抗酸染色鏡檢快速簡便。在我國非典型分枝桿菌尚屬少見，故抗酸桿菌陽性，肺結(jié)核診斷基本即可成立。痰菌陽性表明其病灶是開放性的，具有傳染性。培養(yǎng)法更為精確，尚可作藥物敏感試驗(yàn)與菌型鑒定。但結(jié)核菌生長緩慢，培養(yǎng)較為費(fèi)時，但精確可靠，特異性高。若涂片陰性或診斷有疑問時，培養(yǎng)尤其重要；而且，培養(yǎng)后可做藥物敏感性測定，指導(dǎo)臨床用藥。PCR技術(shù)檢測結(jié)核菌 DN

7、A快速、簡便，并可鑒定菌型，不足之處是可能出現(xiàn)假陽性或假陰性。 影像學(xué)檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等。X線對各類結(jié)核病的透過度不同，通過X線檢查能大致估計結(jié)核病灶的病理性質(zhì)，并能早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，以及判斷病情發(fā)展及治療效果，有助于決定治療方案。肺結(jié)核的常見X線表現(xiàn)包括：纖維鈣化的硬結(jié)病灶、浸潤性病灶以及干酪樣病灶等。開福區(qū)疾病預(yù)防控制中心作業(yè)指導(dǎo)書第 3 頁 共 6 頁文件名稱：結(jié)核桿菌生物危害評估報告第 A 版 第 0 次修訂文件編號：KFQCDC-ZY-2016-139頒布日期：2016年 月 日胸部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍

8、及病變鑒別等方面均有幫助。 結(jié)核菌素試驗(yàn)是診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)。使用的變應(yīng)原有舊結(jié)核菌素（old tuberculin, OT）和結(jié)核菌素的純化蛋白衍化物（purified protein derivative, PPD），現(xiàn)臨床多用PPD。皮內(nèi)注射0.1ml（5IU），硬結(jié)平均直徑5mm為陽性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)有助于判斷有無結(jié)核菌感染。若呈強(qiáng)陽性反應(yīng)，常表示為活動性結(jié)核病。結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定現(xiàn)在患病。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)除表示沒有結(jié)核菌感染外，尚需考慮以下情況：結(jié)核菌在感染48周后才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在這之前，結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑，

9、或營養(yǎng)不良、麻疹、百日咳等患者，結(jié)核菌素反應(yīng)亦可暫時消失。 結(jié)核桿菌的PCR檢測 從臨床提供的標(biāo)本中，用基因擴(kuò)增方式檢測結(jié)核分支桿菌顯示出很高的特異性和靈敏度，PCR作為一種簡便高效的基因擴(kuò)增技術(shù)，已經(jīng)成為結(jié)核病分子生物學(xué)的最有力的工具。PCR實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格功能分區(qū)，防治病原體核酸和環(huán)境雙向污染。 其它檢查結(jié)核病患者血像通常無改變，嚴(yán)重病例常有繼發(fā)性貧血，急性粟粒型肺結(jié)核時白細(xì)胞總數(shù)減低或出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。血沉增快常見于活動性肺結(jié)核。用ELISA法檢測患者血清中特異性抗體，可對無痰或痰菌陰性者和肺外結(jié)核的診斷提供參考。纖支鏡檢查對于發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)膜結(jié)核、了解有無腫瘤、吸取分泌物、解除阻塞或作病原菌及脫

10、落細(xì)胞檢查，以及取活組織作病理檢查等，均有重要診斷價值。淺表淋巴結(jié)活檢，有助于結(jié)核的鑒別診斷。（2）診斷和鑒別診斷痰結(jié)核菌檢查不僅是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要指標(biāo)。X線檢查是診斷肺結(jié)核的必要手段，對早期診斷、確定病變部位、范圍、性質(zhì)、了解其演變及選擇治療等均具有重要價值。在臨床診斷中，我國現(xiàn)用的分類法包括四部分，即肺結(jié)核類型、病變范圍及空洞部位、痰菌檢查、活動性及轉(zhuǎn)歸。肺結(jié)核分為五型：型為原發(fā)型肺結(jié)核；型為血行播散型肺結(jié)核；型為浸潤型肺結(jié)核；型為慢性纖維空洞型肺結(jié)核；型為結(jié)核性胸膜炎。還應(yīng)注意將結(jié)核病與肺癌、肺炎、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管哮喘和其它發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥

11、、白血病、縱隔淋巴瘤及結(jié)節(jié)病等進(jìn)行鑒別。開福區(qū)疾病預(yù)防控制中心作業(yè)指導(dǎo)書第 4 頁 共 6 頁文件名稱：結(jié)核桿菌生物危害評估報告第 A 版 第 0 次修訂文件編號：KFQCDC-ZY-2016-139頒布日期：2016年 月 日四、結(jié)核桿菌的防治及生物安全防護(hù)細(xì)菌的防治 根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求中的有關(guān)規(guī)定，結(jié)核病屬于乙類傳染病，按照乙類傳染病進(jìn)行預(yù)防控制。在結(jié)核病的預(yù)防方面要針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)，采取以管理和控制傳染源為主的綜合性防治措施，努力做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早治療”，以利于控制和管理傳染源。臨床上肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、

12、適量、聯(lián)合。整個治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個階段。我國結(jié)核病防治規(guī)劃指南規(guī)定采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的化學(xué)治療方案。表1國家防癆規(guī)劃的結(jié)核病化療方案療程 化療方案6個月 2RHZ/4RH 2ERHZ/4RH或4R2H2 2SRHZ/4RH或4R2H28個月 2SRHZ/6TH或6EH 2SRHZ/6S2H2Z2R代表利福平，H代表異煙肼，Z代表吡嗪酰胺，E代表乙胺丁醇，S代表鏈霉素，T代表丙硫異煙胺。下標(biāo)數(shù)字表示每日用藥次數(shù)；其余數(shù)字表示用藥月數(shù)，斜線前數(shù)字表示前2個月，斜線后字表示后幾個月。對復(fù)治病例，一般可用以下幾種方案： 2S(E)RHZ/4RH(E)，督促化療，保證規(guī)律用藥。 初治規(guī)則治療失敗的患者，

13、可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3； 慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)，療程以612個月為宜。對毒性癥狀嚴(yán)重者，可加用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥及過敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。對咯血患者，應(yīng)對癥治療，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜以及應(yīng)用止血藥如安絡(luò)血等。五、細(xì)菌的實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)根據(jù)病原微生物生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例中的有關(guān)規(guī)定，人間傳播的微生物名錄（待頒布）結(jié)核桿菌屬于二類，BSL-3。WHO將結(jié)核桿菌生物危害等級定為級。所有參與結(jié)核桿菌防治和研究的實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室人員都必須遵守結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例開福區(qū)疾病預(yù)防控制中心作業(yè)指導(dǎo)書第 5 頁

14、共 6 頁文件名稱：結(jié)核桿菌生物危害評估報告第 A 版 第 0 次修訂文件編號：KFQCDC-ZY-2016-139頒布日期：2016年 月 日和結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程。（1）安全防護(hù)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室獲得性結(jié)核病是由于處理感染者標(biāo)本引起可從痰、尿、組織、大便和其它體液標(biāo)本中分離到結(jié)核桿菌。處理標(biāo)本或培養(yǎng)物時產(chǎn)生氣溶膠是實(shí)驗(yàn)室獲得性結(jié)核病的最重要危險因素，也可通過損傷的皮膚接觸感染。因此首先應(yīng)樹立全程防護(hù)的觀念，全面加強(qiáng)從事結(jié)核桿菌科研、檢測、試劑和疫苗生產(chǎn)機(jī)構(gòu)的生物安全管理。嚴(yán)格限定有資質(zhì)開展研究的實(shí)驗(yàn)室和研究者。建立健全傳染病病原管理組織；制訂和完善傳染病實(shí)驗(yàn)室生物安全的技術(shù)操作規(guī)范；加強(qiáng)可能

15、暴露于結(jié)核桿菌或潛在感染性材料的相關(guān)業(yè)務(wù)人員生物安全知識培訓(xùn)和風(fēng)險意識教育；切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)管理制度，預(yù)防和控制實(shí)驗(yàn)室等渠道造成結(jié)核桿菌感染和傳播；加強(qiáng)部門間溝通與合作，加強(qiáng)對高暴露驗(yàn)室工作人員的監(jiān)測工作，并保證他們能及時被發(fā)現(xiàn)與治療。當(dāng)進(jìn)行大量活菌實(shí)驗(yàn)時，所有操作應(yīng)在BSL-3級實(shí)驗(yàn)室生物安全柜中進(jìn)行。為防止實(shí)驗(yàn)過程產(chǎn)生的氣溶膠導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)室感染，所有操作應(yīng)使用三級生物安全防護(hù)。在具體的操作過程中包括標(biāo)本留取、運(yùn)送、處理以及廢物處置等程序都應(yīng)防止感染性氣溶膠的產(chǎn)生。病人留取標(biāo)本應(yīng)在獨(dú)立的房間，應(yīng)定時作好房間消毒，保持通風(fēng)。標(biāo)本應(yīng)留取在封閉的器皿內(nèi)送檢。檢驗(yàn)人員應(yīng)穿戴防護(hù)服、口罩、手套等防護(hù)裝備，嚴(yán)

16、格遵守實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，實(shí)驗(yàn)室空氣、實(shí)驗(yàn)臺面應(yīng)定時消毒。痰、尿標(biāo)本找抗酸桿菌，應(yīng)先高壓滅菌后，再涂片染色。尤其是痰標(biāo)本進(jìn)行涂片制作時，在打開標(biāo)本容器、涂片、加熱固定時容易產(chǎn)生氣溶膠，為防止實(shí)驗(yàn)過程中產(chǎn)生的氣溶膠導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室感染，所有操作應(yīng)在二級生物安全柜中進(jìn)行，并使用二級生物安全防護(hù)。痰標(biāo)本培養(yǎng)時，在標(biāo)本進(jìn)行前處理高速振蕩混合和離心、培養(yǎng)液或上清液的傾倒、轉(zhuǎn)移和接種等操作過程有產(chǎn)生氣溶膠和意外濺灑的可能，為防止實(shí)驗(yàn)過程中產(chǎn)生的氣溶膠等導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室感染，所有操作應(yīng)在二級生物安全柜中進(jìn)行，并使用二級生物安全防護(hù)。藥物敏感性測定時，在磨菌、滴加菌液、接種培養(yǎng)物、燒灼接種環(huán)等操作過程有產(chǎn)生氣溶膠和意外濺灑的可

17、能，實(shí)驗(yàn)者有可能直接大劑量暴露細(xì)菌。因此該項(xiàng)操作一定在BSL-3級實(shí)驗(yàn)室完成，且最好實(shí)驗(yàn)室內(nèi)要有負(fù)壓。并且操作者著二級生物防護(hù)用品。（2）意外事故的處理開福區(qū)疾病預(yù)防控制中心作業(yè)指導(dǎo)書第 6 頁 共 6 頁文件名稱：結(jié)核桿菌生物危害評估報告第 A 版 第 0 次修訂文件編號：KFQCDC-ZY-2016-139頒布日期：2016年 月 日結(jié)核桿菌的滅活方式有化學(xué)的和物理的方法。實(shí)驗(yàn)過程中：1)如標(biāo)本或標(biāo)本的前消化處理液被打翻污染操作臺或地面，應(yīng)以吸滿75%已乙醇溶液的衛(wèi)生紙覆蓋污染區(qū)，15分鐘以后衛(wèi)生紙方可移去；2)如污染物濺落到身體表面，或有割傷、刺傷、燒傷、燙傷等情況發(fā)生，應(yīng)立即停止實(shí)驗(yàn)工

18、作進(jìn)行緊急處理：更換被污染的實(shí)驗(yàn)服裝，皮膚表面用消毒液清洗，傷口以碘酒及酒精消毒，眼睛用無菌生理鹽水沖洗；3)如果發(fā)生菌液溢出、帶菌的培養(yǎng)管破碎等，造成中、小面積污染。可用比污染面積大25%以上的紗布覆蓋污染區(qū)域，邊緣用脫脂棉圍住，向紗布傾倒5%苯酚溶液或75%的乙醇溶液，浸泡2小時以上(其間適量添加溶液防止干燥)，再經(jīng)紫外燈近距離(1米內(nèi))照射2小時以上；被污染的器械、容器等立即浸泡于75%乙醇溶液中2小時以上，實(shí)驗(yàn)完成后再進(jìn)行高壓消毒處理；4)如果發(fā)生氣溶膠污染或大面積污染，應(yīng)立即停止實(shí)驗(yàn)并關(guān)閉實(shí)驗(yàn)室，對實(shí)驗(yàn)區(qū)域和實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行紫外燈照射消毒過夜；第二天對污染區(qū)域進(jìn)行24小時封閉空氣熏蒸消毒(乙醛消毒法：5ml乙醛+2g高錳酸鉀/平方米空間)，直接被污染的區(qū)域可參照第3)條進(jìn)行處理。（3）實(shí)驗(yàn)室人員的防護(hù)