鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院院感手冊

1、 醫(yī)院感染管理工作手冊科 室：年 份: 臨港晨陽醫(yī)院目錄1、醫(yī)院管理小組成員名單及職責12、醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責23、醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責34、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責45、醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責56、醫(yī)院感染管理制度67、醫(yī)院感染管理質量檢查標準（普通病房）108、科室醫(yī)院感染管理年度工作計劃129、科室醫(yī)院感染管理會議記錄1410、醫(yī)院院感知識培訓記錄-11、1月醫(yī)院感染管理質量檢查及科室自查整改記錄3712、2月醫(yī)院感染管理質量檢查及科室自查整改記錄3813、3月醫(yī)院感染管理質量檢查及科室自查整改記錄3914、4醫(yī)院感染管理質量檢查及科室自查整改記錄4015、5醫(yī)院

2、感染管理質量檢查及科室自查整改記錄4116、6月醫(yī)院感染管理質量檢查及科室自查整改記錄4217、上半年醫(yī)院感染管理質量檢查工作總結4318、7月醫(yī)院感染管理質量檢查及科室自查整改記錄4519、8月醫(yī)院感染管理質量檢查及科室自查整改記錄4620、9月醫(yī)院感染管理質量檢查及科室自查整改記錄4721、10月醫(yī)院感染管理質量檢查及科室自查整改記錄4822、11月醫(yī)院感染管理質量檢查及科室自查整改記錄4923、12月醫(yī)院感染管理質量檢查及科室自查整改記錄5024、學習考核成績登記5125、 醫(yī)院感染病例登記表53 26、醫(yī)院感染信息年匯總表6227、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄6528、抗生素使

3、用登記表6629、醫(yī)院感染管理年度工作總結67使 用 說 明：1、本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。2、有關數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。3、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。4、對醫(yī)院感染管理質量考核檢查及自查存在的問題，要在下月科室醫(yī)院感染管理會議上做出分析，并提出整改措施。5、科室組織的相關學習，要有講義。6、科室組織的考試、考核、要有試卷及成績登記。7、如遇有關項目紙張不夠，可另加附頁。8、自查原始資料保留（附自查本）9、院感業(yè)務培訓每季度一次科室醫(yī)院感染管理小組成員名單組長（科主任）副組長（護士長）監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護士醫(yī)院感染管理

4、小組職責一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本（院）科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。七、有針對性進行采取有效措施，降低本（院）科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、協(xié)助上級監(jiān)督部門進行空氣、物表、醫(yī)務人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，保留監(jiān)測資料并做好登記。積

5、極上報傳染病報告卡。九、按季度參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時督促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，

6、提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。 二、負責督促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度。 三、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務學習。 四、督促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物安全管理等項工作。 五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。 六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導

7、和宣教工作。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診斷標準。4.參加預防控制醫(yī)院感染知識培訓。5.掌握自我防護知識正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告防?？?。醫(yī)院感染管理制度為進一步加強我院醫(yī)院感染管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管

8、理辦法等要求，結合我院實際情況制定本制度。一、各科室、各部門要嚴格執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法、中華人民共和國傳染病防治法實施細則、醫(yī)院感染管理辦法及消毒技術規(guī)范等有關規(guī)定，并認真履行各項職責，切實落實醫(yī)院感染預防與控制，有效預防和控制醫(yī)院感染。二、建立健全醫(yī)院感染管理組織：醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理專（兼）職部門 臨床與醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組三級管理， 形成層層有責、層層把關、上下聯(lián)動、齊抓共管的醫(yī)院感染工作機制，及時研究解決醫(yī)院感染預防與控制方面的事宜。三、實行醫(yī)院感染管理責任制，有關部門和責任人要切實履行責任，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微

9、生物的傳播，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。四、醫(yī)院感染管理委員會為我院醫(yī)院感染工作的決策機構，要認真履行職責，制定有關規(guī)定并不斷完善，定期召開會議，研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的事宜。五、醫(yī)院感染管理部門負責醫(yī)院感染預防與控制的管理和業(yè)務指導工作，對醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，對相關科室醫(yī)院感染與控制工作進行業(yè)務指導。六、各科室、部門要按照醫(yī)院感染預防與控制方面的相關規(guī)定，結合科室工作的特點制定符合本科室、本部門實際情況的醫(yī)院感染管理制度、工作規(guī)范和流程，定期召開科室、部門醫(yī)院感染專題會議，研究、解決本科室、本部門醫(yī)院感染預防與控制方面的具體問題。七、臨床科室由科主任、護

10、士長及本科監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士組成的醫(yī)院感染管理小組，在科主任的領導下負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作。八、建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，針對導致醫(yī)院感染的危險因素實施預防與控制措施，制定醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)原因不明傳染性疾或者特殊病原體感染病例等應急預案。九、完善醫(yī)院感染報告制度，避免醫(yī)院感染病例遲報、漏報等現(xiàn)象發(fā)生，對醫(yī)院感染管理辦法規(guī)定的必須及時上報的醫(yī)院感染情形，必須嚴格按照本規(guī)定的程序、時間、內(nèi)容等向有關部門和機構報告，發(fā)生法定傳染病的醫(yī)院感染，要嚴格按照傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的規(guī)定進行報告和處理。十、醫(yī)院感染管理質量作為醫(yī)院質量管理的重要內(nèi)容進行考核，建立醫(yī)院和科室兩

11、級醫(yī)院感染管理質量控制組織，形成層層考核的醫(yī)院感染管理控制與持續(xù)改進體系，有效保證我院的醫(yī)院感染預防和控制質量。醫(yī)院感染管理組織必須認真履行職責，不斷提高考核與評價質量，各科室、部門必須正確對待和高度重視醫(yī)院感染管理考核與評價工作中提出的問題，并嚴格按照有關要求進行改進。十一、各有關部門和科室要高度重視，手術室、檢驗科和消毒供應室等重點部門的醫(yī)院感染管理，確保醫(yī)療安全。十二、有關部門和科室要嚴格按照消毒管理辦法以及消毒技術規(guī)范等消毒工作規(guī)范的要求，認真做好醫(yī)療器械、器具的消毒與滅菌工作，確保消毒滅菌效果合格。1、進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械和物品必須達到滅菌水平。2、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器

12、械和物品必須達到消毒水平。3工作用于注射、穿刺采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。4、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具必須符合國家有關規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。十三、各科室配置有效、快捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供良好的條件。醫(yī)務人員必須掌握必要的手衛(wèi)生知識和正確的洗手方法，保證手衛(wèi)生達到醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的要求，養(yǎng)成良好的職業(yè)手衛(wèi)生習慣。十四、醫(yī)務人員在診療護理操作過程中必須嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范，有效避免污染，減少感染的危險因素。十五、各科室及工作人員應嚴格執(zhí)行醫(yī)院隔離技術規(guī)范，對所有病人均實施標準預防，并根據(jù)病原體的傳播途徑，采取適當?shù)念~外預防措施，

13、防止病原體的傳播，對易感宿主采取保護性隔離措施。十六、各有關部門和科室要認真、積極落實醫(yī)務人員職業(yè)防護工作的具體措施，提供必要的防護用品，切實保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康，醫(yī)務人員在工作中必須掌握正確的防護技能，保證自身、病人以及環(huán)境不被污染。發(fā)生職業(yè)暴露后局部即時做好局部處理，根據(jù)需要實施預防性用藥，并做好報告、登記工作。十七、醫(yī)院建設、擴建和新建，必須符合綜合醫(yī)院建筑標準等規(guī)定的衛(wèi)生學標準和預防醫(yī)院感染的要求。十八、臨床科室及其他科室的工作人員必須嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則、及我院制定的抗菌藥物應用管理規(guī)范、抗菌藥物分級管理辦法等要求合理使用和管理抗菌藥物，提高細菌性感染的治療水平，保障患

14、者用藥安全，減緩細菌耐藥的產(chǎn)生和降低患者的醫(yī)藥費用。十九、實行醫(yī)療廢物管理責任制，醫(yī)療廢物管理和監(jiān)控表面及責任人必須認真履行職責，按照醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療衛(wèi)生機構廢物管理辦法、醫(yī)療廢物的分類的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案，有效地預防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境的污染。二十、醫(yī)院污水處理的管理表面和監(jiān)管部門必須認真履行職責，確保我院污水處理符合有關要求。二十一、醫(yī)院感染管理部門要定期對全院工作人員進行醫(yī)院感染相關法律知識、醫(yī)院感染管理相關規(guī)范和標準、專業(yè)技術和知識的培訓。二十二、醫(yī)院感染管理委員會和職能部門要定期對我院的醫(yī)院感染預防與控制工作情

15、況進行總結，對工作突出的科室和個人進行表彰，對工作不力的科室和個人給予處罰，對造成嚴重后果的科室及個人要按照有關規(guī)定嚴格處理。 醫(yī)院感染管理質量檢查標準項目檢 查 標 準分值考 核 細 則（一）制度建設10分1. 組織與制度建設：1.1科室醫(yī)院感染管理小組1.2科室醫(yī)院感染管理小組職責1.3科室醫(yī)院感染管理制度1.4參加院感知識培訓人數(shù)2/35分查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，少一人次扣1分，2. 建立完善的科室院感管理文檔：2.1 醫(yī)院相關部門發(fā)布的與院感相關的文件、2.2 消毒效果檢測報告整潔、齊全2.3定期進行院感管理質量分析，有持續(xù)質量改進措施，有記錄5分 未建文檔本不得分，

16、文件、報告等資料不全扣3分，缺一項次扣一分（二）無菌原則20分嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期2.無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3.無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟時間4.藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑嚴格注明開啟時間，瓶蓋嚴密6.進入治療室必須穿白大衣、戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩

17、7.進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，戴無菌手套8.滅菌器械及物品由消毒供應室統(tǒng)一進行清洗滅菌9.一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入10. 一次性滅菌物品存放在清潔干燥的區(qū)域，已去除外包裝的滅菌物品需入櫥內(nèi)或帶蓋容器中20分實地查看一項不合要求扣2分（三）消毒隔離20分嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1.換藥室（特治室）等每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每周用95%酒精擦拭并記錄2.各消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測有記錄3.治療室、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手4.查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）

18、5.連續(xù)使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換、消毒2次6.呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7.吸氧管一人一用，長期使用每周更換2次，濕化用無菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導管）清潔8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置9.冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品10.晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡11.按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點污被服12.拖布、抹布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容

19、器清潔20分實地查看，查看記錄，一項不合要求扣1.5分（四）標準防護10分1.工作人員了解標準防護的主要內(nèi)容2.工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品3.工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法4.規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒5.工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理10分每項次不合格扣1分（五）抗菌藥物使用10分1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和預防用藥的指征，使用率控制在60%一下2.經(jīng)驗性用藥不超過3天3.感染病例進行病原學檢測，依藥敏結果選用抗菌藥4.發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物5.醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關知識10分查看病例，提問一項不合要求扣2分，提問回答不全酌情0.51分（六）感染病例管理10分1.建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責2.散