消化性潰瘍的住院病歷

1、.消化性潰瘍的住院病歷姓名: 陳元波 性別:男年齡: 45歲 婚姻：已婚民族： 漢 職業(yè)：技術(shù)工籍貫： 南安 現(xiàn)住址：南安官橋入院日期：2011.10.03 8am 記錄日期：2011.10.03病史敘述者：患者本人 可靠程度：可靠病史主訴：腹痛2天。現(xiàn)病史：患者于2天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹痛，位于右上腹部，呈陣發(fā)性，無他處放射痛，有惡心，無嘔吐，無排氣、排便，無腹瀉，無反酸、噯氣，無嘔血、黑便，無膚黃、尿黃，無畏寒、發(fā)熱等。曾就診，診斷為“胃炎”，給予抗炎、護(hù)胃解痙止痛等治療效果不佳。為進(jìn)一步治療，來診，查血常規(guī)：WBC4.6*109/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1

2、門診擬“腹痛待查”收入院。既往史：既往“胃潰瘍”5年，未系統(tǒng)治療。無“高血壓”病史，無糖尿病及冠心病史，無肝炎、結(jié)核病史。無藥物過敏史。系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：既往無喉痛，無咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、氣促、盜汗等癥狀。 循環(huán)系統(tǒng)：既住無心悸、氣促，無心前區(qū)疼痛、水腫、咳嗽，咳痰、咯血，頭昏、頭痛、失眠，上腹脹、尿少等癥狀。 消化系統(tǒng)：既往無食欲減退或異常，常有惡心，嘔吐、曖氣、返酸，腹痛、無腹瀉，嘔血、便血、黃疸、吞咽困難等癥狀。 泌尿生殖系統(tǒng)：既往無尿急、尿頻、尿痛，尿少、夜尿、血尿，水腫、腰痛，性機(jī)能紊亂等癥狀。 血液系統(tǒng)：既往無頭昏、眼花、耳鳴、心悸、氣促、出血、發(fā)熱，骨骼疼痛，淋巴結(jié)腫大，

3、痞塊等癥狀。 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：既往無食欲異常、多飲、多尿、肌肉震顫、性格改變，智力發(fā)育，性器官及性欲改變等癥狀。 關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：既往無關(guān)節(jié)痛、紅腫、發(fā)熱及畸形、關(guān)節(jié)四肢活動(dòng)靈活，無肌肉萎縮，震顫等癥狀。 神經(jīng)系統(tǒng)：既往無經(jīng)常頭痛、視力障礙、意識(shí)障礙、昏迷、抽搐、癱瘓、性格改變等癥狀。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原籍，未到過其他地方，嗜好酒，不吸煙，亦無長(zhǎng)期用藥歷史，喜愛自己的職業(yè)，能勝任工作。家族史：父母，愛人及兩個(gè)兒子皆健在，無結(jié)核病等傳染病史，亦無本病類似之疾患。婚姻生育史：已婚，生育兩個(gè)男孩體 格 檢 查 體溫37.8 0C， 脈搏76次/分， 呼吸21次/分， 血壓1135/74mmHg 一

4、般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，急性痛苦病容，膝胸位，面頰微紅，唇無發(fā)紺。 皮膚：無皮疹，毛發(fā)正常，皮膚彈性好，無出血點(diǎn)及淤斑，無浮腫。 淋巴結(jié)：全身淺淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部：頭顱無畸形，無壓痛、無腫痛，無瘢痕。 眼：無突出。無眼球震顫、眼球運(yùn)動(dòng)自如、瞳孔大小正常、對(duì)光反應(yīng)及調(diào)節(jié)反應(yīng)正常，鞏膜無黃染、結(jié)合膜無充血，角膜無翳斑，視力大致正常。 耳：無流膿，乳突無壓痛，聽力正常。 鼻：有鼻翼煽動(dòng)、無流膿，無阻塞、鼻中隔無偏曲。 口腔：齒干燥，無齲齒，齒齦無色素沉著及齒槽流膿、口腔粘膜無出血點(diǎn)及潰瘍。，舌伸出無偏斜及震顫，扁桃體不大，咽喉無充血。 頸部：頸軟，氣管居中、甲狀腺不大，無震顫、頸

5、靜脈不充盈、頸部無異常搏動(dòng)。 胸部：胸部形態(tài)正常、呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，無異常搏動(dòng)、無局部紅腫，無靜脈曲張 肺部：視診：呼吸正常、21次/分，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)。 觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫正常，無摩擦感，無壓痛。 叩診：叩診清音。 聽診：雙肺呼吸音清、未聞及干濕性啰音，亦無摩擦音。 心臟：視診：心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，范圍約0.5厘米，無心前區(qū)隆起。 觸診：心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，無震顫。無摩擦感。右（cm）肋間左(cm)223234.534759叩診：心界如下：左鎖骨中線距前正中線距離9.5厘米 結(jié)論：心界未擴(kuò)大 聽診：心音正常，心律整齊、心率76次/分、無雜音。 血管：橈動(dòng)脈搏動(dòng)76次

6、/分，節(jié)律齊，無水沖脈，無射槍音，無毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象。 腹部：視診：對(duì)稱、平坦，無血管擴(kuò)張，無蠕動(dòng)波，無腸型、無疝。 觸診：柔軟，無強(qiáng)直，上腹部壓痛，無反跳痛，肝臟、脾臟、腎臟均未捫及，無腹水波動(dòng)感。 叩診：鼓音，無移動(dòng)性濁音，肝濁音界正常，肋脊角無叩痛。 聽診：腸鳴音正常。 肛門、直腸及外生殖器未查。 脊柱及四肢：無畸形及壓痛，活動(dòng)不受限。 神經(jīng)系統(tǒng)：精神狀態(tài)正常。 神經(jīng)反射檢查肱二頭肌，三頭肌，腹壁，膝腱，跟腱，提睪反射正常巴彬斯基氏征()克尼格氏征()布魯辛斯基氏征()化驗(yàn)室檢查：血象：WBC4.610的9次方/L ，N 78.4%,HBG 138g/L 摘 要患者于2天前無明顯誘因下出

7、現(xiàn)上腹痛，位于右上腹部，呈陣發(fā)性，無他處放射痛，有惡心，無嘔吐，無排氣、排便，無腹瀉，無反酸、噯氣，無嘔血、黑便，無膚黃、尿黃，無畏寒、發(fā)熱等。曾就診，診斷為“胃炎”，給予抗炎、護(hù)胃解痙止痛等治療效果不佳。為進(jìn)一步治療，來診，查血常規(guī)：WBC4.6*109/L，N79.4%，Hgb138g/L,淀粉酶：60.1 門診擬“腹痛待查”收入院。2、既往“胃潰瘍”5年，未系統(tǒng)治療。無“高血壓”病史，無糖尿病及冠心病史，無肝炎、結(jié)核病史。無藥物過敏史。3、查體：查體：T 37.8、 P76次/分、 R 20次/分、 BP150/90mmHg。神智清楚，頸無抵抗，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，無胸膜摩擦音。心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，劍突下無壓痛，肝脾肋下未捫及。肝區(qū)扣痛，生理性神經(jīng)反射存在，未引出病理性神經(jīng)反射。血常規(guī)：WBC4.6*109/L，N79.4%，HGB;138g/L診斷及鑒別診斷:1、診斷：1.腹痛查因;消化性潰瘍 鑒別診斷:1.肝癌：本病可有納差、乏力，常有肝區(qū)疼痛、消瘦癥狀，彩超可協(xié)診。2.胃癌：多發(fā)于中老年人，常有腹痛、納差、消瘦等癥狀，可查胃鏡以明確。3.胃食管反流病：可有反酸、反食、反胃、噯氣等反流癥狀，多在餐后