冠心病的相關(guān)知識點

1、冠心病的相關(guān)知識點一 定義冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟病。二 冠心病危險因素 吸煙、血脂異常、高血壓、糖尿病、肥胖、緊張、缺乏鍛煉、飲食、病毒（可以改變的）遺傳因素、性別、年齡、高胰島素血癥、胰島素抵抗（不能改變的）三 發(fā)病機制l 1 心 肌 血 液 供 求 失 衡l 2 心臟負(fù)荷突然增加 （勞累、激動、血壓 升高）l 3 冠狀動脈收縮 （吸煙，TXA2增多l(xiāng) 4心率增快l 5 循環(huán)血流量突然減少（休克）四 臨床表現(xiàn) 癥狀：l (1)誘因：多與用力、疲勞、激動、飽餐有關(guān)。l (2)部位及

2、放射： 主要位于胸骨后或心前區(qū)。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺側(cè)多見。l (3)性質(zhì)： 可為胸骨后壓榨感、緊縮感、燒灼感或窒息感。l (4)持續(xù)時間： 心絞痛一般很少超過15分鐘，如超過30分鐘應(yīng)考慮急性心肌梗死的可能。l (5)緩解方式： 休息或含硝酸甘油后幾分鐘之內(nèi)即可緩解。體征： 發(fā)作時可有心率增快，血壓增高，心尖部SM雜音等。五 冠心病一級預(yù)防 冠心病危險因素有高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、很少運動者、年齡（男45歲、女50歲）、有冠心病家族史等。沒有冠心病者通過控制和治療前四種危險因素能預(yù)防冠心病發(fā)生。稱冠心病一級預(yù)防。其中，高血壓、高膽固醇及吸煙被認(rèn)為是冠心病最主要的3個危險因

3、素。一級預(yù)防就是要控制好這些危險因素：1 徹底戒煙2 控制血壓3 控制體重4 增加體力活動5 控制飲食l 增加新鮮水果、蔬菜和低脂乳制品的攝入l 多食豆制品：l 每天適量進(jìn)食一些堅果l 所食油類應(yīng)盡量用花生油、棉子油、豆油、菜子油、玉米油、橄欖油等植物性油類。 l 經(jīng)常食用魚類食品l 少用或禁用下列高脂食物l 飲酒適量6 控制血脂8 控制糖尿病9 控制情緒10 改善飲水水質(zhì)六 冠心病二級預(yù)防 冠心病二級預(yù)防，就是指對已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死病殘率，同時防止冠心病復(fù)發(fā)。冠心病二級預(yù)防的主要措施有兩個，一個是尋找和控制危險因素；另一個是可靠持續(xù)的藥物治療。二級預(yù)

4、防的 “ABCDE” l 服用阿斯匹林和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑l 服用受體阻斷劑和控制血壓l 降膽固醇和戒煙l 控制糖尿病和合理飲食l 適量運動和接受教育冠心病三級預(yù)防 是指重病搶救，其中包括康復(fù)治療，預(yù)防或延緩冠心病慢性合并癥的發(fā)生和病人的死亡心絞痛定義：由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢內(nèi)側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服硝酸酯制劑后消失。病因 最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和（或）痙攣；誘因 勞累情緒激動飽食受寒陰雨天氣急性循環(huán)衰竭等臨床表現(xiàn)（1） 部位

5、 胸骨體中段或上段之后?？刹靶那皡^(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。（2）性質(zhì) 壓榨性、悶脹性或窒息性也可有燒灼感，偶有瀕死的恐懼感。（3）誘因 體力勞動或情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等。（4）持續(xù)時間 35分鐘，小于15 min （5）緩解方式 停止原來誘發(fā)癥狀的活動或舌下用硝酸甘油。體征 平時一般無異常體征。 心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗、有時出現(xiàn)第四或第三心音 奔 馬律，可有暫時性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈等非特異性體征。實驗室和其他檢查 1、心電圖 (1) 發(fā)作時心電圖 (2) 靜息心電圖 (

6、3) 心電圖負(fù)荷實驗 (4) 心電圖連續(xù)監(jiān)測 2、冠狀動脈造影 （診斷金標(biāo)準(zhǔn)） 指征： 可疑心絞痛而無創(chuàng)檢查不能確診者;內(nèi)科治療仍有胸痛，擬行介入或旁路手術(shù)；中高危組的不穩(wěn)定型心絞痛者。 意義： 管腔直徑狹窄70%75%以上會嚴(yán)重影響血供；50%70%也有一定意義。 3、放射性核素檢查 （放射性核素心肌顯像、放射性核素心腔造影、正電子發(fā)射斷層心肌顯像 4、超聲檢查 （超聲心動圖、 冠狀動脈內(nèi)超聲顯像等） 治療原則 改善冠狀動脈的血供 減輕心肌的耗氧 治療動脈粥樣硬化一、發(fā)作時的治療1. 休息 停止活動后癥狀即可消除。2. 藥物治療 硝酸酯制劑：擴張冠狀動脈，增加冠狀循環(huán)的血流量；擴張周圍血管，

7、減少靜脈回心血量，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧。常用藥：硝酸甘油、硝酸異山梨酯 硝酸甘油：12min內(nèi)顯效 硝酸異山梨酯：25min顯效緩解期的治療 抗血小板藥物 阿司匹林受體阻滯劑 倍他樂克 （不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動過緩、度或以上房室導(dǎo)阻滯 注意：小劑量開始，免引低血壓，停用時逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心梗的可能 鈣通道阻滯劑 地爾硫卓 硝酸酯制劑 硝酸異山梨酯 調(diào)脂藥物 他汀類 2.介入治療 主要包括經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及支架植入術(shù)。3.外科手術(shù)治療 主要是在體外循環(huán)下施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。4.運動鍛煉療法預(yù)后大多數(shù)心絞痛病人發(fā)病之后仍能從事一般體力工作，

8、且能存活很多年。部分心絞痛病人有發(fā)生心肌梗死 或猝死的危險，尤其是不穩(wěn)定型心絞痛病人?？刂乒谛牟∵M(jìn)展的重要方面是防治冠狀動脈粥樣硬化急性冠狀動脈綜合征（ACS）包括：不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死 一般護(hù)理 疼痛發(fā)作時應(yīng)立即停止正在進(jìn)行的活動，不穩(wěn)定型心絞痛病人，應(yīng)臥床休息。必要時吸氧。給予低鹽、低脂、高維生素和易消化飲食。保持排便通暢，避免用力排便。 病情觀察 注意觀察病人胸痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解方式。密切監(jiān)測生命體征及心電圖變化。觀察有無心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等的發(fā)生。用藥護(hù)理 硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸異山梨

9、酯510mg舌下含化，25mi起效。硝酸甘油主要有頭痛、血壓下降，面紅及心悸等不良反應(yīng)。心理護(hù)理 專人守護(hù)病人，予心理安慰，增加安全感。指導(dǎo)病人采取放松技術(shù)，緩解焦慮和恐懼。 心肌梗死定義 心肌缺血性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛，發(fā)熱白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。心肌病變：l 2030分鐘開始壞死l 12小時凝固性壞死，間質(zhì)充血、水腫， 肉芽組織形成l 12周纖維化l 68周瘢痕形成臨床表現(xiàn)先兆：50%-81.2%的病人在發(fā)病數(shù)天有乏力，胸部不適，活動時心

10、悸氣急煩躁心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁性質(zhì)較劇持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。及時處理先兆癥狀，可使病人避免發(fā)生心肌梗死。癥狀：（前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。右心室心肌梗死者易發(fā)生低血壓。）l 胸痛為主要癥狀，發(fā)作劇烈而持久n 程度重，時間長，硝酸甘油不緩解n 約1/41/3的急性心肌梗死病人無疼痛發(fā)作，即無痛型心肌梗死。n 少數(shù)表現(xiàn)為休克、急性左心衰l 全身癥狀：吸收熱，38左右，1周。l 胃腸道癥狀：惡性、嘔吐，上腹部不適。l 心律失常：24小時內(nèi)最多見，多于12周內(nèi)發(fā)生，室早最

11、常見。l 低血壓、休克：心肌壞死40%。l 心力衰竭：急性左心衰。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫體征：l 心音常低鈍。l 心臟雜音：機械并發(fā)癥，如二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)、斷裂，室間隔穿孔等。l 血壓多降低。l 心律失常、休克、心衰體征。實驗室和其他檢查l 心電圖：定位。 特征性改變：ST段抬高性AMI面向心梗區(qū)域的導(dǎo)聯(lián) ST段明顯抬高呈弓背向上型寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 背向心肌壞死區(qū) R波增高，ST段壓低和T波直立并增高 非ST段抬高AMI 無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置?；驘o病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化動態(tài)

12、性改變：u 超急期：高尖T波，數(shù)小時內(nèi)；u 急性期：ST段抬高，數(shù)小時后 Q波u 亞急性期：ST段抬高數(shù)日2周，回至基線；T波變平。u 慢性期：數(shù)周數(shù)月，T波倒置。1.白細(xì)胞增高，粒細(xì)胞增高，血沉增快。2.心肌壞死標(biāo)記物：肌酸激酶（CK） CK-MB：4h 肌鈣蛋白I、T 肌紅蛋白： 2hl 心肌酶 起病 高峰 恢復(fù) ll CK-MB 4h 1624h 34dl CK 6h 24h 34dl AST 612h 2448h 36dl cTnI或 34h 1124h 710dl cTnT 34h 2448h 1014dl 肌紅蛋白 2h 12h 2448h 新的AMI診斷指南n 心肌損傷標(biāo)記物顯著

13、增高（CK-MB、TnT / I ) n 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 并發(fā)癥l 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂l 心臟破裂：常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)；l 栓塞：見于起病后12周l 心室壁瘤：主要見于左心室，心電圖ST段持續(xù)抬高；l 心肌梗死后綜合征：于心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可反復(fù)發(fā)生。心肌梗死治療原則 保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大 及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥 治療一：基本治療 n 監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理n 解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制

14、劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛n 消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同 步直流電除顫 緩慢性心律失常:Atropine/起搏 抗休克治療 擴溶：低右血管活性藥： 應(yīng)用升壓藥：多巴胺（0.9%NS30ml+多巴胺200mg微泵輸入）、阿拉明、多巴酚丁胺。 應(yīng)用血管擴張劑：硝酸甘油(0.9%NS50ml+硝酸甘油30mg=1ml/h=10ug/min)、硝普鈉糾正酸中毒，補液無效時，在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診PTCA或支架植入或急診CABG治療心力衰竭洋地黃類藥物的應(yīng)用l 非洋地黃類強心藥物的應(yīng)用l 血管活性藥物的應(yīng)用

15、l ACE1類及受體阻滯劑類藥物l 抗心律失常藥物的應(yīng)用其他l 促進(jìn)心肌代謝藥物l GIKl 抗凝療法:低分子肝素、阿斯匹林（首劑300mg，之后75-150mg qd)l 抗血小板：氯吡格雷:首劑300mg,之后75mg qd 心梗的護(hù)理（活動）再灌注治療原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能 方法： 1.溶栓治療 2.介入治療 (PCI)1 溶栓治療 對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。 溶栓治療時間窗口 n 起病時間12小時，最佳時間6小時 n 溶栓時間越早，冠脈再通率越高溶栓適應(yīng)證 病后6h

16、內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv，年齡70歲發(fā)病雖超過6h（618h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者年齡雖70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者溶栓禁忌證 絕對禁忌證活動性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動脈夾層長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病常用藥物及用法 尿激酶：靜脈給藥，100150萬 U，30min1h滴注完重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完Aspirin:300mg氯吡格雷：300mg再通指標(biāo)： 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）再灌注治療后肝素的應(yīng)用 （ 無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療）介入治療和手術(shù)治療l 直接PCI l 補救性PCIl CABG心絞痛與AMI的