鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南【特選課件】

1、重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) 中國(guó)實(shí)用外科雜志2006 年12 月第26 卷第12 期3 9 8,1,肩頸課件,引言,重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持病人的生活質(zhì)量； 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療,2,肩頸課件,常見(jiàn)原因,ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括： 自身嚴(yán)重疾病的影響 病人因?yàn)椴≈囟y以自理 ,各種有創(chuàng)診治操作 ,自身傷病的疼痛； 環(huán)境因素 病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不

2、分，各種噪音 機(jī))器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等 ,睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世等； 隱匿性疼痛 氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床； 對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂(yōu)慮 對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等,3,肩頸課件,這一切都使得病人感覺(jué)到極度的“無(wú)助 ”和“恐懼 ”，構(gòu)成對(duì)病人的惡性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因?yàn)檫@種“無(wú)助與恐懼 ”而躁動(dòng)掙扎，危及病人生命安全； 國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的病人中，約有 50%對(duì)其在 ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而 70%以上的病人在 ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)； 因此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU病人的常規(guī)治療,4,肩頸課件,目的與意義,消除或減輕病

3、人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮； 幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶； 減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為 (如掙扎) 干擾治療，保護(hù)病人的生命安全； 降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān),5,肩頸課件,有少數(shù)報(bào)道指出，對(duì)于非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的休眠狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害； 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療； 鎮(zhèn)靜治療則在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之

4、上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療,6,肩頸課件,推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn) 1:鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為 ICU治療的重要組成部分 B級(jí)； 推薦意見(jiàn) 2:實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能去除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因 E級(jí) 推薦意見(jiàn) 3:對(duì)于合并疼痛因素的病人，在實(shí)施鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療 E級(jí),7,肩頸課件,地位,救治重癥病人的目的在于保護(hù)支持多器官功能 ,恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 救治手段則可以大致分為去除致病因素和保護(hù)器官功能。機(jī)體器官功能的維護(hù)有賴(lài)于循環(huán) 組織灌注 和通氣氧合功能的正常。 當(dāng)重癥病人的病理?yè)p傷來(lái)勢(shì)迅猛時(shí) ,致病因素難以立即去除 ,若強(qiáng)行代償則可能增加氧

5、耗做功,進(jìn)一步損害器官功能。 因此 ,通過(guò)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療使病人處于“休眠 ”狀態(tài) ,降低代謝和氧需氧耗 ,以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平 ,從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷 ,以達(dá)到鎮(zhèn)為恢復(fù)器官功能贏得時(shí)間,8,肩頸課件,ICU病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的指征,疼痛 焦慮 躁動(dòng) 譫妄 睡眠障礙,9,肩頸課件,推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn) 1:對(duì)焦慮病人應(yīng)在去除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療 D級(jí) 推薦意見(jiàn) 2:在充分去除可逆誘因的前提下 ,躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療 C級(jí) 推薦意見(jiàn) 3:為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人機(jī)同步性 ,可以給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療 E級(jí) 推薦意見(jiàn) 4:為提高診斷和治療操作的安全性和依從性 ,

6、可采取預(yù)防性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療 E級(jí) 推薦意見(jiàn) 5: ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄 ,應(yīng)及時(shí)處理 B級(jí) 推薦意見(jiàn) 6:應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高 ICU病人睡眠質(zhì)量 ,包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒 B級(jí) 推薦意見(jiàn) 7:采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠 E級(jí),10,肩頸課件,適度的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,相對(duì)于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 ,對(duì) ICU病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度 ”的概念 ,“過(guò)度 ”與“不足 ”都可能給病人帶來(lái)?yè)p害； 為此 ,需要對(duì)重癥病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)； 對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ) ,是合理恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的

7、保證,11,肩頸課件,疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度； 最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述； 使用各種評(píng)分方法來(lái)評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng) ,應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄,12,肩頸課件,評(píng)分方法,語(yǔ)言評(píng)分法（verbal rating scale,VRS）依次按照疼痛最輕到最重的順序以 0 不痛 10分 疼痛難忍 的分值代表疼痛程度 ,由病人自己選擇分值來(lái)量化疼痛程度； 視覺(jué)模擬法 （visual analogue scale,VAS ）用一條 100mm的水平直線(xiàn) ,兩端分別定為不痛到最痛,13,肩頸課件,評(píng)分方法,數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scal

8、e,NRS) 面部表情評(píng)分法 （faces pain scale, FPS,14,肩頸課件,15,肩頸課件,疼痛評(píng)估可以采用上述多種方法來(lái)進(jìn)行 ,但最可靠的方法是病人的主訴。 VAS或 NRS評(píng)分依賴(lài)于病人和醫(yī)護(hù)人員之間的交流能力。 當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下 ,常常不能主觀表達(dá)疼痛的強(qiáng)度。 在此情況下 ,病人的疼痛相關(guān)行為 運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì) 與生理指標(biāo)心率、血壓和呼吸頻率 的變化也可反映疼痛的程度 ,須定時(shí)仔細(xì)觀察。 但是 ,這些非特異性的指標(biāo)容易被曲解或受觀察者的主觀影響,16,肩頸課件,推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn) 1:應(yīng)對(duì) ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估 ,選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程

9、度及治療反應(yīng)并記錄 C級(jí) 推薦意見(jiàn) 2:病人主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的最可靠標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用 NRS來(lái)評(píng)估疼痛程度 B級(jí) 推薦意見(jiàn) 3:觀察與疼痛相關(guān)的行為 運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì) 和生理指標(biāo) 心率、血壓和呼吸頻率 ,并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法 ,尤其是對(duì)不能交流的病人 B級(jí),17,肩頸課件,鎮(zhèn)靜評(píng)估,定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物 描述病人對(duì)刺激的行為反應(yīng)及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。 理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄 ,有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。 目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)有 Ramsay評(píng)分、Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分、肌肉活動(dòng)評(píng)分法等主觀

10、性鎮(zhèn)靜評(píng)分 ,以及腦電雙頻指數(shù) BIS 等客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法,18,肩頸課件,鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估,1 Ramsay評(píng)分:是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ,分為 6級(jí) ,分別反映 3個(gè)層次的清醒狀態(tài)和睡眠狀態(tài) 表 2 。Ramsay評(píng)分是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ,但缺乏特征性的指標(biāo)區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。 2 Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分 sedation2agitation scale,)SAS : SAS根據(jù)病人 7項(xiàng)不同的行為對(duì)其意識(shí)和躁動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)分 表 3 。 3 肌肉活動(dòng)評(píng)分法 motor activity assessment scale,MAAS :自 SAS演化而來(lái) , 通過(guò) 7項(xiàng)指

11、標(biāo)來(lái)描述病人對(duì)刺激的行為反應(yīng) 表 4 ,對(duì)危重病病人也有很好的可靠性和安全性,19,肩頸課件,20,肩頸課件,21,肩頸課件,22,肩頸課件,ICU病人的理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。 應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開(kāi)始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平 ,定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄 ,并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所須鎮(zhèn)靜水平,23,肩頸課件,鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估,客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。 但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。 目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù) bispectral index,BIS 、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等,24,肩頸課件,推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn) 4:應(yīng)個(gè)體

12、化制定 ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo) ,及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果 C級(jí) 推薦意見(jiàn) 5:應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估 B級(jí) 推薦意見(jiàn) 6:在有條件的情況下可采用客觀的評(píng)估方法 E級(jí),25,肩頸課件,譫妄評(píng)估,3. 3譫妄評(píng)估 譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法 the confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU,CAM-ICU ”。 CAM-ICU主要包含以下幾個(gè)方面:病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng);注意力不集中;思維紊亂和意識(shí)清晰度下降 表 5 。 推薦意見(jiàn)

13、7:應(yīng)常規(guī)評(píng)估 ICU病人是否存在譫妄; CAM-ICU是對(duì) ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法 B級(jí),26,肩頸課件,27,肩頸課件,睡眠評(píng)估,病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)； 應(yīng)重視對(duì)病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴主動(dòng)地詢(xún)問(wèn)與觀察 ； 如果病人沒(méi)有自訴能力 ,由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施； 也可采用圖片示意等方式來(lái)評(píng)估睡眠質(zhì)量,28,肩頸課件,ICU病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇,29,肩頸課件,鎮(zhèn)痛治療,藥物治療： 阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥、非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs、局麻藥物 非藥物治療： 包括心理治療、物理治療等手段。 研究證實(shí) ,疼痛既

14、包括生理因素 ,又包括心理因素。 在疼痛治療中 ,應(yīng)首先盡量設(shè)法去除疼痛誘因 ,并積極采用非藥物治療; 非藥物治療能降低病人疼痛的評(píng)分及其所需鎮(zhèn)痛藥的劑量,30,肩頸課件,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,理想的阿片類(lèi)藥物應(yīng)具有起效快 ,易調(diào)控 ,用量少 ,較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。 副反應(yīng)主要是引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動(dòng)減弱;在老年人尤其明顯。 阿片類(lèi)藥物誘導(dǎo)的意識(shí)抑制可干擾對(duì)重癥病人的病情觀察 ,在一些病人還可引起幻覺(jué)、加重?zé)┰辍?治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓 ,在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副反應(yīng)加重,31,肩頸課

15、件,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥芬太尼,芬太尼具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng) ,其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100180倍； 靜脈注射后起效快 ,作用時(shí)間短 ,對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕； 但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)； 快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣,32,肩頸課件,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼,瑞芬太尼是新的短效 受體激動(dòng)劑 ,在 ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人 ,多采用持續(xù)輸注； 瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出 ,清除率不依賴(lài)于肝腎功能； 在部分腎功能不全病人的持續(xù)輸注中 ,沒(méi)有發(fā)生蓄積作用； 對(duì)呼吸有抑制作用 ,但停藥后 35min恢復(fù)自主呼吸,33,肩頸課件,阿片類(lèi)鎮(zhèn)

16、痛藥舒芬太尼,舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的 510倍 ,作用持續(xù)時(shí)間為芬太尼的 2倍； 一項(xiàng)與瑞芬太尼的比較研究證實(shí) ,舒芬太尼在持續(xù)輸注過(guò)程中隨時(shí)間劑量減少 ,但喚醒時(shí)間延長(zhǎng),34,肩頸課件,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥哌替啶,哌替啶 杜冷丁 鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的 1/10,大劑量使用時(shí) ,可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀 如欣快、譫妄、震顫、抽搐 ,腎功能障礙者發(fā)生率高,可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。 哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用 ,兩藥聯(lián)合使用可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。 所以在 ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶,35,肩頸課件,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用,阿片類(lèi)藥間斷肌肉內(nèi)注射是一種傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 ,但臨床上須反復(fù)注射

17、給藥、病人的退縮心理以及藥物起效所需時(shí)間等綜合因素使鎮(zhèn)痛效果不盡如人意； 這種方法從根本上說(shuō)不可能消除病人的藥效和藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異 ,尤其在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人不推薦使用肌肉注射； 持續(xù)靜脈用藥常比肌肉用藥量少 ,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響相對(duì)穩(wěn)定 ,對(duì)一些短效鎮(zhèn)痛藥更符合藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn) ,但須根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量 ,以達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛的目的,36,肩頸課件,推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn) 1:應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異 ,為每例病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo) C級(jí) 推薦意見(jiàn) 2:對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人 ,應(yīng)首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛;對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人 ,可考慮選擇芬太尼或瑞

18、芬太尼 B級(jí) 推薦意見(jiàn) 3:急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼C級(jí) 動(dòng)推薦意見(jiàn) 4:瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥 ,可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人 ,也可用在肝腎功能不全病人C級(jí) 推薦意見(jiàn) 5:持續(xù)靜脈注射阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物是 ICU常用的方法 ,但須根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量 ,以達(dá)到滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛的目的 C級(jí),37,肩頸課件,鎮(zhèn)靜治療,保持病人安全和舒適是 ICU綜合治療的基礎(chǔ)； 理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn):起效快 ,劑量 -效應(yīng)可預(yù)測(cè);半衰期短 ,無(wú)蓄積;對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小;代謝方式不依賴(lài)肝腎功能;抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè);停藥后能迅速恢復(fù);價(jià)格低廉等。 但目前尚無(wú)能符合以上所有要求的藥物

19、。 目前 ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類(lèi)和丙泊酚 propofol,38,肩頸課件,苯二氮卓類(lèi),是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi) GABA受體的相互作用 ,產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用; 其本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用 ,但與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用 ,可明顯減少阿片類(lèi)藥物的用量。 苯二氮 類(lèi)藥物的作用存在較大的個(gè)體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢 ,肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝。故用藥上須按個(gè)體化原則進(jìn)行調(diào)整。 苯二氮類(lèi)藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降,尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮 類(lèi)藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生。 該類(lèi)藥物有可能引起反常的精神

20、作用。用藥過(guò)程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。 ICU常用的苯二氮 類(lèi)藥為咪唑安定 midazolam 、氯羥安定 lorazepam 及安定 diazepam,39,肩頸課件,咪唑安定,咪唑安定是苯二氮 類(lèi)中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的 23倍 ,其血漿清除率高于安定和氯羥安定 ,故其起效快 ,持續(xù)時(shí)間短 ,清醒相對(duì)較快 ,適用于治療急性躁動(dòng)病人； 但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降 ,低血容量病人尤起顯著 ,持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副反應(yīng)； 咪唑安定長(zhǎng)時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長(zhǎng) ,在腎衰病人尤為明顯;部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象； 丙泊酚、西米替丁、

21、紅霉素和其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率,40,肩頸課件,丙泊酚,是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物。 特點(diǎn)是起效快 ,作用時(shí)間短 ,撤藥后迅速清醒 ,且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴(lài)性 ,鎮(zhèn)靜深度容易控制。 丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。 丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩 ,對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān) ,尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。 丙泊酚使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。 另外 ,部分病人長(zhǎng)期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥,41,肩頸課件,丙泊酚,肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不明顯。 丙泊酚的溶劑為乳化脂肪 , 提

22、供熱量 111cal/mL ,長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥； 2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率 ,因此更適宜于ICU病人應(yīng)用； 老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染 ,故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作 ,單次藥物輸注時(shí)間不宜超過(guò) 12h,42,肩頸課件,丙泊酚,丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP）,降低腦氧代謝率 （CMRO2） 的作用，用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕 ICP的升高； 而且丙泊酚半衰期短 ,停藥后清醒快 ,利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估； 此外 ,丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用,43,肩頸課件,鎮(zhèn)靜藥物的給予,鎮(zhèn)靜藥的給藥方式應(yīng)以持續(xù)靜脈輸注為主 ,首先應(yīng)給予負(fù)

23、荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)； 也可經(jīng)腸道 口服、胃管、空腸造瘺管等； 肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠； 間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予, 以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人,44,肩頸課件,45,肩頸課件,推薦意見(jiàn),推薦意見(jiàn) 7:對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜 C級(jí) 推薦意見(jiàn) 8:需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜 ,可選擇丙泊酚 B級(jí) 推薦意見(jiàn) 9:短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚 A級(jí)。 推薦意見(jiàn) 10:長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚 ,應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平 ,并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中C 級(jí)推薦意見(jiàn) 11:對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人 ,應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃 A級(jí) 推

24、薦意見(jiàn) 12:鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期 7d 或大劑量使用后 ,停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn) C級(jí),46,肩頸課件,譫妄的治療,譫妄狀態(tài)必須及時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物 ,以免加重意識(shí)障礙。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。 但對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制 ,防止意外發(fā)生。 氟哌啶醇 haloperidol 是治療譫妄常用的藥物。其副反應(yīng)為錐體外系癥狀 EPS ,還可引起劑量相關(guān)的 QT間期延長(zhǎng) ,增加室性心律失常的危險(xiǎn)；應(yīng)用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)ECG；既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類(lèi)副反應(yīng)。 臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長(zhǎng) ,對(duì)急性發(fā)作譫妄的病人須給予負(fù)荷劑量 ,以快速起效,47,肩頸課件,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)呼吸功能的影響,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制由延髓 受體介導(dǎo)產(chǎn)生 ,通常是呼吸頻率減慢 ,潮氣量不變。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的組胺釋放作用可能使敏感病人發(fā)生支氣管痙攣 ,故有支氣管哮喘病史的病人宜避免應(yīng)用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。 苯二氮 類(lèi)可產(chǎn)生劑量依賴(lài)性呼吸抑制作用 ,通常表現(xiàn)為潮氣量降低、呼吸頻率增加 ,低劑量的苯二氮 類(lèi)即可掩蓋機(jī)體對(duì)缺氧所產(chǎn)生的通氣反應(yīng) ,低氧血癥未得到糾正 ,特別是未建立人工氣道通路的病人須慎用。 丙泊酚引起的呼吸抑制表現(xiàn)為潮氣量降低和呼吸頻率增