心外疾病護(hù)理常規(guī)

1、. 2015年1月修訂心外科疾病護(hù)理常規(guī)一、一般心臟手術(shù)前后護(hù)理二、先天性心臟病護(hù)理三、心臟瓣膜病護(hù)理四、冠狀動脈旁路移植手術(shù)護(hù)理五、心包炎的護(hù)理六、主動脈夾層動脈瘤護(hù)理七、心臟腫瘤護(hù)理八、主動脈內(nèi)球囊反搏護(hù)理九、swan-ganz漂浮導(dǎo)管護(hù)理精品.【一般心臟手術(shù)前后護(hù)理】一、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1. 評估患者健康情況 生命體征、心肺功能、身高體重等，協(xié)助做好術(shù)前檢查。2. 術(shù)前宣教（1）鼓勵患者，做好心理準(zhǔn)備，消除恐懼、憂慮。（2）說明手術(shù)的必要性、擬行手術(shù)、麻醉方式、手術(shù)過程、手術(shù)切口；講述各種管路的作用，如中心靜脈插管、動脈插管、氣管插管、呼吸機(jī)、監(jiān)測儀、心包縱隔引流管、尿管、輸液管等

2、，講述術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防方法，以取得患者的合作。（3）講解呼吸治療對肺部復(fù)張的重要性與方法（深呼吸、有效咳痰、呼吸功能鍛煉儀）。（4）指導(dǎo)患者保持口腔衛(wèi)生，戒煙、酒一周。（5）講述術(shù)后早期活動的必要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動。3. 飲食 低鹽、低脂飲食，糖尿病飲食，控制血糖。4. 根據(jù)心功能分級，避免劇烈活動，預(yù)防血栓脫落或缺氧導(dǎo)致心梗發(fā)生。5. 術(shù)前完善各項(xiàng)化驗(yàn)檢查 動脈血?dú)夥治?，血常?guī)，肝腎全，ct，超聲心動，胸片等。6. 術(shù)前57天?？诜寡“逅幬?，如阿司匹林，波立維等，調(diào)整藥物劑量；術(shù)前3日停用洋地黃類藥物。7. 術(shù)前1日 腸道準(zhǔn)備（晚潔達(dá)灌腸）、備血、藥物過敏試驗(yàn)，手術(shù)前晚根據(jù)患者需要

3、，服用鎮(zhèn)靜藥。8. 術(shù)日晨準(zhǔn)備 禁食水8小時(shí)、皮膚準(zhǔn)備、遵醫(yī)囑服口服藥；將患者病歷、手術(shù)帶藥等物品交手術(shù)室工作人員。并于骶尾,足跟處等骨隆突處外敷貼膜局部保護(hù)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。9. 術(shù)日監(jiān)護(hù)室準(zhǔn)備（1）呼吸機(jī)常用指標(biāo)：輔助方式：容控模式（a/c），潮氣量（vt）為成人810 ml/kg ，兒童1015ml/kg，吸入氧氣濃度（fio2）55%80，呼吸頻率（r）為成人1012次/分，兒童1620次/分，觸發(fā)靈敏度a/c下為5 cmh2o，simv下為0 cmh2o，呼氣末正壓通氣（peep）0 cmh2o。（2）監(jiān)護(hù)儀準(zhǔn)備：心電監(jiān)護(hù)（ecg）、二氧化碳監(jiān)測（co2）、動脈測壓（abp）、中心靜脈

4、測壓（cvp）、主動脈球囊反搏（iabp）、血流動力學(xué)監(jiān)測（picco）。（3）藥品準(zhǔn)備：ns 500ml沖洗動脈和中心靜脈測壓管路。利多卡因、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、硝普鈉、硝酸甘油、呋塞米、肝素、魚精蛋白等基數(shù)定期清點(diǎn)，靜脈微量注射泵充電置完好備用狀態(tài)。（二）術(shù)后護(hù)理1. 心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 維持血壓在120140/6090mmhg、心率為80100次/分。術(shù)后4872小時(shí)內(nèi)連續(xù)監(jiān)測患者的心率、心律、動脈壓、中心靜脈壓。末梢毛細(xì)血管充盈時(shí)間長、局部發(fā)紺、皮溫低于正常提示組織灌注不良。2. 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后，一般需用呼吸機(jī)輔助呼吸2448小時(shí)。 氣管插管監(jiān)護(hù)

5、：注意插管的深度，聽診雙肺呼吸音，避免因插管過深導(dǎo)致單側(cè)肺通氣；協(xié)助拍床旁胸片，判斷氣管插管的位置；觀察胸廓運(yùn)動：及時(shí)發(fā)現(xiàn)因肺不張、氣胸、大量胸腔積液及因左心衰竭引起的肺淤血、肺水腫等造成的呼吸功能減退；存在自主呼吸患者，觀察自主呼吸情況，包括呼吸頻率、呼吸幅度，防止發(fā)生呼吸窘迫；生命體征平穩(wěn)可每兩小時(shí)翻身、拍背，深部氣管吸痰；拔除氣管插管后，咳嗽、排痰，每2小時(shí)1次。根據(jù)患者情況進(jìn)行霧化吸入，以促進(jìn)肺復(fù)張； 吸痰：雙人操作，一人管理呼吸機(jī)、觀察患者，一人吸痰。吸痰前調(diào)節(jié)呼吸機(jī)為吸痰模式，純氧吸入120秒（2分鐘）至so298%。脫機(jī)后用酒精消毒管道接頭。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，帶一次性手套，關(guān)閉

6、負(fù)壓進(jìn)氣道，將吸痰管插入一定深度后開放負(fù)壓，旋轉(zhuǎn)上提，吸痰時(shí)間15秒，每次更換吸痰管。吸痰后純氧吸入至so298%,將呼吸機(jī)模式調(diào)回原位。拔除氣管插管后間斷給予霧化吸入。排背體療，鼓勵咳痰。精品.3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 由于很多心臟手術(shù)是在全麻低溫體外循環(huán)下進(jìn)行，術(shù)后患者可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，麻醉未清醒時(shí)密切觀察患者的意識、瞳孔大小、對光反射，清醒后囑患者活動四肢并記錄。4. 腎功能監(jiān)護(hù) 監(jiān)護(hù)室期間每小時(shí)記錄尿量，轉(zhuǎn)病房后記錄24小時(shí)出入量。5. 體溫監(jiān)測 因手術(shù)麻醉方式導(dǎo)致體溫低，返室后應(yīng)注意保暖，持續(xù)監(jiān)測肛溫， t38，給予冰袋、酒精擦浴等方式進(jìn)行物理降溫，注意觀察末梢皮溫情況，拔除氣管

7、插管后改測量腋溫。6. 術(shù)后出血的監(jiān)測 每隔1530分鐘擠壓心包、縱隔、胸腔引流管，保持通暢。7. 以下情況應(yīng)即刻手術(shù)止血（1）急性心臟壓塞：術(shù)后初期，若引流管被血塊堵塞，可引起心臟壓塞，患者表現(xiàn)為煩躁不安、血壓下降、脈壓小、中心靜脈壓增高、心排出量降低、尿量減少。（2）出血過多或懷疑外科止血不滿意。（3）縱隔、胸腔內(nèi)積血短時(shí)間內(nèi)增多。8. 維持水、電解質(zhì)平衡：心臟手術(shù)后應(yīng)補(bǔ)足失血量，維持正常的滲透壓。先膠體，后晶體，以維持血容量。術(shù)后幾日內(nèi)，嚴(yán)格控制液體入量，避免增加前負(fù)荷，并發(fā)肺水腫。補(bǔ)液速度要根據(jù)中心靜脈壓或左房壓（815mmhg）、尿量調(diào)整。要特別重視血鉀的含量，維持血鉀3.55.5m

8、mol/l。低血鉀可引起心律失常，當(dāng)血鉀3.5mmol/l，快速補(bǔ)鉀，見尿補(bǔ)鉀。 9. 術(shù)后防止感染：注意無菌操作、嚴(yán)格限制探視。10. 飲食：拔除氣管插管后4-6小時(shí)可進(jìn)少量水和流食，翌日再根據(jù)情況遵醫(yī)囑進(jìn)食。11. 指導(dǎo)患者床上活動，防止血栓產(chǎn)生，進(jìn)行呼吸治療，促進(jìn)肺復(fù)張。12. 保持排便通暢 必要時(shí)給予緩瀉劑，防止用力過度發(fā)生心律失常。13. 安全護(hù)理措施到位 保持肢體功能位，放置床擋，預(yù)防跌倒、墜床的發(fā)生。14.心理護(hù)理 心臟手術(shù)難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，患者術(shù)畢需要在重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)24小時(shí)以上，心理負(fù)擔(dān)較重，很多患者出現(xiàn)心理異常：護(hù)士應(yīng)在患者清醒后安慰患者，穩(wěn)定情緒；并將監(jiān)護(hù)儀、注射泵的亮度、

9、音量調(diào)低；討論病情使用保護(hù)性語言；患者病情變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著冷靜，給患者以安全感；遇同室患者搶救時(shí)，注意遮擋，避免搶救場景給患者帶來負(fù)面影響。（三）健康指導(dǎo)1. 保證舒適安靜的休養(yǎng)環(huán)境，保持適當(dāng)?shù)臏囟?、濕度，室?nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，并根據(jù)氣候及時(shí)增減衣服，預(yù)防感冒。2. 保持心情愉快，避免情緒激動。3. 注意飲食搭配，肥胖患者應(yīng)控制體重，減少總熱量攝入；高血脂患者應(yīng)以低脂飲食為主；高血壓患者應(yīng)堅(jiān)持低鹽飲食。4. 根據(jù)醫(yī)囑正確服藥，定時(shí)定量，并注意藥物副作用：口服抗凝藥注意有無皮下出血或便血，并定期復(fù)查凝血酶原時(shí)間及活動度，服用控制心率藥物應(yīng)自測心率，如有減慢應(yīng)減量或停藥，隨身攜帶急救藥物，如硝酸甘油

10、。5. 術(shù)后恢復(fù)期間注意勞逸結(jié)合，逐漸恢復(fù)工作，不宜從事體力勞動或劇烈的體育鍛煉。6. 出院后每半個(gè)月復(fù)查1次，以后根據(jù)病情減為12個(gè)月復(fù)查1次，如有不適及時(shí)就診，以免延誤治療搶救。二、主要護(hù)理問題（一）心排出量減少：與低心排綜合征有關(guān)。精品.（二）體液不足：與體外循環(huán)有關(guān)。（三）清理呼吸道無效：與留置氣管插管有關(guān)。（四）潛在并發(fā)癥：心律失常、心臟壓塞、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂。（五）體溫過低/過高：與體外循環(huán)有關(guān)。（六）有受傷的危險(xiǎn)：與機(jī)械性通氣有關(guān)。（七）有感染的危險(xiǎn)：與氣管插管吸痰有關(guān)。（八）疼痛：與手術(shù)傷口有關(guān)。（九）活動無耐力：與術(shù)后限制活動有關(guān)。（十）知識缺乏：與不了解疾病治療、康復(fù)、

11、預(yù)防保健知識有關(guān)。（十一）焦慮：與擔(dān)心治療效果有關(guān)。精品.【 先天性心臟病護(hù)理】先天性心臟?。╟hd）是在人胚胎發(fā)育時(shí)期，由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結(jié)構(gòu)異常，或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合（在胎兒屬正常）的心臟，稱為先天性心臟病。常見有左向右分流、右向左分流、無分流三種類型。左向右分型為主的代表性疾病如：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉。右向左分流為主的代表性疾病如：法洛四聯(lián)癥（肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨及右心室肥厚四種畸形并存）、艾森滿格綜合癥等。臨床表現(xiàn)為心功能不全、紫紺、蹲踞、肺動脈高壓、呼吸急促、上呼吸道感染、杵狀指（趾）、下肢動脈搏動減弱或消失、發(fā)育障礙

12、等。無分流代表疾病如：肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄等。除個(gè)別小室間隔缺損在5歲前有自愈的機(jī)會，絕大多數(shù)需介入治療或外科手術(shù)治療。一、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1. 同心臟術(shù)前護(hù)理，如患者為兒童，做好物品準(zhǔn)備：小兒呼吸機(jī)管路，小兒無創(chuàng)面罩，小刻度集尿器，微量注射泵，口咽通氣道，小兒吸痰管、胃管，小兒約束用夾板等。2. 術(shù)前遵醫(yī)囑給予抗生素，預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。3. 術(shù)日準(zhǔn)確測身高、體重，為術(shù)中、術(shù)后用藥作準(zhǔn)備。4. 術(shù)前正確給氧：發(fā)紺患者可低流量吸氧（12l/min）；完全性大動脈轉(zhuǎn)位患者不需吸氧；動脈導(dǎo)管依賴性下肢血流灌注患者禁吸氧。（二）術(shù)后護(hù)理1. 同心臟術(shù)后護(hù)理。2. 此類手術(shù)對象很多為兒童，

13、應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、表情、瞳孔、感覺及四肢活動情況，每小時(shí)檢查1次，以便及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。3. 監(jiān)測血電解質(zhì)：根據(jù)病情每2小時(shí)抽血，血鉀在3.04.0mmol/l之間，并注意補(bǔ)鈣。4. 預(yù)防低血容量及肺水腫：補(bǔ)足失血，控制液量在50100ml/(kgd)（20kg以下），嬰兒術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)給上述用量的1/2。（三）健康指導(dǎo)1. 注意飲食衛(wèi)生，補(bǔ)充營養(yǎng)，一般患者不必限制鹽量，復(fù)雜畸形，心功能低下，術(shù)后持續(xù)有充血心力衰竭者要嚴(yán)格控制鹽的攝入，成人每天控制在48克，小兒24克；2.出院后用藥 復(fù)雜畸形及重度肺高壓或心功能較差的患者要根據(jù)畸形矯正情況，醫(yī)生指導(dǎo)下使用強(qiáng)心利尿或血管擴(kuò)張藥，應(yīng)嚴(yán)格按

14、照醫(yī)生囑咐用藥，以免發(fā)生危險(xiǎn)；3. 注意適當(dāng)?shù)幕顒?對于畸形矯正滿意，術(shù)后恢復(fù)較快的患者，出院后一般不限制活動，活動量以不引起疲勞為度；4. 不宜到公共場所活動，防止感染疾病。二、主要護(hù)理問題（一）疼痛：與手術(shù)傷口有關(guān)。（二）潛在并發(fā)癥：心律失常、心臟壓塞。（三）體溫過低/過高：與體外循環(huán)有關(guān)。精品.（四）恐懼：與患兒年齡小，遠(yuǎn)離父母，醫(yī)護(hù)人員和監(jiān)護(hù)室環(huán)境陌生有關(guān)?！拘陌椎淖o(hù)理】心臟外面有臟層和壁層兩層心包膜，當(dāng)發(fā)生炎癥改變時(shí)即為心包炎，可使心臟受壓而舒張受限制。心包炎可分為急性和慢性兩類，慢性心包炎較嚴(yán)重的類型是縮窄性心包炎。是由于心包炎癥形成堅(jiān)厚的纖維組織，使心臟在舒張期不能充分?jǐn)U張，從

15、而引起一系列循環(huán)功能障礙?；颊吲R床表現(xiàn)可為發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咽痛、嘔吐、腹瀉、重度右心衰竭，頭面部及上肢腫脹，肝脾大、腹腔積液、胸腔積液、下肢水腫，心音弱，多有奇脈，靜脈壓明顯增高。心包很快滲出大量積液時(shí)可發(fā)生急性心臟壓塞癥狀，患者胸痛、呼吸困難、紫紺、面色蒼白，甚至休克。縮窄性心包炎一經(jīng)診斷明確，應(yīng)行心包剝脫手術(shù)，手術(shù)切除縮窄的心包，以使心臟逐步恢復(fù)功能，是根本的治療措施。及早進(jìn)行心包剝脫手術(shù)，大部分患者可獲滿意的效果，病程較久可因心肌萎縮和心原性肝硬化，預(yù)后較差。如不經(jīng)手術(shù)治療，病情惡化，少數(shù)病例長期帶病，生活和工作都受到嚴(yán)重限制。 一、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理 1. 同心臟術(shù)前護(hù)理。2.

16、除明確為非結(jié)核性縮窄性心包炎之外，應(yīng)抗結(jié)核治療不少于6周，最好為3個(gè)月。3. 限制患者活動量，防止長期心排出量減少引發(fā)心衰。4. 飲食 全身支持療法，補(bǔ)充營養(yǎng)，低鹽及高蛋白食品，補(bǔ)充各種維生素，輸注白蛋白，多次少量輸新鮮血。5. 肝腫大、腹水和周圍水腫明顯者，酌情給予利尿劑及補(bǔ)鉀，糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)。6. 用藥 應(yīng)用洋地黃類藥物，控制心衰。注意觀察用藥反應(yīng)：使用洋地黃類藥物（地高辛）注意測患者的脈率、心律，并觀察有無惡心、食欲減退、頭暈、黃視、綠視等毒性反應(yīng)，特別要注意有無室性期前收縮或室上速的心臟毒副作用。如果出現(xiàn)洋地黃中毒應(yīng)立即停藥，查血鉀，并根據(jù)血鉀情況補(bǔ)鉀，有心律失常出現(xiàn)給予抗心律失

17、常藥物；應(yīng)用利尿劑，治療心衰。教會患者認(rèn)真記錄24小時(shí)出入量。應(yīng)用排鉀性利尿劑(氫氯噻嗪)應(yīng)補(bǔ)鉀，并復(fù)查電解質(zhì)情況；有結(jié)核病者，須堅(jiān)持抗結(jié)核治療，按時(shí)服藥。7. 經(jīng)過治療胸水及腹水量仍較多時(shí)，術(shù)前應(yīng)在無菌操作下行胸腹腔穿刺放水，每次應(yīng)小于2000ml，腹部加壓包扎，以增加肺活量及減輕腹腔內(nèi)壓力，有利于膈肌的呼吸運(yùn)動。（二）術(shù)后護(hù)理1. 同心臟術(shù)后護(hù)理。 2. 預(yù)防心衰 監(jiān)測cvp、bp、hr、尿量，記錄24小時(shí)出入量，嚴(yán)格控制液體入量，避免短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)液過多、過快。3. 低鹽飲食 3g/天。4. 強(qiáng)心利尿 應(yīng)用利尿劑和血管收縮劑（多巴胺），以減輕鈉水潴留，降低前負(fù)荷、增加心肌收縮力，應(yīng)用洋地黃控

18、制心率。同時(shí)注意每日監(jiān)測血鉀含量，及時(shí)補(bǔ)鉀。5. 術(shù)后3日開始床旁活動，2周內(nèi)限制活動量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。6. 協(xié)助測量腹圍，觀察腹腔積液消退情況。（三）健康指導(dǎo)精品.指導(dǎo)患者進(jìn)行合理膳食、加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高對手術(shù)的耐受力。結(jié)核性心包炎患者，手術(shù)后堅(jiān)持抗結(jié)核治療，并指導(dǎo)其服藥?；颊叱鲈汉髴?yīng)堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥1.5年2年，并定時(shí)復(fù)查，了解心功能情況,絕對戒煙，如有不適隨時(shí)就診。二、主要護(hù)理問題（一）心排出量減少：與心功能不全有關(guān)。（二）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂。（三）活動無耐力：與心功能不全、手術(shù)、大量胸腹水有關(guān)。（四）營養(yǎng)不足：低于機(jī)體需要量，與胃腸道淤血，大量腹水丟失蛋白有關(guān)。精品.【 心臟瓣膜

19、病護(hù)理】心瓣膜病是指急性風(fēng)濕性心臟病后所遺留下來的瓣膜病理性損害。風(fēng)濕性病變引起心臟瓣膜炎癥性損害，形成瓣膜粘連、增厚，瓣膜病變加重纖維化、鈣化導(dǎo)致心臟瓣膜狹窄和/或關(guān)閉不全。主要為二尖瓣狹窄或主動脈瓣關(guān)閉不全。臨床表現(xiàn)為活動后心悸、氣促，重者呼吸困難、咳嗽、聲音嘶啞、尿量減少、下肢凹陷性水腫(晨起減輕,午后加重)，腹脹、腹腔積液、肝脾大等。可出現(xiàn)“二尖瓣面容”，即兩顴呈紫紅色。主動脈瓣狹窄臨床表現(xiàn)為心絞痛、暈厥或黑蒙。一、護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理1. 同心臟術(shù)前護(hù)理。2. 限制活動量，指導(dǎo)患者床上活動肢體，避免劇烈活動，防止血栓脫落致猝死。觀察患者，如活動過量出現(xiàn)心絞痛或頻發(fā)室性期前收縮及時(shí)平

20、臥休息、給予氧氣吸入。3. 堅(jiān)持低鹽飲食。4. 給予洋地黃和利尿劑，控制心衰；治療心絞痛，備硝酸甘油。5. 保持心情舒暢，給予鎮(zhèn)靜劑，避免情緒激動，防止誘發(fā)急性肺水腫。6. 適當(dāng)限制活動量，預(yù)防感染及風(fēng)濕活動。（二）術(shù)后護(hù)理1. 同心臟術(shù)后護(hù)理。2. 預(yù)防急性肺水腫 控制液體量。3. 嚴(yán)格無菌操作、限制探視，防止發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。4. 遵醫(yī)囑行抗凝治療，密切監(jiān)測出、凝血情況（引流、手術(shù)切口等），魚精蛋白備用。術(shù)后每日檢查pt+a，抗凝適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)為：凝血酶原時(shí)間為正常值（1214秒）的1.52倍，活動度在30%40，國際標(biāo)準(zhǔn)比inr 2.02.5。 5. 心理護(hù)理 使患者盡早適應(yīng)機(jī)械瓣聲音；出院后配合各項(xiàng)治療；了解并遵守抗凝注意事項(xiàng)。（三）健康指導(dǎo)1. 飲食注意搭配，少量多餐，忌煙酒、咖啡及刺激性食物；2. 根據(jù)體力，適當(dāng)活動；3. 術(shù)后定期門診隨訪，復(fù)查抗凝酶原時(shí)間、血常規(guī)、血鉀等。早期12周復(fù)查一次，穩(wěn)定后可每3個(gè)月復(fù)查一次；4. 根據(jù)醫(yī)囑服藥，避免漏服，不可補(bǔ)服；5. 自我監(jiān)測，觀察有無牙齦出血、皮下出血、血尿、黑便等出血現(xiàn)象，觀察有無體循環(huán)栓塞癥狀，行其他手術(shù)時(shí)應(yīng)告知醫(yī)