審核規(guī)則說明2015.8.6用.ppt

1、武漢市醫(yī)保管理審核系統(tǒng),2014.12,審核規(guī)則簡(jiǎn)介,介紹內(nèi)容：,2010年底 建成三大目錄庫(kù),含自制制劑、部分中藥飲片和非招標(biāo)藥品,一、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)完成的基礎(chǔ)工作,ICD10疾病診斷庫(kù)和中醫(yī)疾病診斷庫(kù)正式上線，要求兩定機(jī)構(gòu)必須和市醫(yī)保疾病庫(kù)保持同步。 改造中心端和醫(yī)院端疾病上傳端口，要求上傳多個(gè)疾病診斷 建立藥品，診療目錄限定支付icd10疾病編碼適應(yīng)癥對(duì)照表 建立規(guī)定病種二級(jí)目錄庫(kù)，納入審核平臺(tái)管理。 開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非招標(biāo)醫(yī)保藥品的申報(bào)的工作，并納入目錄庫(kù)管理。,一、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)完成的基礎(chǔ)工作,一、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)完成的基礎(chǔ)工作,社會(huì)保險(xiǎn)法 武漢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 湖北省醫(yī)療服務(wù)

2、價(jià)格手冊(cè) 湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄 武漢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書等,在遵循現(xiàn)有信息系統(tǒng)和審核業(yè)務(wù)流程的基礎(chǔ)上，將醫(yī)保審核報(bào)銷規(guī)則及臨床規(guī)則編入輔助審核軟件系統(tǒng)。,與部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家和代表共同修改完善計(jì)算機(jī)輔助審核的規(guī)則，并征求兩定單位的意見和建議。,一、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)完成的基礎(chǔ)工作,一、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)完成的基礎(chǔ)工作,8,1,審核規(guī)則簡(jiǎn)介,2,審核規(guī)則詳細(xì)展示,一、醫(yī)保管理審核系統(tǒng)審核規(guī)則介紹,9,標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)體系： 數(shù)據(jù)庫(kù)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)體系均基于中華人民共和國(guó)人力資源和社會(huì)保障行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（LD/T 90-2012）建立，與金保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可以實(shí)現(xiàn)無縫聯(lián)接，降低系統(tǒng)對(duì)接的風(fēng)險(xiǎn)。 精細(xì)化管

3、理： 對(duì)所有報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行全單據(jù)、全明細(xì)審核，對(duì)醫(yī)保基金的管理更為全面和細(xì)致。 專業(yè)化審核： 將臨床知識(shí)體系和醫(yī)保審核要求結(jié)合起來，提高醫(yī)保經(jīng)辦人員對(duì)異常醫(yī)療行為的發(fā)現(xiàn)能力，同時(shí)，提供有力的理論支撐。 本地化服務(wù)： 根據(jù)本地區(qū)醫(yī)保的違規(guī)特點(diǎn)和管理要求，不斷輔助管理人員提高和改進(jìn)審核規(guī)則，提供專業(yè)的解決方案和快速響應(yīng)的服務(wù)能力，真正成為醫(yī)保管理者的好幫手。,審核規(guī)則的建立,10,審核依據(jù),國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生相關(guān)政策、文件： 中華人民共和國(guó)藥典 臨床用藥須知（國(guó)家藥典委員會(huì)） 中華人民共和國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）藥品說明書 關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知 抗菌藥物

4、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、解放軍總后勤部衛(wèi)生部） 衛(wèi)生部22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種臨床路徑 （中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部） ,國(guó)家政策,審核依據(jù),本地政策,武漢市藥品目錄 武漢市診療項(xiàng)目目錄 武漢市醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn) 武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則 武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（暫行） ,12,審核規(guī)則,配置規(guī)則介紹,報(bào)銷規(guī)則,1、限定醫(yī)院類型級(jí)別 2、限定適應(yīng)癥(條件)用藥（違規(guī)） 3、限定適應(yīng)癥(條件)用藥（可疑） 4、中藥飲片超量 5、超量取藥（違規(guī)） 6、超量取藥（可疑） 7、限定兒童 8、限定性別（違規(guī)） 9、限定性別（可疑） 10、提前取藥（違規(guī)） 1

5、1、提前取藥（可疑） 12、中藥飲片審核,13、階梯用藥審核 14、超頻次（違規(guī)） 15、超頻次（可疑） 16、限定數(shù)量 17、項(xiàng)目與項(xiàng)目匹配 18、重復(fù)超量用藥 19、超限定療程 20、重復(fù)收費(fèi) 21、限定手術(shù)價(jià)格,13,22、用藥安全審核（臨床）,配置規(guī)則介紹,臨床規(guī)則,本次試運(yùn)行可用的審核規(guī)則,23、單張單據(jù)藥品種類異常 24、分解住院 25、不合理入院 26、不合理轉(zhuǎn)院 27、費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)異常,配置規(guī)則介紹,統(tǒng)計(jì)規(guī)則,本次試運(yùn)行可用的審核規(guī)則,27個(gè)規(guī)則內(nèi)涵介紹,通過前期近兩年的工作，經(jīng)過不斷的優(yōu)化改進(jìn)調(diào)整，目前形成了27個(gè)計(jì)算機(jī)審核規(guī)則，這些規(guī)則固化后，作為我們目前計(jì)算機(jī)審核的依據(jù)，

6、同時(shí)在這些規(guī)則框架的基礎(chǔ)上，我們會(huì)根據(jù)實(shí)際工作的需要，繼續(xù)制定新的規(guī)則，并動(dòng)態(tài)調(diào)整充實(shí)現(xiàn)有規(guī)則內(nèi)涵，做到審核的公正，公平，公開，維護(hù)基金的平穩(wěn)運(yùn)行。,16,審核規(guī)則結(jié)果分類,按照問題單據(jù)的違規(guī)性質(zhì)和嚴(yán)重程度，可以將現(xiàn)有的審核規(guī)則分為兩類，方便審核人員有側(cè)重點(diǎn)地處理問題單據(jù)。 可疑：根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)或相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘篩查出的違背診療常規(guī)或正常醫(yī)療行為的收費(fèi)項(xiàng)目和費(fèi)用，作為有違規(guī)嫌疑的單據(jù)，供審核人員進(jìn)一步確認(rèn)。 違規(guī)：明確違反我市醫(yī)保政策管理規(guī)定，證據(jù)確鑿，無需人工復(fù)核的規(guī)則。 規(guī)則的分類可以根據(jù)業(yè)務(wù)的需要進(jìn)行調(diào)整，也可以通過細(xì)化規(guī)則內(nèi)涵，逐步將部分可疑規(guī)則轉(zhuǎn)化為違規(guī)規(guī)則。,配置規(guī)則介紹,審核規(guī)則結(jié)果

7、分類違規(guī)：,配置規(guī)則介紹,1、限定醫(yī)院級(jí)別類型 2、限定兒童 3、限定性別 4、超量取藥 5、中藥飲片審核,可疑：其他審核規(guī)則,6、部分超頻次項(xiàng)目 7、部分違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥 8、提前取藥 9、重復(fù)超量用藥 10、項(xiàng)目與項(xiàng)目匹配 11、單張單據(jù)藥品種類異常,審核規(guī)則詳細(xì)展示,19,報(bào)銷規(guī)則-限定醫(yī)院類型級(jí)別,【規(guī)則名稱】 限定醫(yī)院類型級(jí)別 【規(guī)則描述】審核限定報(bào)銷藥品或項(xiàng)目的適用醫(yī)院類型和級(jí)別 【規(guī)則依據(jù)】基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄 【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則,20,報(bào)銷規(guī)則-限定醫(yī)院類型級(jí)別,21,報(bào)銷規(guī)則-限定醫(yī)院類型級(jí)別,說明：依達(dá)拉奉注射液是限三

8、級(jí)醫(yī)院使用藥品，該參保人就診的醫(yī)院為二級(jí)醫(yī)院，不符合報(bào)銷條件。,22,報(bào)銷規(guī)則-限定適應(yīng)癥（條件）用藥,【規(guī)則名稱】限定適應(yīng)癥(條件)用藥 【規(guī)則描述】對(duì)有適應(yīng)癥或使用條件限定的藥品進(jìn)行審核 【規(guī)則依據(jù)】 藥品目錄的“備注”欄中和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策對(duì)部分藥品或項(xiàng)目的限定支付范圍，是指符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的費(fèi)用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)。 【規(guī)則分類】武漢市醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則,23,報(bào)銷規(guī)則-限定適應(yīng)癥（條件）項(xiàng)目,說明：注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀的使用條件為限重度感染，該患者入院、出院診斷均為喉惡性腫瘤NOS，副診斷為空，使用注

9、射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀不符合報(bào)銷條件。,24,報(bào)銷規(guī)則-中藥飲片超量,【規(guī)則名稱】中藥飲片超量 【規(guī)則描述】根據(jù)國(guó)家藥典或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的報(bào)銷規(guī)定，對(duì)部分中藥飲片設(shè)定單帖最大劑量和處方最大帖數(shù)； 分別對(duì)普通病人及特殊病人（腫瘤患者）進(jìn)行限定，普通病人限定帖數(shù)為7貼；特殊病人（腫瘤患者）限定貼數(shù)為14貼； 【規(guī)則依據(jù)】國(guó)家藥典、武漢醫(yī)保政策 【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則-中藥飲片超量,26,報(bào)銷規(guī)則-重復(fù)超量用藥,【規(guī)則名稱】重復(fù)用藥 【規(guī)則描述】（門診）查處方當(dāng)日，同一給藥途徑前提下，是否有2種或2種以上的統(tǒng)一最小分類下藥品。 （住院）計(jì)算住院期間同一最小分類下的同一給藥途徑的藥品

10、使用天數(shù)之和，大于住院天數(shù)判定違規(guī)。 【規(guī)則依據(jù)】 各地要加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店使用藥品目錄的管理。醫(yī)師開具西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則和理法方藥，對(duì)于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。 關(guān)于印發(fā)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄的通知 *西藥主要依據(jù)臨床藥理學(xué)和臨床科室用藥分類，中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治分類國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 凡例 【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則-重復(fù)超量用藥（門診）,此規(guī)則設(shè)定門診單據(jù)處方當(dāng)日，同一給藥途徑下，開取2種或2種以上的同一最小分類下藥品判定違規(guī)。此

11、單據(jù)中，苯磺酸氨氯地平片與非洛地平緩釋片為同一最小分類項(xiàng)下的降血壓藥，且均為口服藥，同時(shí)開取不符合報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，按照藥品開取的時(shí)間先后順序扣除后開的藥品金額。,2020/12/20,說明：此規(guī)則針對(duì)住院?jiǎn)螕?jù)，計(jì)算住院期間所用同一最小分類下的同一給藥途徑的藥品（根據(jù)藥品最大單日用量）使用天數(shù)之和，根據(jù)是否大于住院天數(shù)判定是否違規(guī)。此單據(jù)中，地衣芽胞桿菌活菌膠囊與雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊為同一最小分類下的微生態(tài)制劑，且均為口服藥，地衣芽胞桿菌活菌膠囊日最大劑量8粒，2瓶可使用5天，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊日最大劑量16粒，2瓶可使用4.5天，超出該參保人住院5天需使用的藥品量（該參保人住院6天，考慮住院帶藥問

12、題，最后一天的藥量和天數(shù)均不計(jì)入審核范圍），不符合報(bào)銷條件，扣除多開的4.5天的藥品醫(yī)保內(nèi)金額。,報(bào)銷規(guī)則-重復(fù)超量用藥（住院）,29,報(bào)銷規(guī)則-限兒童,【規(guī)則名稱】限兒童 【規(guī)則描述】對(duì)僅限兒童使用的藥品和項(xiàng)目進(jìn)行審核 【規(guī)則依據(jù)】 湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 凡例 【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則-限兒童,說明：小兒頭皮靜脈輸液（三級(jí)）為限兒童使用項(xiàng)目，該參保人實(shí)際年齡為80歲，不符合報(bào)銷條件。,31,報(bào)銷規(guī)則-限定性別,【規(guī)則名稱】限定性別 【規(guī)則描述】對(duì)于有性別使用特點(diǎn)的藥品或項(xiàng)目的合理使用，進(jìn)行審核。 【規(guī)則依據(jù)】臨床常規(guī)使用特點(diǎn) 【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)

13、保報(bào)銷政策規(guī)則,32,報(bào)銷規(guī)則-限定性別,說明：婦科微波治療是限女性使用的項(xiàng)目，該患者為男性，不符合限定條件。,33,報(bào)銷規(guī)則-提前取藥,【規(guī)則名稱】提前取藥 【規(guī)則描述】根據(jù)上次實(shí)際處方的開藥天數(shù)（開藥數(shù)量除以用法用量），本次處方時(shí)間，必須低于上次處方天數(shù)5天 【規(guī)則依據(jù)】 處方管理辦法 【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則,2020/12/20,報(bào)銷規(guī)則-提前取藥,說明: 該參保人2014-07-23開取奧氮平4盒（28片），每盒7片，該藥日最大用量為2片，4盒可使用14天，下次取藥時(shí)間可提前5天，即2014-08-1取藥，該參保人在2014-07-29取藥，較可取藥時(shí)間提前2天，不符合報(bào)銷

14、條件，扣除提前天數(shù)相對(duì)應(yīng)的藥品金額。,35,報(bào)銷規(guī)則-階梯用藥,【規(guī)則名稱】階梯用藥 【規(guī)則描述】對(duì)有限二線使用等的藥品的進(jìn)行審核 【規(guī)則依據(jù)】 “備注”一欄標(biāo)注為“限二線用藥”等的藥品，支付時(shí)應(yīng)有使用藥品目錄一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 凡例 【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則-階梯用藥,說明：該單據(jù)中阿伐他汀鈣片是調(diào)血脂藥物的二線用藥，往前查詢此患者既往就診記錄，沒有發(fā)現(xiàn)此藥品，也沒有發(fā)現(xiàn)“辛伐他汀片”等調(diào)血脂藥物的一線用藥，不符合報(bào)銷條件。,報(bào)銷規(guī)則超量取藥,【規(guī)則名稱】超量取藥 【規(guī)則描述】檢查參保人門診重癥、門診慢性病處方開藥

15、數(shù)量，系統(tǒng)默認(rèn)最大天 數(shù)為15天。 【規(guī)則依據(jù)】檢查當(dāng)天同一參保人，定期在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重復(fù)開取同一藥品的取藥行為。 【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則超量取藥,說明：氯沙坦氫氯噻嗪片為7片/盒，日最大用量2片，每盒可使用3.5天，該參保人開取6盒（42片）氯沙坦氫氯噻嗪，開藥量總計(jì)可使用21天，該藥設(shè)定一天內(nèi)限定開藥量不得超過15天，多開的6天藥量不符合報(bào)銷條件。,39,報(bào)銷規(guī)則-限定頻次,【規(guī)則名稱】限定頻次 【規(guī)則描述】審核診療項(xiàng)目在一定時(shí)間區(qū)間內(nèi)的使用頻次是否合理 【規(guī)則依據(jù)】當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報(bào)銷政策 【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則-限定頻次,說明：作業(yè)療法（三級(jí)）（含

16、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練）限定一日最多計(jì)費(fèi)一次，該參保人費(fèi)用明細(xì)中2014-08-01同一天內(nèi)共計(jì)費(fèi)9次，不符合報(bào)銷條件。,41,報(bào)銷規(guī)則-限定數(shù)量,【規(guī)則名稱】限定數(shù)量 【規(guī)則描述】審核藥品或診療項(xiàng)目的報(bào)銷數(shù)量和種類是否超標(biāo)，從而判別是否存在過度診療的嫌疑 【規(guī)則依據(jù)】提供管理思路 【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則,42,報(bào)銷規(guī)則-限定數(shù)量,說明：本規(guī)則中設(shè)定一天之內(nèi)手術(shù)限定為4種，該單據(jù)明細(xì)中有5種，超過了限定數(shù)量。,43,報(bào)銷規(guī)則 限定手術(shù)價(jià)格,【規(guī)則名稱】限定手術(shù)價(jià)格 【規(guī)則描述】審核同一切口多項(xiàng)手術(shù)的第2項(xiàng)（或第2項(xiàng)以后的，單據(jù)時(shí)間為準(zhǔn)）手術(shù)醫(yī)保內(nèi)金額，是否超標(biāo)。同一切口第2項(xiàng)手術(shù)醫(yī)保內(nèi)費(fèi)

17、用上限標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)醫(yī)保價(jià)格的60%；單側(cè)手術(shù)項(xiàng)目，第2項(xiàng)金額標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)價(jià)格的80% 【規(guī)則依據(jù)】 物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則限定手術(shù)價(jià)格,說明：該規(guī)則中，腎穿刺術(shù)是按照單側(cè)計(jì)費(fèi)的手術(shù)項(xiàng)目，同一天內(nèi)第2項(xiàng)計(jì)費(fèi)設(shè)定為不能超過基準(zhǔn)醫(yī)保價(jià)格的80%（腎穿刺術(shù)三級(jí)基準(zhǔn)價(jià)格為300元，此處應(yīng)收取240元），超出予以提示。,45,報(bào)銷規(guī)則 項(xiàng)目與項(xiàng)目匹配,【規(guī)則名稱】項(xiàng)目與項(xiàng)目匹配 【規(guī)則描述】診療項(xiàng)目的使用需對(duì)應(yīng)的診療服務(wù)項(xiàng)目同時(shí)使用，項(xiàng)目編碼對(duì)應(yīng)項(xiàng)目編碼，一對(duì)一關(guān)系。通過審核診療項(xiàng)目之間的關(guān)聯(lián)性發(fā)現(xiàn)異常單據(jù) 【規(guī)則依據(jù)】 跟臨床診療常規(guī)常識(shí)，對(duì)診療項(xiàng)目之間設(shè)定關(guān)聯(lián)性檢查 【規(guī)則

18、分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則項(xiàng)目與項(xiàng)目匹配,說明：本規(guī)則中規(guī)定項(xiàng)目“特大換藥每增加一塊紗布加收”與項(xiàng)目“特大換藥”匹配，查詢?cè)搯螕?jù)的項(xiàng)目明細(xì)無此匹配項(xiàng)，不符合報(bào)銷條件。,47,報(bào)銷規(guī)則 超限定療程,【規(guī)則名稱】超限定療程 【規(guī)則描述】審核診療項(xiàng)目和藥品的使用療程，如抗生素的術(shù)后療程，項(xiàng)目在一個(gè)時(shí)間區(qū)間內(nèi)限定報(bào)銷天數(shù)，項(xiàng)目編碼，對(duì)應(yīng)限制療程天數(shù)，超出提示。 【規(guī)則依據(jù)】 武漢市醫(yī)保政策法規(guī)文件、武漢市醫(yī)保三大目錄（備注信息）等 【規(guī)則分類】臨床規(guī)范性審核規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則 超限定療程,說明：槐耳顆粒為抗腫瘤放化療輔助用藥，限定療程為30天，本單據(jù)使用36天，扣除多余費(fèi)用。,49,報(bào)銷規(guī)則- 重

19、復(fù)收費(fèi),【規(guī)則名稱】重復(fù)收費(fèi) 【規(guī)則描述】對(duì)于同一診療過程中，重復(fù)使用相同或類似的項(xiàng)目進(jìn)行審核 【規(guī)則依據(jù)】 根據(jù)臨床常規(guī)使用經(jīng)驗(yàn)，審核重復(fù)使用或者報(bào)銷同類或類似診療項(xiàng)目。 【規(guī)則分類】本地區(qū)醫(yī)保報(bào)銷政策規(guī)則,報(bào)銷規(guī)則- 重復(fù)收費(fèi),說明：氧氣吸入和持續(xù)吸氧不能同時(shí)收費(fèi)。,51,臨床規(guī)則用藥安全審核,【規(guī)則名稱】 用藥安全審核 【規(guī)則描述】 根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)對(duì)藥品的使用安全進(jìn)行評(píng)估 【規(guī)則依據(jù)】 審核藥品對(duì)兒童、對(duì)老人、對(duì)孕婦、對(duì)哺乳期婦女以及藥物與藥物、藥物的禁忌癥等安全性。資料依據(jù)為國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）藥品說明書、中華人民共和國(guó)藥典、臨床用藥須知（國(guó)家藥典委員會(huì)）、新編藥物學(xué)等

20、【規(guī)則分類】 臨床規(guī)范性審核規(guī)則,臨床規(guī)則用藥安全審核,說明：通過臨床知識(shí)庫(kù)審核，提示西咪替丁與華法林合用時(shí)，西咪替丁抑制華法林代謝，使華法林的抗凝作用增強(qiáng)，有引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。,統(tǒng)計(jì)規(guī)則-單張單據(jù)藥品種類異常,【規(guī)則名稱】單張單據(jù)藥品種類異常 【規(guī)則描述】審核醫(yī)生的處方行為，單獨(dú)開西藥5種，或單獨(dú)開中成藥5種，或二者總計(jì)10種，或中藥飲片味數(shù)超過25個(gè)。 【規(guī)則依據(jù)】處方法等，計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì) 【規(guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則,54,統(tǒng)計(jì)規(guī)則-單張單據(jù)藥品種類異常,說明：該單據(jù)明細(xì)顯示藥品總數(shù)為11種，超出單張單據(jù)藥品總數(shù)上限10種，違反該項(xiàng)規(guī)則。,55,統(tǒng)計(jì)規(guī)則分解住院,【規(guī)則名稱】分解住院 【規(guī)則描

21、述】 對(duì)參保人的住院頻次間隔進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)分解住院的可疑單據(jù) 【規(guī)則依據(jù)】 根據(jù)本地區(qū)的醫(yī)保結(jié)算的管理特點(diǎn)，對(duì)7日內(nèi)同一參保人再次在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的再次入院的行為進(jìn)行審核。 【規(guī)則分類】 醫(yī)療行為審核規(guī)則,統(tǒng)計(jì)規(guī)則分解住院,說明：參保人在7天內(nèi)再次入院，2次住院均有監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)，有分解入院套取醫(yī)保費(fèi)用的嫌疑，予以提示。,57,統(tǒng)計(jì)規(guī)則不合理入院,【規(guī)則名稱】不合理入院 【規(guī)則描述】審核達(dá)不到入院標(biāo)準(zhǔn)，而采用住院治療的可疑單據(jù) 【規(guī)則依據(jù)】 【規(guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則,58,統(tǒng)計(jì)規(guī)則不合理入院,說明：該規(guī)則中，限定三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用不低于1000元，此單據(jù)所屬醫(yī)院為三級(jí)醫(yī)院，該參保人醫(yī)保支

22、出費(fèi)用統(tǒng)計(jì)總費(fèi)用低于1000，且本次住院天數(shù)低于3天，有違規(guī)嫌疑。,59,統(tǒng)計(jì)規(guī)則不合理轉(zhuǎn)院,【規(guī)則名稱】不合理轉(zhuǎn)院 【規(guī)則描述】審核達(dá)不到轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，而采用轉(zhuǎn)院治療的可疑單據(jù) 【規(guī)則依據(jù)】審核為規(guī)避次均費(fèi)用超標(biāo)，將達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者違規(guī)轉(zhuǎn)院至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可疑單據(jù)。 24小時(shí)內(nèi)在另一家醫(yī)院住院，前一家醫(yī)院的費(fèi)用低于7000元，并上一次住院最后一天有一級(jí)護(hù)理等項(xiàng)目，最后二天有大手術(shù)、大型檢查等項(xiàng)目的可疑單據(jù)?！疽?guī)則分類】醫(yī)療行為審核規(guī)則,60,統(tǒng)計(jì)規(guī)則不合理轉(zhuǎn)院,說明：患者1月5日出院后，24小時(shí)內(nèi)又入院，且2次住院都有監(jiān)護(hù)及搶救項(xiàng)目，有違規(guī)嫌疑。,四、審核結(jié)果分析,審核結(jié)果分析,本次審核了結(jié)

23、算日期是2014年8月1日至2014年9月30日的單據(jù)（61天）,基本情況,審核結(jié)果分析,基本情況,審核結(jié)果分析,基本情況,審核結(jié)果匯總分析,審核結(jié)果分析,審核結(jié)果匯總分析,審核結(jié)果分析,（單位：條）,審核結(jié)果匯總分析,審核結(jié)果分析,金額（萬元）,審核結(jié)果分析,按醫(yī)院級(jí)別分析,審核結(jié)果分析,按醫(yī)院級(jí)別分析,審核結(jié)果分析,按參保類型分析,審核結(jié)果分析,按參保類型分析,審核結(jié)果分析,按就醫(yī)方式大類分析,（金額：億元）,審核結(jié)果分析,按就醫(yī)方式大類分析,審核結(jié)果分析,按就醫(yī)方式分析,（單位：萬元）,審核結(jié)果分析,按就醫(yī)方式分析,審核結(jié)果分析,按人員類別分析,（金額：萬元）,審核結(jié)果分析,按人員類別分析,按違規(guī)的審核規(guī)則分析,審核結(jié)果分析,審核結(jié)果分析,按違規(guī)金額分析,成效,實(shí)現(xiàn)所有消費(fèi)數(shù)據(jù)全面審核，按違規(guī)的項(xiàng)目明細(xì)扣除的方式 不同的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的就醫(yī)行為進(jìn)行聯(lián)動(dòng)審核，參保人的既往病史與用藥情況、疾病診斷及診療項(xiàng)目使用情況等進(jìn)行多維度關(guān)聯(lián)比對(duì)篩查 將人員從繁雜