護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案.doc

1、2014 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案 1利辛縣人民醫(yī)院護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效 果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強醫(yī)院護理 管理，規(guī)范護理服務(wù)行為，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)護理服務(wù)，保障病人安全，提 高患者滿意度，順利通過三級綜合醫(yī)院的評審，特制訂本方案。護理質(zhì)量與安全管理管理委員會委員會主任：閆子堂副主任：馬蘭、劉春蘭、武伶俐、林穎成員：孫卉、馬蓉碧、劉芳、王培、鄭麗萍、李華、李偉、解靈、武伶 俐、李陽、吳小利、劉曉娟、何杰、汪利俠、莊重、葉林紅、孫雪梅、楊潔、王翠芳、張 雪晴、徐雪花、李艷、李

2、影、姜靜、劉曉偉、王靖、蘇小燕、劉敏、劉玲、王慧娟、李玉 潔、楊明俠、朱曉燕、李海金、程晉蘭、張倩、張蔚、劉杰英、李慧、于海穎、王秀榮、郭長珍、王 春梅、劉梅 護理質(zhì)量控制小組成員名單及分工 組長組員分管內(nèi)容特殊科室 馬蓉碧何杰、李陽、王慧娟、蘇小燕整體護理 孫卉徐雪花張雪晴、郭長珍消毒隔離手術(shù)室 李偉葉林紅王靖鄭麗萍文件書寫 ICU 劉芳李海金孫雪梅劉敏基礎(chǔ)護理血透室 劉曉娟汪利俠劉玲程晉蘭急救物品供應(yīng)室 王翠芳楊潔張倩于海穎護理安全產(chǎn)房 解靈楊明俠李艷王春梅病區(qū)管理靜配中心 姜靜莊重李玉潔李華特、一級病人護理 NICU 特殊科室調(diào)查組： 分診與搶救：張蔚、劉曉偉負責；門診部：朱曉燕、劉梅。

3、腔鏡中心：李影、劉杰英負責；導管室：王蓓、李慧負責 備注：馬蘭主任負責全院護理管理 劉春蘭副主任（兼重點科室護士長）分管危重病人、難免壓瘡管理林穎副主任（兼大外科護士長）分管各級護理人員繼教科研工作武伶俐副主任（兼大內(nèi)護士長）分管兒科各項護理管理工作護理質(zhì)量管理的原則：“患者第一”“預防為主”“事實和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續(xù)改進”。護理質(zhì)量管理的目的：通過對護理工作的監(jiān)控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。護理質(zhì)量管理目

4、標1基礎(chǔ)護理合格率90% （合格標準90分）。2特、一級護理合格率90% （合格標準90分）。3護理文件書寫合格率95% （合格標準90分）。4 急救物品完好率達 100% 。5 一人一針一管一用滅菌率 100%6 常規(guī)器械物品消毒滅菌管理合格率 100%7病人對護理工作滿意度90%8.年非預警性壓瘡發(fā)生例數(shù)為 09手衛(wèi)生依從性7010 高危病人三風險評估率 100%11 “三基三嚴”考核合格率：護理人員“三基理論”考試合格率100%（合格標準 70分），護理技術(shù)操作合格率 95% （合格標準 90分）。12 繼續(xù)教育參與率 100% （進修、產(chǎn)假、病假除外），繼續(xù)教育學分達標 率為 100%

5、 。13每百張床年護理嚴重差錯w 0. 5。14 年護理事故發(fā)生率 0。1 5各科患者健康宣教覆蓋率 100%16 全面實施責任制護理，健康教育知曉率達 90%。17病人對護理工作滿意度90%18優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)覆蓋率60%護理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護理部 -科護士長 - 病房質(zhì)控組組成的三級質(zhì)量 控制體系。臨床科室護理工作質(zhì)量檢查 :護理部、科護士長及病區(qū)護士長共同完成護理質(zhì)量持續(xù)改進方案一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量控制小組及崗位職責。二、不斷完善護理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標準。三、認真組織對各項質(zhì)量標準的學習、并落實。四、護理各級質(zhì)量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質(zhì)量檢查，并

6、用數(shù)據(jù)來說明。1、將護士長目標管理的各項指標進行量化。2、落實護士長目標管理的各項目標的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實和數(shù) 據(jù)體現(xiàn)護理質(zhì)量。五、加強重點環(huán)節(jié)和重點部門管理，定期進行專項檢查，不斷完善和改 進。1、落實入院患者壓瘡、跌倒風險的評估，積極采取預防措施，降低院內(nèi)壓 瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生。2、進行全院圍手術(shù)期護理的護理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實 ICU 患者的安全目標管理。4、完善突發(fā)情況的搶救流程及應(yīng)急預案，特殊搶救患者實行預警報告。六、質(zhì)量控制小組每月及時將檢查結(jié)果匯總，并上報科室及護理部。七、護理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反饋信

7、息。八、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整 改通知，限期整改。1、各級質(zhì)控組織針對專項問題采取根本原因分析、 PDCA 等管理工具進行 專項改進。2、分享護理質(zhì)量改進實施成功的案例，達到全員提高。九、護理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進行持續(xù)質(zhì)量改進的參考，對護士長管理 的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。每季度召開護理質(zhì)量與安全管理管理委員會會 議，分析存在問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓。十、鼓勵不良事件的主動上報。1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，建立不良事件主動上報的專用郵箱， 為護理人員上報不良事件開通渠道。2、建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。3、每季度匯總各種

8、護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考，避 免類似錯誤的再發(fā)生。十一、加強護理人員規(guī)范服務(wù)的督查力度。1、制定具體規(guī)范服務(wù)督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行 規(guī)范，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。2、加大對服務(wù)不規(guī)范的護理人員的處罰力度，護士長負有連帶管理責任。一護理部質(zhì)控組【工作職責】1、負責全院護理質(zhì)量控制管理。2、制定全院護理管理目標，制定、完善各項護理質(zhì)量標準。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。4、定期檢查、考核，對護理管理目標級各項標準落實情況進行追蹤并進行 評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進

9、措施。7、定期組織相關(guān)護理人員進行有關(guān)內(nèi)容講課?！竟ぷ靼才拧?、全院各護理質(zhì)控組每月全面檢查一次；護理部每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容：病房管理、安全管理、特、一級護理危重患者護理、基礎(chǔ)護理、消毒隔離、急救物品管理、整體護理、患者滿意度調(diào)查、護理文書；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診部、護士儀容儀表、核心 制度落實、護士崗位職責落實等。重點檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護理質(zhì)量管理委 員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點檢查；重點科室手術(shù)室、 ICU 、急診等重點部門重點 檢查。滿意度調(diào)查：根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每月進行一次滿意度 調(diào)查。以上各項檢查納入醫(yī)院績效考核，依照醫(yī)院績效考核方案進行運作。3、每月將檢查結(jié)果報質(zhì)控辦，在護士長例會上反饋檢查結(jié)果，制定改進措 施，并落實改進情況。4、