臨床合理用藥基本原則PPT優(yōu)秀課件

1、1,臨床合理用藥基本原則,2,藥物治療是臨床醫(yī)師治病的基本手段，而藥物除了發(fā)揮治療作用以外，也常會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)或誘發(fā)疾病(藥源性疾病)。雖然，藥物的不良反應(yīng)有時(shí)是難以避免的，但許多藥物不良反應(yīng)和療效不佳是由于臨床上不合理用藥所引起的，因此，臨床合理用藥的問(wèn)題已受到廣大醫(yī)藥界人士的重視。,3,合理用藥的“標(biāo)準(zhǔn)”，目前還未見(jiàn)有確切的定義。一般認(rèn)為：在對(duì)患者全面了解及掌握藥物的藥理作用的基礎(chǔ)上，安全有效地選用藥物，使病人在冒最少的風(fēng)險(xiǎn)下，獲得最大的治療效益。1 臨床用藥中較常見(jiàn)的問(wèn)題1.1 應(yīng)用藥物種類過(guò)多或過(guò)雜,4,目前，醫(yī)療單位在治療中合并應(yīng)用多種藥物日益普遍。合并用藥的目的應(yīng)該是提高療效，擴(kuò)大

2、治療范圍或減少不良反應(yīng)，然而，合并用藥不當(dāng)，反可使藥效減弱，毒性增高或出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，甚至引起藥源性死亡。,5,例如，氯霉素、紅霉素及四環(huán)素類等快抑菌劑與繁殖期殺菌劑青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合應(yīng)用，不能加強(qiáng)療效，反而降低了青霉素及頭孢菌素類的強(qiáng)大殺菌效果?；酋ｋ孱惤堤撬?如甲苯磺丁脲、格列吡嗪)與氯噻酮合用時(shí)，可使降血糖的效果降低等，這些都是合并用藥時(shí)可能產(chǎn)生藥效減弱的例子。,6,然而，合并用藥更常見(jiàn)的是藥物不良反應(yīng)的增加。據(jù)調(diào)查，合并應(yīng)用藥物的種類愈多，不良反應(yīng)的發(fā)生率也愈高。國(guó)外報(bào)道，合用5種或5種以內(nèi)藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率為4.2%，610種為7.4%，1115種為24.2%，1620種為40

3、%，21種以上的達(dá)45%，國(guó)內(nèi)幾個(gè)單位近年的調(diào)查報(bào)告亦有類似的結(jié)果。,7,用藥種類過(guò)多的類型很多，包括同一作用的藥物過(guò)多，如復(fù)方磺胺甲噁唑+TMP，慶大霉素+卡那霉素等。盲目地增加新藥，認(rèn)為新品種總比舊品種好，例如不考慮感染的具體情況，增加第三代頭孢菌素。不論病情需要，多給“補(bǔ)藥”，如加用維生素類、酶或輔酶制劑如輔酶Q10、細(xì)胞色素C及三磷酸腺苷等。,8,不辨因果，對(duì)癥大包圍，這些都是臨床合并用藥過(guò)多的例子。1.2用藥指征不強(qiáng)或無(wú)用藥指征抗生素及激素類藥物的使用最為突出。據(jù)調(diào)查，國(guó)內(nèi)抗生素的合理使用率只有40%；濫用抗生素的情況主要表現(xiàn)在：無(wú)細(xì)菌或抗生素敏感病原體感染的治療。,9,無(wú)感染指征的

4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素，例如，外科病例幾乎常規(guī)地把抗生素用于無(wú)菌手術(shù)前，甚至前好幾天，這是不合理的。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究表明，無(wú)指征地濫用抗生素并不能達(dá)到預(yù)防感染的目的，而且還會(huì)造成不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的情況發(fā)生，給病人帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)上和健康上的損失。,10,無(wú)指征使用皮質(zhì)激素可降低抵抗力，易致感染。1.3 選藥對(duì)患者缺乏針對(duì)性 醫(yī)師選用藥物，同時(shí)也要注意藥物的禁忌癥及引起不良反應(yīng)的生理或病理因素等。例如：新生兒易發(fā)生藥物溶血性貧血，因而不宜使用磺胺及呋喃類抗菌藥；,11,老年人因生理性腎功能減退，腎小球?yàn)V過(guò)率減少，連續(xù)反復(fù)應(yīng)用氨基苷類或與第一代頭孢菌素(尤其如頭孢噻啶)合用，則易發(fā)生聽(tīng)覺(jué)或前庭損害及腎功能衰

5、竭；妊娠婦女如選藥不當(dāng)可導(dǎo)致畸胎等；,12,肝、腎功能不良時(shí)的選藥問(wèn)題，更不容忽視。此外，病人的用藥史、藥物過(guò)敏史等，都是選藥時(shí)必需注意的問(wèn)題，否則將會(huì)引起藥物的不良反應(yīng)。1.4 給藥方案的不合理 許多醫(yī)師認(rèn)為，疾病一旦確診，治療用藥那就是“按章”辦理而已，因此“協(xié)定處方”等就應(yīng)運(yùn)而生。,13,據(jù)了解，不合理用藥產(chǎn)生的不良后果中，不合理的用藥方案仍占重要的比例。給藥方案包括給藥途徑、給藥劑量和用藥的間隔時(shí)間的確定。例如：不恰當(dāng)?shù)乃幬锱湮椋a(chǎn)生體外的藥物相互作用，藥物產(chǎn)生理化性質(zhì)的變化使療效降低(稱為藥物配伍禁忌)，,14,如慶大霉素與青霉素類藥物混合作靜脈滴注時(shí)，慶大霉素可被滅活。青霉素類藥物

6、與葡萄糖注射液混合靜滴，也會(huì)使前者減效。 缺乏劑量個(gè)體化，這對(duì)于一些治療范圍較窄的藥物尤為重要(如地高辛、苯妥英鈉等)，否則，將會(huì)出現(xiàn)藥理作用過(guò)強(qiáng)，甚至嚴(yán)重中毒。,15,忽視用藥途徑的藥動(dòng)學(xué)特征，不同的給藥途徑能把劑量相同的藥物達(dá)到不同的血藥濃度，甚至完全不同的治療目的，例如：硫酸鎂，口服給藥時(shí)，因不被吸收而僅作為容積性瀉劑使用，但注射用藥時(shí)，則可使神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯而具有抗驚厥效果。,16,不注意滴速：臨床上使用抗生素常采用靜脈滴注給藥，該法具有吸收完全、生物利用度好、血藥濃度波動(dòng)小、減少頻繁的注射等優(yōu)點(diǎn)，然而，有時(shí)卻忽視了靜滴速度的標(biāo)準(zhǔn)化，隨病人而異，500ml的液體滴注了10h，忽視了藥物

7、濃度與滴速?zèng)Q定血藥濃度，而不是劑量決定血藥濃度這一規(guī)律。,17,所以，同一劑量同一濃度的藥物給予患者，滴速過(guò)快可以出現(xiàn)血藥濃度過(guò)高而產(chǎn)生毒性；而滴速過(guò)慢(臨床較常見(jiàn))則可因血藥濃度過(guò)低而藥效減弱，甚至無(wú)效等。靜滴較適宜于-內(nèi)酰胺抗生素以維持恒久血藥濃度。氨基苷類抗生素等則適于一次給予較大量、峰濃度較高，而相隔較久才用一次藥。,18,2 用藥不當(dāng)所導(dǎo)致的不良后果2.1 得不到預(yù)期的治療效果 藥物的療效一般取決于3種因素：藥物劑量，用藥方法和病人機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)。而醫(yī)師的合理用藥是取得良好療效的關(guān)鍵，因此，臨床醫(yī)師確定病人需要藥物治療時(shí)，,19,必需正確地解決“應(yīng)該選擇什么藥才具有這種療效”和“制定什

8、么治療方案”(劑量、給藥途徑、療程)等問(wèn)題，才能達(dá)到預(yù)期的治療目的，真正做到藥到病除的效果。2.2 引起藥物不良反應(yīng)，甚至“藥源性疾病” 據(jù)報(bào)道，因藥物不良反應(yīng)而住院的病人占住院病人的0.5%5.0%。,20,有10%20%的住院病人易患藥源性疾病，約有0.24%2.9%住院病人死于藥物不良反應(yīng)。當(dāng)然，合理的用藥也不能完全避免不良反應(yīng)的發(fā)生，然而，選藥不當(dāng)，濫用藥物(包括多藥聯(lián)用)、劑量及用藥途徑的錯(cuò)誤等，都大大地增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，給病人帶來(lái)痛苦，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。,21,3 合理用藥基本原則3.1 正確選擇藥物 明確用藥目的。用藥前必須分析因果，明確診斷，然后有的放矢地選用藥物。例如

9、(1)胃部不適，必須明確是否患消化性潰瘍還是其他胃腸道疾患。非胃腸道疾病，只有確診為消化性潰瘍(胃或十二指腸潰瘍)才能合理地選用治療消化性潰瘍藥。,22,(2)高熱患者，首先要確定是否感染性疾病，進(jìn)而分析感染的病因，經(jīng)確診為細(xì)菌性感染時(shí)才能選用抗菌藥，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)一步分析致病菌的類型(菌種、是否耐藥株等)，才能明確選用相應(yīng)的抗菌藥?？垢腥疽坝械姆攀浮卑纯咕V選藥： G(+)菌宜用青霉素及第一代頭孢菌素。,23, G(-)菌宜用第二、三代頭孢菌素及氨基苷類，如屬銅綠假單胞菌感染還應(yīng)選用哌拉西林、氨基苷類、頭孢他定或第四代頭孢菌素與泰能。 厭氧菌宜用頭孢西丁、先鋒美他醇、氯潔霉素、甲硝唑、替硝唑及

10、部分氟喹諾酮類。支原體、衣原體宜用大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類，或氟喹諾酮類。,24,(3)對(duì)于一些對(duì)癥治療的藥物，除明確選用相應(yīng)藥物外，還要權(quán)衡藥物對(duì)疾病過(guò)程影響的情形，以及使用注意等。如嚴(yán)重急性感染性疾病時(shí)選用短期激素治療，目的在于抑制炎癥反應(yīng)、抗毒素和退熱作用，可迅速緩解癥狀，但由于激素有抑制免疫反應(yīng)的不利因素，因此，必須在足量而有效的抗菌藥同用時(shí)應(yīng)用。,25,3.2 了解藥物發(fā)展的動(dòng)態(tài)，掌握不同藥物的作用特點(diǎn)，針對(duì)病情選藥 近20多年來(lái)，國(guó)際上科學(xué)發(fā)展迅速，上市的新藥往往基于新的理論研究成果，根據(jù)作用機(jī)理定向篩選出來(lái)的，具有更強(qiáng)的藥理活性和作用特點(diǎn)，分別適用于一種疾病的不同階段或狀態(tài)。,26,

11、例如1.治療消化性潰瘍藥物，過(guò)去主要是應(yīng)用抗酸藥和解痙藥，因此，應(yīng)用起來(lái)比較簡(jiǎn)單。然而，消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制的研究，特別是壁細(xì)胞分泌胃酸機(jī)制的認(rèn)識(shí)、幽門螺桿菌與潰瘍復(fù)發(fā)的關(guān)系等。治療消化性潰瘍藥已分為3大類型：,27,(1)抑制胃酸分泌藥又可分為胃泌素受體阻斷藥(丙谷胺)，膽堿能神經(jīng)M受體阻斷藥(哌侖西平)，H2受體阻斷藥(西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等)，作用強(qiáng)大的H+/K+-ATP酶抑制劑(質(zhì)子泵抑制劑)奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑等。,28,(2)胃腸粘膜保護(hù)劑有膠體次枸櫞酸鉍、前列腺素E衍生物（米索前列醇）及伊索拉定等。(3)消滅幽門螺桿菌藥，除膠體次枸櫞酸鉍外還有幾種抗生素。其中H2受

12、體阻斷劑，H+/K+-ATP酶抑制劑和膠體次枸櫞酸鉍等已成為治療消化性潰瘍的重要手段，改變了傳統(tǒng)的用藥習(xí)慣。,29,然而，這些藥物都因其作用機(jī)理不同，所以，適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和用藥注意有一定的差異。例如，H2受體阻斷藥作用強(qiáng)、療效高，為消化性潰瘍的首選藥；H+/K+-ATP酶抑制劑因作用過(guò)于強(qiáng)大而主要用于難治性潰瘍；,30,膠體次枸櫞酸鉍可減少潰瘍復(fù)發(fā)率；前列腺素E衍生物能防治非甾體類抗炎藥引起的胃腸粘膜損傷等。2. 抗菌藥物這類的藥物發(fā)展速度更快，增加了不少新品種：(1)青霉素類中有耐青霉素酶的雙氯西林和氟氯西林，對(duì)G(-)菌有效的匹氨芐西林，,31,作用強(qiáng)，毒性低，對(duì)銅綠假單胞菌有效的超廣譜

13、青霉素哌拉西林，作用特點(diǎn)不同于青霉素的美西林（氮脒青霉素）等。這些新品種在抗菌譜上都與青霉素有明顯差異，因而適應(yīng)癥上也不相同。(2)頭孢菌素類抗菌藥更是異軍突起，第一、二、三、四代頭孢菌素在國(guó)內(nèi)已廣泛用于臨床，,32,它們的抗菌譜、體內(nèi)過(guò)程對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性和對(duì)腎不良反應(yīng)都分別具有特點(diǎn)，特別是抗菌譜的差異是劃分“代”的標(biāo)準(zhǔn)，但臨床醫(yī)師們對(duì)它們的特點(diǎn)都不一定了解，新一代比老一代好的思想仍占有相當(dāng)?shù)奈恢茫鋵?shí)第三代頭孢菌素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌并不優(yōu)于第一代，但醫(yī)生在遇到革蘭氏陽(yáng)性菌感染時(shí)也常選用第三代頭孢菌素,33,（如：頭孢噻肟、頭孢曲松和頭孢哌酮等），導(dǎo)致第三代頭孢菌素的濫用。(3)氟喹諾酮類的諾氟沙

14、星僅上市幾年，但環(huán)丙沙星、依諾沙星、(左)氧氟沙星、甲氟沙星、洛美沙星、蘆氟沙星及氟洛沙星等相繼上市，它們?cè)诳咕V、體內(nèi)過(guò)程等方面與諾氟沙星有明顯差異，因而適應(yīng)癥也不盡相同。近年來(lái)出現(xiàn)了更新的品種，,34,如加替沙星、格帕沙星、司氟沙星、托氟沙星等，它們對(duì)G(+)菌、幽門螺桿菌、支原體、衣原體等均有較強(qiáng)效力，而光毒性及致驚厥性在多種藥物中又較低。因此，新藥品種的增加對(duì)廣大患者帶來(lái)了福音，但對(duì)臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)無(wú)疑需要一個(gè)認(rèn)識(shí)新藥的過(guò)程，只有認(rèn)識(shí)它們、掌握它們才能很好地應(yīng)用它們。,35,3.3熟識(shí)藥物體內(nèi)過(guò)程與病理狀態(tài)的關(guān)系 治療全身性疾病的藥物大都需要吸收到體內(nèi)，分布到作用部位，然后發(fā)揮治療效應(yīng)。有

15、的藥物(前體藥)進(jìn)入體內(nèi)還需要經(jīng)過(guò)活化，轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂兴幚砘钚缘拇x物才能起效。因此，必須熟識(shí)藥物的體內(nèi)過(guò)程，結(jié)合患者的病理狀態(tài)才能選好藥物。,36,3.3.1吸收藥物制劑可分為供注射或口服兩大類，它們的適應(yīng)癥多數(shù)相同，但也可不同。注射劑因起效快，常供急性或較重癥者使用；對(duì)于嚴(yán)重胃腸功能不全或劇烈嘔吐的患者，可能對(duì)口服藥物的吸收有影響，此時(shí)，也應(yīng)采用注射劑。然而，有些藥物的注射劑和口服制劑用途完全不同。,37,例如，氨基苷類抗生素治療全身性G(-)細(xì)菌或結(jié)核菌感染時(shí)必需注射給藥，口服制劑僅供腸道消毒或腸道感染用，因?yàn)榘被疹惪股貛缀跞坎荒軓哪c道吸收；老藥硫酸鎂口服不吸收也是一個(gè)典型例子。,38

16、,3.3.2分布藥物進(jìn)入體循環(huán)后大都能分布到體液及組織臟器中去，但一般不易透過(guò)血腦屏障到達(dá)腦部，因此，顱內(nèi)疾病需要藥物進(jìn)入腦脊液時(shí)應(yīng)注意選用腦脊液濃度較高的藥物，例如抗生素中的氯霉素、氨芐西林、利福平及第三代頭孢菌素等在普通給藥途徑下，即可達(dá)到治療細(xì)菌性腦膜炎的濃度，不必作鞘內(nèi)注射。,39,抗腫瘤藥中的卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀及替尼泊苷能透過(guò)血腦屏障，故對(duì)原發(fā)性腦瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等有效。3.3.3活化有些原型藥物無(wú)藥理活性，進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)肝臟活化后轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚源x物才能起效，,40,例如(1)可的松及潑尼松都必須通過(guò)肝臟分別轉(zhuǎn)化為氫化可的松及潑尼松龍后方生效，因此，嚴(yán)重肝功能不全的病人或局部用藥，只

17、宜選用氫化可的松或潑尼松龍。(2)許多新的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如依那普利(酯)要轉(zhuǎn)化為依那普利拉(酸)而起降壓之效；,41,阿拉普利在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為卡托普利后才產(chǎn)生降壓作用，嚴(yán)重肝功能不全患者不宜選用前體藥，以保證藥效作用。(3)地西泮要在肝加羥基才能活化，肝功能不良者，一般安定類常無(wú)鎮(zhèn)靜效果，要用本身已有羥基的奧沙西泮（羥基安定）或勞拉西洋（氯羥安定）才有效。,42,(4)維生素D3要經(jīng)腎臟羥化酶加上1-羥基，經(jīng)肝臟羥化酶加上25位羥基成為1，25二羥基骨化醇才有效。肝腎功能不全者，要用骨化三醇或阿法骨化醇才有效。3.3.4消除肝、腎是主要消除藥物的器官，肝腎功能不良時(shí)，將影響藥物的消除、血藥

18、濃度升高，從而增加藥物毒性。,43,例如(1)用強(qiáng)心苷在肝功能不全時(shí)應(yīng)選用以腎排出為主的地高辛，而不選用肝代謝為主的洋地黃毒苷；而腎功能不全的患者，則宜選用洋地黃毒苷，如確需選用地高辛，則應(yīng)減量或進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。(2)第三代頭孢菌素在體內(nèi)大多不代謝，主要以原型在尿中排出，,44,因此，肝功能不全時(shí)對(duì)藥物消除影響不大，但腎功能不全時(shí)，藥物消除半衰期將會(huì)明顯延長(zhǎng)，但頭孢哌酮鈉主要通過(guò)膽汁排泄，較適用于膽道感染，且僅在嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，半衰期才延長(zhǎng)，因此，腎功能不全患者，臨床上常選用頭孢哌酮鈉，亦不必減量。,45,(3)碳青霉烯類的亞胺培南可在腎內(nèi)受脫氫肽酶（腎肽酶）分解而失效，故常與西司他汀(腎

19、肽酶抑制劑)聯(lián)合，稱為泰能，以保護(hù)泌尿系中的藥物的抗菌效能。但較新的美羅培南(倍能)則不被分解，可單獨(dú)使用。,46,4 掌握患者對(duì)藥物反應(yīng)的特殊性4.1 過(guò)敏或特異性體質(zhì)4.1.1 藥物的過(guò)敏反應(yīng)早已為廣大醫(yī)師所熟識(shí)，不另述。4.1.2“特異質(zhì)”是某些患者對(duì)藥物產(chǎn)生異常反應(yīng)的統(tǒng)稱，現(xiàn)已證明，“特異質(zhì)”實(shí)質(zhì)上是患者遺傳上的缺陷而對(duì)藥物產(chǎn)生的異常代謝反應(yīng)，它可導(dǎo)致藥效學(xué)或藥動(dòng)學(xué)的異常。,47,例如應(yīng)用撲瘧喹在一些病人會(huì)產(chǎn)生“黑尿熱”。這是因葡萄糖6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺陷者，對(duì)呋喃類、磺胺類、伯氨喹、水楊酸類、非那西丁、安替比林、氯喹、奎寧、氯霉素、奎尼丁、人工合成維生素K等，都有可能發(fā)生急性

20、溶血現(xiàn)象，這是因?yàn)镚6PD缺乏者不能產(chǎn)生足夠的還原型谷胱甘肽將高鐵血紅蛋白還原，故易發(fā)生溶血。,48,據(jù)調(diào)查，我國(guó)廣東、廣西等省人群中G6PD缺陷者較多，約為6%8%。4.2 年齡與性別4.2.1年齡不同年齡，特別新生兒和老年人對(duì)藥物的處置和效應(yīng)往往與成年人有差別。(1)新生兒體內(nèi)藥物處置有如下特點(diǎn)：,49,體表面積比較大，皮膚用藥吸收量較大；體液比例與成人不同，細(xì)胞外液較高(45%50%)；血漿蛋白水平和結(jié)合力較低，血漿中游離藥物較成人高；血腦屏障發(fā)育尚未完善，全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及鎮(zhèn)痛藥等易進(jìn)入腦內(nèi)；,50,肝代謝能力較差，藥物與葡萄糖醛酸結(jié)合少，地西洋、水楊酸、苯巴比妥等藥物消除減慢，新生

21、兒(特別早產(chǎn)兒)應(yīng)用氯霉素因解毒不足，可產(chǎn)生灰嬰綜合征；腎功能發(fā)育未完善，藥物消除能力較差。新生兒及兒童對(duì)藥效反應(yīng)也有一定的特殊性，,51,例如，長(zhǎng)期應(yīng)用激素制劑及中樞抑制藥對(duì)體格和智力的發(fā)育都有影響。氟喹諾酮類抗菌藥，對(duì)新生兒、嬰幼兒及兒童的承重關(guān)節(jié)軟骨可能有損害，不可用于兒童，應(yīng)引起注意。(2)老年人的合理用藥問(wèn)題也受到了人們的重視。,52,據(jù)報(bào)道，老年人對(duì)藥物的吸收、分布(脂溶性藥物分布容積增加，水溶性藥物分布容積減少，血漿蛋白減少，結(jié)合力降低，藥物游離濃度增加等)和消除減少(肝血流量和肝藥酶活性降低，腎臟過(guò)濾和腎小管功能減弱)等，可導(dǎo)致血藥濃度過(guò)高，產(chǎn)生過(guò)強(qiáng)的藥效作用或毒性反應(yīng)。老年人

22、在藥效反應(yīng)上也與成年人有差異，,53,如對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物敏感，-受體的反應(yīng)減弱。根據(jù)世界衛(wèi)生組織專家小組提出老年人盡可能不用的藥物有：巴比妥類(神志模糊)、二甲芐胍(嚴(yán)重體位性低血壓)、生胃酮(液體潴留與心力衰弱)、氯磺丙脲(血糖過(guò)低)、氯噻酮(利尿過(guò)強(qiáng)、失禁)、異喹胍、胍乙啶(均可致體位性低血壓)、,54,呋喃妥因(周圍神經(jīng)病變)、鎮(zhèn)痛新(神志模糊、療效不定)、保泰松(再生障礙性貧血)；應(yīng)慎用的藥物有苯海索(視聽(tīng)幻覺(jué))、強(qiáng)心苷(行為異常、腹痛疲乏)、氯丙嗪(體位性低血壓、低溫)、利尿酸(耳聾)、異煙肼(肝毒性)、甲滅酸(腹瀉)、甲基多巴(倦怠、抑郁)、雌激素(體液潴留、心力衰竭)及四環(huán)素(

23、腎功能不全時(shí)血尿素增高等。),55,4.2.2性別在一般情況下，性別對(duì)藥效及藥代動(dòng)力學(xué)影響不大，但女性病人在月經(jīng)、妊娠、分娩及哺乳期對(duì)某些藥物具有特殊的反應(yīng)，用藥時(shí)應(yīng)注意。如(1)月經(jīng)期婦女血凝性降低，應(yīng)避免使用抗凝藥和刺激胃腸道藥物，以防出血過(guò)多。,56,(2)妊娠期間忌用具有致畸作用藥物如反應(yīng)停及視黃酸類，也避免收縮子宮致流產(chǎn)的藥物如奎寧，性激素藥物也應(yīng)慎用和合理應(yīng)用。(3)哺乳期婦女要注意藥物通過(guò)乳汁排出及可能對(duì)嬰兒的影響，必要時(shí)，暫停哺乳，以免對(duì)嬰兒產(chǎn)生不良反應(yīng)。,57,4.3其他因素(1)長(zhǎng)期吸煙者可誘導(dǎo)肝藥酶，加速藥物的消除，使茶堿、非那西丁及咖啡因等的血藥水平降低而影響療效。(2

24、)長(zhǎng)期飲酒亦可誘導(dǎo)肝藥酶，促進(jìn)藥物代謝，如苯妥英、甲磺丁脲及雙香豆素類抗凝藥血中水平下降，療效降低。,58,但急性酒精中毒因改變肝血流量或酶活性而抑制藥物代謝，而且對(duì)多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥具有協(xié)同作用，甚至出現(xiàn)致死。5 合理配伍用藥5.1 聯(lián)合用藥目的明確,59,5.1.1 增強(qiáng)療效:例如(1)抗菌藥磺胺加TMP:在細(xì)菌葉酸代謝過(guò)程中呈雙重阻斷,抗菌力增加,抗菌譜擴(kuò)大;(2)青霉素類加氨基苷類抗生素:青霉素類妨礙細(xì)菌胞壁合成,增加氨基苷類進(jìn)入細(xì)菌胞內(nèi),增強(qiáng)殺菌作用;(3)棒酸加羥氨芐青霉素:因棒酸抑制-內(nèi)酰胺酶,使羥氨芐青霉素對(duì)耐藥株仍有效;,60,(4)亞胺培南加脫氫肽酶抑制西司他汀,而保持

25、亞胺培南在泌尿道強(qiáng)大的抗菌力;(5)在高血壓治療中,降血壓藥的聯(lián)合應(yīng)用也?？稍鰪?qiáng)療效,如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑加-受體阻斷劑;長(zhǎng)期應(yīng)用胍乙啶、長(zhǎng)壓定、二氮嗪或肼苯達(dá)嗪等降壓藥可產(chǎn)生水鈉潴留,降壓作用減弱,此時(shí),伍用利尿藥可增強(qiáng)降壓藥的治療效果;,61,(6)急性哮喘時(shí), 2-受體激動(dòng)藥如沙丁胺醇與茶堿類合用可收到相加的療效;(7)抗癌藥物只有在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)才能獲得較好效果。5.1.2 降低毒性:如(1)異煙肼與維生素B6合用可減少異煙肼引起的神經(jīng)系統(tǒng)毒性;(2)氨茶堿與鎮(zhèn)靜催眠藥合用以減少氨茶堿的中樞興奮作用等。,62,臨床上有些聯(lián)合用藥既增加療效(常為相加)又減少副作用,如(1)降壓藥與利尿藥

26、合用治療高血壓,既增強(qiáng)降壓作用,又減少了降壓藥引起水鈉潴留的不良反應(yīng);(2)氫氯噻嗪與氨苯喋呤合用可加強(qiáng)利尿作用,又可防止氫氯噻嗪引起低血鉀;(3)在抗癌方面,用大量甲氨喋呤可增強(qiáng)療效,并加用醛氫葉酸以減輕其骨髓抑制。,63,5.1.3 延緩耐藥性的發(fā)生:抗結(jié)核病治療的聯(lián)合用藥是典型的例子,結(jié)核菌對(duì)單藥治療時(shí)易產(chǎn)生耐藥性,聯(lián)合用藥則可延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生,所以,臨床上常采用異煙肼加鏈霉素加對(duì)氨基水楊酸或利福平加乙胺丁醇等聯(lián)合應(yīng)用。 5.1.4 避免合用發(fā)生不良反應(yīng):(1)特非那丁,阿斯咪唑（息斯敏）與酮康唑類抗真菌藥、,64,紅霉素合用可引起心臟多形性室性心律失常（尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速）。(2

27、)氨茶堿與氟喹諾酮類依諾沙星、環(huán)丙沙星或羅紅霉素合用,血藥濃度升高可引起不良反應(yīng)。(3)強(qiáng)心苷與鈣合用可加強(qiáng)毒性,易致心室纖顫。(4)防止同屬氨基苷類抗生素合用,減少耳腎毒性重疊。,65,5.2 注意藥物的相互作用 聯(lián)合用藥對(duì)病人可以有益(如上述),也可以有害。藥物相互作用通常是指兩種或兩種以上的藥物在病人體內(nèi)相遇而產(chǎn)生的不良影響,可以是藥效降低或失效,也可以是毒性增加,而這些不良影響是單獨(dú)應(yīng)用一種藥物時(shí)所沒(méi)有的。,66,藥物相互作用機(jī)制可分為3類。5.2.1 體外藥物相互作用:指藥物進(jìn)入人體前,相互配伍可能引起的理化反應(yīng),從而使藥效降低或失效,如青霉素類與氨基苷類抗生類混合,可使氨基苷類效價(jià)

28、降低或失效等，如需合用這兩種藥物應(yīng)分開(kāi)使用。,67,5.2.2 藥效學(xué)相互作用:藥效降低或毒性增加,例如(1)合用排鉀利尿藥、糖皮質(zhì)激素及二性霉素B可導(dǎo)致血鉀丟失,使心臟對(duì)強(qiáng)心苷更敏感,易引起心律失常;(2)癲癇病人用抗癲癇藥期間,如加用利血平,可因驚厥閾降低,引起癲癇發(fā)作。,68,5.2.3 藥代動(dòng)力學(xué)相互作用:是體內(nèi)藥物相互作用的主要類型,出現(xiàn)的機(jī)會(huì)最多,最常見(jiàn)?？杀憩F(xiàn)為兩方面:(1)血藥游離濃度升高,藥效及或毒性增加。(2)血藥游離濃度下降,藥效下降或無(wú)效。 各因素中,尤以酶誘導(dǎo)劑及酶抑制劑引起的藥物相互作用更值得注意。,69,(1)酶誘導(dǎo)作用不少藥物均具有,如巴比妥類特別是苯巴比妥、水合氯醛、眠爾通、苯妥英、撲癇酮、卡馬西平、保泰松、尼可剎米、灰黃霉素和利福平等,它們可誘導(dǎo)藥酶促進(jìn)在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化的藥物加速代謝失活,使藥物的作用減弱或縮短。,70,(2)酶抑制劑則相反地使另一藥物的代謝減少,因而作用加強(qiáng)或延長(zhǎng),甚至出現(xiàn)毒性反應(yīng)。例如氯霉素可使苯妥英、磺酰脲類降血糖藥及抗凝藥雙香豆素等代謝減慢,導(dǎo)致藥效增強(qiáng)或出現(xiàn)毒性;紅霉素、依諾沙星與氨茶堿合用,可使治療量的氨茶堿出現(xiàn)中毒。,71,5.3 選擇適當(dāng)?shù)挠盟幏桨?.3.1 給藥途徑的確定 常用給藥途徑的藥代動(dòng)力學(xué)特征： (1)口服給藥,藥物的吸收速度和生物利用度較注射方法略差,且易受制劑和機(jī)體